胸痛相關(guān)知識(shí)

1、胸痛簡(jiǎn)介按性質(zhì)分類：胸痛的性質(zhì)可分為壓榨樣疼痛、針刺樣疼痛、鈍痛、撕裂樣劇痛、絞痛、灼痛、劇烈刀割樣疼痛。胸痛可與呼吸、勞累、活動(dòng)等因素相關(guān)，可為持續(xù)性疼痛，也可為陣發(fā)性疼痛。不同性質(zhì)的胸痛一般對(duì)應(yīng)著不同的病癥。胸骨后痛： 多為冠心病、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）。胸膜性胸痛： 最常見是肺炎、胸膜炎、肺栓塞 ；其次是縱膈疾患與食道破裂。胸痛伴隨腹痛、背痛或腰背痛：見于主動(dòng)脈夾層、下壁心肌梗死、胰腺炎。肌肉骨骼痛有壓痛：如骨折、胸壁軟組織傷。但胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛。常見急癥：冠心病心絞痛、急性心肌梗死胸骨后突發(fā)持續(xù)劇烈壓榨樣疼痛，伴瀕死感。伴隨癥狀有頭暈、惡心、胸悶、憋氣

2、、出冷汗。胸膜炎： 側(cè)胸部刺痛、鈍痛，與呼吸有關(guān)。主動(dòng)脈夾層： 胸背部突發(fā)撕裂樣劇痛，過去有高血壓病史。氣胸： 胸部突發(fā)尖銳刺痛、撕裂痛，伴呼吸困難。肋間神經(jīng)痛： 胸部灼痛、刺痛。帶狀皰疹： 胸部灼痛、劇烈刀割樣疼痛，近期有感冒發(fā)燒癥狀，胸痛數(shù)日后胸壁發(fā)現(xiàn)皰疹。心臟神經(jīng)官能癥： 左前胸針刺樣疼痛，失眠，怕熱。肺炎： 胸痛與呼吸有關(guān)，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。膽囊炎膽石癥： 右下胸痛，與飲食有關(guān)。胸部外傷： 吸氣時(shí)胸痛加重，與肋骨骨折、張力性氣胸等有關(guān)，還可引起呼吸困難、反常呼吸等相應(yīng)的表現(xiàn)。致命性與非致命性胸痛胸痛又可分為致命性和非致命性。致命性胸痛很快就會(huì)危及生命，發(fā)生心臟驟停，必須及時(shí)進(jìn)行急救。

3、致命性胸痛特點(diǎn)：急性心肌梗死與不穩(wěn)定的心絞痛： 兩者單憑臨床癥狀是難以區(qū)分 的，必須依靠心電圖及心肌酶學(xué)檢查方可鑒別。如胸痛或胸部難受，向肩部、頸部、下頜放射，則高度提示本癥。一般伴隨胸悶、憋氣。主動(dòng)脈夾層： 其疼痛特點(diǎn)是突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時(shí)最痛、撕裂痛。張力性氣胸： 外傷后呼吸困難進(jìn)行性加重。非致命性胸痛特點(diǎn)有局部壓痛、針刺樣疼痛表現(xiàn)，轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、呼吸及進(jìn)食加重。胸痛不可疏忽胸痛是一種常見的癥狀，表現(xiàn)可輕可重， 疼痛嚴(yán)重性與疾病輕重并不一定一致，某些“高危”胸痛非常兇險(xiǎn)甚至可以致命，例如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、大量氣胸等，如果您有了胸痛癥狀切莫大意，一定要去醫(yī)院做一下檢查，

4、一旦確診，就要積極治療。“高危胸痛”立刻就醫(yī)胸痛是臨床最常見的癥狀之一，僅次于腹痛，為內(nèi)科急癥第2位患者就診主訴。引起胸痛的原因很多，主要包括胸壁疾病、縱隔疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等。不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致，患者無法自行診斷處理，一定立刻就醫(yī)。之所以這樣強(qiáng)調(diào)，是因?yàn)榧毙孕赝窗艘唤M致命性的疾病，被稱為“高危胸痛”，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等。其特點(diǎn)是： 起病急、變化快、死亡率高，其預(yù)后與搶救是否及時(shí)、正確有著密切的關(guān)系。什么是心肌梗塞？  

5、;   心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。 急性心梗的誘發(fā)因素     （1） 工作過累、重體力勞動(dòng)等。 （2） 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。  （3） 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)；（4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。 （5） 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。急性心肌梗死胸

6、痛特點(diǎn)疼痛是急性心肌梗死最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。冠心病患者一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需要立刻呼叫120到醫(yī)院就診。急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)     急性心肌梗塞（AMI）是由于心臟的供血?jiǎng)用}即冠狀動(dòng)脈在粥樣

7、硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了斑塊破裂、血栓形成使管腔急性閉塞所致。正常的冠狀動(dòng)脈不僅血流通暢，且腔面光滑無任何脂質(zhì)沉積即粥樣斑塊。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化就是冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)已有粥樣斑塊的沉積，一方面可堵塞血管腔引起缺血，另一方面這些粥樣斑塊極易破裂、血小板聚集，產(chǎn)生血栓使管腔急性閉塞，引起心肌梗塞。  冠狀動(dòng)脈一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，和右冠狀動(dòng)脈(RCA)。任何一支冠脈發(fā)生急性閉塞都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)部位的急性心肌梗塞。如LAD閉塞產(chǎn)生前壁AMI，RCA閉塞產(chǎn)生下、后壁AMI，LCX閉塞產(chǎn)生側(cè)和正后壁AMI。 急性心肌梗塞的癥狀   

8、  按臨床過程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性和慢性三期，但臨床癥狀主要出現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。     （一）先兆 突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動(dòng)等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心絞痛）。如此時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，更應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗塞的可能。及時(shí)積極治療，有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗塞。  

9、;   （二）癥狀 隨梗塞的大小、部位、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。     1 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。在我國(guó)約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜或頸部，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病。部分病人無疼痛，多為糖尿病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；少數(shù)病人

10、在整個(gè)過程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗塞。     2 全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)一周左右。     3 胃腸道癥狀 約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；腸脹氣也不少見；重癥者可發(fā)生呃逆。    &#

11、160; 4 心律失常 見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。     5 低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。     6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。發(fā)生率約為20%-48%，為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病

12、人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。急性心肌梗塞的輔助檢驗(yàn)和檢查 心電圖（ECG）：1 ST段升高，可以確診。     2 ST段下降（30，），考慮有急性心肌梗塞的可能。      3 ST段正常，則不確定，可能是心絞痛、急性心肌梗塞，也可以正常。     心肌酶：極早期或其它疾病可正常，癥狀后8小時(shí)剛升高，24小時(shí)到高峰 

13、;    因此，典型癥狀+心電圖ST段升高已不必等待酶學(xué)結(jié)果，只有癥狀和心電圖均不典型，才需要酶的結(jié)果支持。 什么是冠狀動(dòng)脈造影用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，手推注射器注入少量含碘造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影在不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度。一般認(rèn)為，管腔直徑減少7075以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，5070者也有一定意義。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：已確診為冠心病，藥物治療效果不佳，擬行介入性治療或旁路移植手術(shù)；心梗后再發(fā)心絞

14、痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者；有胸痛病史，但癥狀不典型，或無心絞痛、心肌梗死病史，但心電圖有缺血性sT_T改變或病理性Q波不能以其他原因解釋者；中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。急性冠脈綜合征擬行急診PCI者。冠狀動(dòng)脈造影未見異常而疑有冠狀動(dòng)脈痙攣的患者，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行麥角新堿試驗(yàn)。急性心肌梗塞病人的介入治療     所謂心肌梗塞，通常是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊邊緣破裂，造成血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的急性阻塞，使心肌發(fā)生缺血性壞死，這就是心肌梗塞。心肌梗死的治療，60年代主要采用的是絕對(duì)臥床休息和止痛、擴(kuò)血管等方法，這

15、是一種非常消極或者說是一種被動(dòng)的方法，這方法主要對(duì)保護(hù)沒有壞死的心肌起作用，而對(duì)已壞死的心肌起不到主要作用。80年代以后，心肌梗塞的治療有一個(gè)很大的飛躍，也就是心血管系統(tǒng)治療里一個(gè)很大的里程碑，就是直接開通梗塞的動(dòng)脈，這是一種積極的、主動(dòng)治療的全新時(shí)代，其目的不僅是限制和縮小梗塞的面積，主要的還挽救了瀕臨壞死的心肌，從而保護(hù)了心臟功能，降低了住院病人的死亡率，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。主要代表性的技術(shù)是兩個(gè)方面：一個(gè)是早期的靜脈溶栓和直接的經(jīng)皮冠動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，也就是我們通常說的PTCA，現(xiàn)在大家所稱謂的冠狀動(dòng)脈介入治療，簡(jiǎn)稱PCI。大量臨床證明，靜脈的溶栓，盡管簡(jiǎn)單、易行，能得到廣泛應(yīng)用，但是一系列的

16、臨床研究發(fā)現(xiàn)，溶栓存在許多缺點(diǎn)，其中包括溶栓的開通力比較低；溶栓開通還殘留很多的狹窄，這個(gè)狹窄為今后再次梗塞或者說梗塞后心絞痛留下后患；開通所需時(shí)間比較長(zhǎng)，平均45分鐘，這樣不利于心肌功能的恢復(fù)；不是所有心肌梗死塞人都能得到溶栓治療，同時(shí)溶栓引起病人出血傾向增高，所以它在臨床上應(yīng)用還受到限制，目前急診的冠狀動(dòng)脈介入治療日益成為心肌梗塞再灌注治療的最優(yōu)方法。冠狀動(dòng)脈介入治療整個(gè)過程分兩個(gè)部分，第一部分是冠狀動(dòng)脈造影，第二部分是介入治療，整個(gè)手術(shù)都是在有血管造影的機(jī)房里完成的，病人只需躺在手術(shù)臺(tái)上，同時(shí)根據(jù)醫(yī)生的囑咐來調(diào)整呼吸，手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)在病人大腿根部和手腕處局部麻醉做穿刺，它不需要切開，并通

17、過該處插入管子直接到心臟，也就是各種導(dǎo)管直接插入心臟進(jìn)行造影，造影顯示心血管的病變的部位以后，再進(jìn)行治療。治療是采用球囊擴(kuò)張或者支架植入，這個(gè)過程是把狹窄的血管擴(kuò)張開以后，血流馬上就通，病人癥狀就會(huì)改善，整個(gè)手術(shù)過程出血很少，病人也不會(huì)有很大的痛苦，一般造影整個(gè)過程在半小時(shí)之內(nèi)可完成，如果做PTCA在一個(gè)小時(shí)左右完成。  急性心肌梗塞的家庭急救     1) 首先讓病人絕對(duì)臥床休息，不要隨意走動(dòng)、用力，以降低心肌耗氧量。      2) 給予高濃度持續(xù)吸氧，不少于半小時(shí)。&#

18、160;    3) 緩解劇烈疼痛：    舌下含硝酸甘油片1-5片，每片相隔3-5分鐘。有條件者靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，在500毫升液體中加入硝酸甘油5-10毫克持續(xù)點(diǎn)滴。     速效救心丸15-30粒吞服。     麻醉性止痛藥如埃氫艾托菲20微克口服，杜冷丁50毫克或嗎啡5毫克肌肉注射。     罌粟堿30毫克肌肉注射。    

19、; 4) 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。安定1-2片口服或10毫克肌肉注射；異丙嗪、苯巴比妥也可酌用。      5) 服用中藥如蘇合香丸，冠心蘇合丸。     6) 盡早盡快給急救中心打電話呼叫危重病搶救車前來監(jiān)護(hù)治療，待心率、心律、血壓都穩(wěn)定的情況下，輕抬輕搬病人，安全送到醫(yī)院進(jìn)一步搶救治療。一定要就地?fù)尵让撾U(xiǎn)后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院。     7) 在醫(yī)生到來之前，病人身邊不能離開人，以隨時(shí)觀察病情變化。如果病人突然面色青紫、抽搐，大叫一聲，口吐白沫，意識(shí)

20、不清，呼吸微弱而停止，瞳孔散大，這就是急性心肌梗塞并發(fā)了嚴(yán)重的心律失常心室顫動(dòng)導(dǎo)致心跳驟停，此時(shí)需爭(zhēng)分奪秒在病人心前區(qū)重捶1-2下，然后做胸外擠壓術(shù)、人工呼吸術(shù)，堅(jiān)持進(jìn)行等待醫(yī)生到來。這樣病人有可能獲救，否則易發(fā)生猝死。 什么是氣胸    胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸。氣胸可分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類。自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性，前者發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人，后者常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病。外傷性氣胸系胸壁的直接或間接損傷引起，醫(yī)源性氣胸由診斷和治療操作所致。氣胸有什么表現(xiàn)起

21、病前部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但多數(shù)患者在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)生，偶有在睡眠中發(fā)病者。大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，呼吸困難明顯，患者不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸側(cè)在上，以減輕呼吸困難。張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙；患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。氣胸如何診斷根據(jù)典型的癥狀、體

22、征，結(jié)合影像學(xué)檢查，氣胸不難診斷。X線或CT顯示氣胸線是確診依據(jù)，若病情十分危重?zé)o法搬動(dòng)作X線檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患側(cè)胸腔體征最明顯處試驗(yàn)穿刺，如抽出氣體，可證實(shí)氣胸的診斷。氣胸如何治療自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)等。應(yīng)根據(jù)氣胸的類型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等適當(dāng)選擇。部分輕癥者可經(jīng)保守治療治愈，但多數(shù)需作胸腔減壓以助患肺復(fù)張，少數(shù)患者(約1020)需手術(shù)治療。自發(fā)性氣胸的注意事項(xiàng)1、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2、保持情緒穩(wěn)定，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。3、根據(jù)病情，醫(yī)生決定是否進(jìn)行胸腔穿

23、刺、排氣或閉式引流，這是治療自發(fā)性氣胸的一項(xiàng)有效的治療措施。4、在治療過程中，如出現(xiàn)呼吸困難加重情形，請(qǐng)立即通知醫(yī)生或護(hù)士。5、飲食上進(jìn)食蔬菜，水果等高纖維食物，避免便秘的發(fā)生。6、在氣胸痊愈的一個(gè)月內(nèi)，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。如打球，跑步,避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物，劇烈咳嗽，屏氣等，防止便秘，同時(shí)戒煙。什么是主動(dòng)脈夾主動(dòng)脈夾層，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50。本病系主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流人囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程。臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管

24、時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。本病起病兇險(xiǎn)，死亡率極高。但如能及時(shí)診斷，盡早積極治療，可挽救了大量患者的生命。主動(dòng)脈夾層的危害    本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3猝死，兩天內(nèi)死亡約占3750甚至72，1周內(nèi)6070甚至91死亡，因此要求及早診斷，及早治療。主動(dòng)脈夾層癥狀視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下： （一）疼痛 夾層分離突然發(fā)生時(shí)多數(shù)患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、壁及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不著。 （二）高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、

25、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。 （三）心血管癥狀 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層血腫涉及主動(dòng)脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時(shí)發(fā)生，故可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動(dòng)脈瓣返流可以引起心力衰竭。脈搏改變，一般見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。可有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。 （四）神經(jīng)癥狀 主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起

26、偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。 （五）壓迫癥狀 主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。主動(dòng)脈夾層疼痛的特點(diǎn)為本病突出而有特征性的癥狀，大部分的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。疼痛部位可為前胸痛；頸、喉、頜或臉痛；肩胛間痛；背、腹或下肢痛等。常伴有面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，血壓下降不明顯甚至增高，或兩側(cè)肢體動(dòng)脈血壓明顯不等。主動(dòng)脈夾層的處

27、理原則    本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3猝死，兩天內(nèi)死亡約占3750甚至72，1周內(nèi)6070甚至91死亡，因此要求一旦發(fā)病，及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療。 (一)即刻處理    嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。 (二)內(nèi)科藥物治療    1降壓迅速將收縮壓降至<100120mmHg。 

28、60;  2受體阻滯劑減慢心率至6070次分。 (三)介入治療    以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，治療主動(dòng)脈夾層。目前，此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。 (四)外科手術(shù)治療    修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。主動(dòng)脈夾層如何分型1

29、.DeBakey分型：（1）型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動(dòng)脈，夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。（2）型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在升主動(dòng)脈且夾層累及范圍限于升主動(dòng)脈。（3）型：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口在降主動(dòng)脈，夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為A型；向下累及腹主動(dòng)脈者為B型2.Stanford分型：（1）Stanford A型相當(dāng)于DeBakey型和DeBakey型（2）Stanford B型相當(dāng)于DeBakey型主動(dòng)脈夾層的預(yù)防    發(fā)病率為每年每百萬(wàn)人口約510例，但多急劇發(fā)病，65%75%病人在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞，心律失常

30、等心臟合并癥，年齡高峰為5070歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為23:1，根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性期和慢性期：發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期，超過2周為慢性期，根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈，擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈，弓部，也可延及降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈，B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開始24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%2%，視病變部位，范圍及程度而異，越在遠(yuǎn)端，范圍較小，出血量少者預(yù)后較好。什么是肺栓塞肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原

31、因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為特征。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。那些人容易患肺栓塞    肺栓塞的危險(xiǎn)因素主要是指創(chuàng)傷、外科手術(shù)和某些內(nèi)科疾病等，因此最常見于近期手術(shù)或因嚴(yán)重疾病住院的病人。具體而言，40歲以上、肥胖、高血脂、骨折、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、外傷或手術(shù)、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、惡性腫瘤、心肌梗死、心力衰竭、卒中或癱瘓、口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張、以往有血栓形成史、腎病

32、綜合征及血液系統(tǒng)疾病等均為肺栓塞的危險(xiǎn)因素。    某些遺傳因素，如血漿中的某些抗凝物質(zhì)的先天性缺乏或功能缺陷以及纖溶物質(zhì)的先天性異常，纖溶抑制物增多或活化物釋放障礙等，都可以引起先天性高凝狀態(tài)，亦即原發(fā)性高凝狀態(tài)，都可以使肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性數(shù)倍增加。肺血栓栓塞癥常見癥狀不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽、心悸等。(一)血栓形成肺栓塞常是靜脈肺動(dòng)脈栓塞的病因 血栓形成的合并癥。栓子

33、通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。     (二)心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見原因，占40%。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。     (三)腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國(guó)外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、