自發(fā)性氣胸臨床路徑(完整版)

1、自發(fā)性氣胸臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動等，也可無明顯誘發(fā)因素。2.臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3.臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓

2、音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。4.輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.保守治療。2.手術(shù)治療：（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流3-7天仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-22天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六

3、）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血?dú)夥治?；胸部CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對

4、青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g

5、/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-8天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)14-28天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無呼吸困難。2.拔除引流管，切口無感染。3.復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患

6、者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時(shí)間。(十二) 參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8000-10000元。二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-22天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第4-8天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開具檢查檢驗(yàn)單 醫(yī)師查房

7、與術(shù)前評估 初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期 行胸腔閉式引流術(shù) 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 吸氧 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、血型 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋?胸

8、部CT檢查（酌情） 超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 吸氧 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前置尿管 備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科一級或特級護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 麻醉清醒后6小時(shí)半流質(zhì)飲食 胸腔閉式引流記引流量 尿管接袋記量 預(yù)防性抗菌藥物使用 鎮(zhèn)痛藥物使用臨時(shí)醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評估 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生

9、活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名時(shí)間住院第5-9日（術(shù)后第1日）住院第6-10日（術(shù)后第2日）住院第7-11日至出院日（術(shù)后第3-15日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥 上級醫(yī)師查房 視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管 切口換藥 拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片 根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 拆線：術(shù)后12-14天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 半流質(zhì)改普食 一級護(hù)理 停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定） 拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及胸片 根據(jù)情況酌情補(bǔ)液 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長期醫(yī)囑： 普食 二級護(hù)理 根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 普食 二級護(hù)理出院醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動，避免劇烈