腰痛病臨床路徑

1、腰痛病中醫(yī)臨床路徑探討一、腰痛病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1、第一診斷為腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）（TCD編碼為：BNS150 ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）； 2、患者同意接受該方案治療。（二）診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？蒲床。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案相關(guān)診斷依據(jù)擬訂（見(jiàn)附件）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)【中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94）】1、有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2、常發(fā)于青壯年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。4、脊柱側(cè)彎，腰椎生

2、理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力減弱。6、X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)【中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94）】1、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡

3、，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4、肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)【胡有谷主編，腰椎間盤突出癥，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版】1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。2、按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改

4、變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。3、神經(jīng)根張力試驗(yàn) 無(wú)論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽(yáng)性。4、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。治療方案根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？蒲床。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案擬訂（見(jiàn)附件）1.符合腰痛病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2. 年齡18-70歲，性別不限。3. 愿意簽署知情同意書。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）（TCD編碼為：BNS150 ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）；2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期

5、間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3、患者同意接受治療。（六）入院1-2 天，必須的檢查項(xiàng)目。1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、肝腎功能； 4、出凝血時(shí)間；5、腹部B超6、心電圖；7、腰部CT或MRI8、其他根據(jù)病情需要而定。（七）中醫(yī)分期治療。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？圃\療方案。1. 急性期以身體功能與結(jié)構(gòu)水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動(dòng)困難構(gòu)成的被動(dòng)體位為主要表現(xiàn)。此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無(wú)安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊柱顯著側(cè)凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床，坐起或站立、行走則痛劇。此期一般5天。（1） 電針（2） 穴位注

6、射或針刀夾脊穴松解：針麻鎮(zhèn)痛起效后（大約半小時(shí)左右），立即行針刀夾脊穴松解。分天、人、地三層次，每層充分觸激，直達(dá)病所。淺層（天）觸激淺筋膜，疏通絡(luò)脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙；深層（地）觸激神經(jīng)根，病灶減壓，通經(jīng)祛瘀，松解粘連。操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。嚴(yán)格按照漢章針刀四步進(jìn)針?lè)?。做到“刺肉勿傷筋，刺筋勿傷骨”。?） 牽引穴位注射后10-30分鐘，讓病人平臥休息15分鐘左右，觀察病人肢體活動(dòng)，待病人氣血平穩(wěn)后，即牽引20分鐘。（4）腰椎間盤突出癥推拿手法治療，手法以松解粘連為主（5）輸液治療：急性期患者以氣滯血瘀、寒濕或濕熱為主。l 可靜滴紅花、丹參等；l 嚴(yán)重可靜滴甘露醇、地塞米松

7、l 可口服美洛昔康分散片、傷科接骨片等；（4） 限制活動(dòng)三天l 在硬板床靜臥（可仰臥、俯臥，限制側(cè)臥）6小時(shí)。l 限制活動(dòng)5天，以臥硬板床為主，可站，禁久坐。有效者進(jìn)入緩解期治療，無(wú)效者調(diào)整計(jì)劃，再次治療。2. 緩解期以活動(dòng)水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動(dòng)困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動(dòng)能力障礙為更突出的表現(xiàn)。此期患者下肢放射痛逐步減輕，脊柱保護(hù)性畸形明顯改善，直腿抬高幅度明顯提高，棘旁壓痛存在，但不向下肢放射，扣擊痛陰性；可短暫坐起和進(jìn)行短距離行走。此期約為發(fā)病后3-7天。治療在被動(dòng)性治療基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)功能訓(xùn)練。（1） 中藥熏蒸，中藥腰突1號(hào)為主要成方。（2） 理療（3）

8、 針灸、推拿、拔罐、手法正脊，隨適應(yīng)癥適時(shí)進(jìn)行。（4） 牽引治療：腰椎慢牽（5） 中藥治療：l 腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰腿發(fā)涼，少氣懶言，面色晄白，小便清長(zhǎng)，口淡不渴，舌淡，脈沉細(xì)。方用：桂附地黃丸l 肝腎虧虛：腰腿酸痛綿綿，筋馳乏力，勞則筋縱，靜臥則減輕，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。方用：六味地黃丸，杞菊地黃丸l 淤血阻絡(luò)：痛有定處，晝輕夜重，咳嗽引起加劇，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。方用：血府逐淤湯l 筋脈失養(yǎng)，氣血不運(yùn)：患側(cè)肢體肌肉萎縮，乏力，多汗或無(wú)汗，喜揉喜溫，苔薄白，脈濡緩。方用：補(bǔ)陽(yáng)還五湯（6） 腰背臀腿部肌肉鍛煉l 空登自行車：要質(zhì)量不要數(shù)量。l 飛燕點(diǎn)水：要質(zhì)量不要數(shù)量

9、。l 五點(diǎn)三點(diǎn)靜力支撐法：要質(zhì)量不限時(shí)間。3. 恢復(fù)期以參與水平障礙為主，臨床上雖然日常生活活動(dòng)能力顯著改善，但難以參加正常的工作學(xué)習(xí)及社會(huì)活動(dòng)。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍痠脹、麻木、不適感，勞累后上述癥狀加重。治療逐漸過(guò)度到以主動(dòng)功能訓(xùn)練為主，輔以被動(dòng)性治療。形成相對(duì)穩(wěn)定的康復(fù)方案和康復(fù)計(jì)劃。出院，繼續(xù)執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，每半月復(fù)查，隨訪45天。若某些康復(fù)鍛煉計(jì)劃適合該病人的社會(huì)角色，囑病人可把該行為帶入生活，形成習(xí)慣。（1） 恢復(fù)期教育l 形成新的良好的生活規(guī)律，改變既往影響病情康復(fù)的生活和工作習(xí)慣。杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項(xiàng)目，防止復(fù)發(fā)。l 危機(jī)教育：居安思危，告誡病人腰椎

10、間盤突出癥易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)是有其常規(guī)的規(guī)律和條件，避風(fēng)寒、適勞逸、暢情志，科學(xué)、持久、靜心鍛煉。切忌盲目追求鍛煉結(jié)果，盲目增加運(yùn)動(dòng)量。（2） 腰背臀腿部肌肉鍛煉l 空登自行車：每天起床前300次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。l 飛燕點(diǎn)水：每天起床前100次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。l 五點(diǎn)三點(diǎn)靜力支撐法：每天起床前20-30次，每次堅(jiān)持2分鐘左右，起、放均要求主動(dòng)，避免起時(shí)主動(dòng)，放時(shí)“自由落體”。l 以上三項(xiàng)，開始階段達(dá)不到數(shù)量或時(shí)間要求的，以綜合鍛煉后身體明顯汗出為準(zhǔn)。l 生活中可適當(dāng)進(jìn)行太極拳、太極劍、五禽戲中緩慢有序的動(dòng)作，持之以恒，形成生活習(xí)慣。（3） 針灸治療，推拿治療（4） 中藥治療：以培本固元

11、為原則，如金貴腎氣丸等。（5） 單杠、雙杠、引體向上、減重跑步、游泳等腰椎減重的活動(dòng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；2. 腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。 （九）有無(wú)變異及原因分析。1因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2治療其間出現(xiàn)其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，退出路徑，調(diào)整治療。腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰痛病（TCD編碼為：BNS150 ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 住院日期： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1

12、-2天住院第3-7天主要診療工作 詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書寫 完善項(xiàng)目檢查 腰椎間盤突出癥健康教育 制動(dòng)治療 藥物治療 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案（保守或手術(shù)） 向患者家屬初步交代病情 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持治療方案 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨傷科疾病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 普通飲食 佩帶腰圍（自備） 腰椎間盤突出癥健康宣教 輸液治療（五天） 急性疼痛者加脫水劑 口服藥物治療（2-3周） 物理治療 推拿、灸法、電針10天，牽引、中藥熏藥、激光14天臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電

13、解質(zhì)、血糖 心電圖、胸片（高齡或結(jié)核、癌癥）、腹部彩超（消化、泌尿、前列腺或婦科） 并發(fā)癥相關(guān)檢查（肌電圖）根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè) 或吸氧 血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子、 穴位注射或針刀 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨傷科護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別 口服藥調(diào)整 治療項(xiàng)目調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 危重病人的特殊處理 骨傷科護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.時(shí)間住院第8-12天住院第13-14天 上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 中醫(yī)辨證施治 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果