中國急性缺血性腦卒中診治指南

1、.中國急性缺血性腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南診治指南2018（推薦意見）（推薦意見） .前 言 急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%。 急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周周內，輕型內，輕型1周內，重型周內，重型1個月內。個月內。 1年病死率年病死率14.4%-15.4%，致死，致死/殘疾率殘疾率33.4%-33.8%。 急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治、早期預防再發(fā)（二級預防）和早期康復

2、。防再發(fā)（二級預防）和早期康復。.前 言 腦卒中急癥救治體系腦卒中急癥救治體系 推薦意見：推薦意見： （1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治治系統(tǒng)，醫(yī)療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力，并逐步建立認證、考核和質量改進技術的能力，并逐步建立認證、考核和質量改進體系（體系（I級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。 （2）推薦急救轉運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯系及）推薦急救轉運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯系及轉運機制，醫(yī)院建立院內腦卒中診治綠色通道，轉運機制，醫(yī)院建立院內腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒

3、中診治系統(tǒng)有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.主要內容主要內容1.院前處理院前處理 2.卒中單元卒中單元3. 急診室處理急診室處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 .主要內容主要內容1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元3. 急診室處理急診室處理 .一、院前腦卒中的識別一、院前腦卒中的識別1)一側肢體一側肢體(伴或不伴面部伴或不伴面部)無力或麻無力或麻木；木；2)一側面部麻木或口角歪斜一側面部麻木或口角歪斜.3)說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; 4)雙眼向一側凝雙眼向一側凝視；視；5)單眼或

4、雙眼視力喪失或模糊單眼或雙眼視力喪失或模糊;6)眩暈伴嘔眩暈伴嘔吐吐.7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；8)意識障礙或抽搐意識障礙或抽搐.二、現場處理及運送二、現場處理及運送 處理氣道、呼吸和循環(huán)問問題處理氣道、呼吸和循環(huán)問問題心臟監(jiān)護心臟監(jiān)護 建立靜脈通道建立靜脈通道吸氧吸氧評估有無低血糖評估有無低血糖急救處理急救處理.二、現場處理及運送二、現場處理及運送應避免應避免應獲取應獲取癥狀開始時間癥狀開始時間;近期患病史；近期患病史；既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史應盡快應盡快非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓過度降低血壓大量靜脈輸液大量靜脈輸液

5、充分應用現代醫(yī)療質量管理工具：充分應用現代醫(yī)療質量管理工具：.推薦意見推薦意見對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院就近有條件的醫(yī)院(級推薦，級推薦，C級證據級證據).主要內容主要內容1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元卒中單元3. 急診室處理急診室處理 .組織化管理醫(yī)療模式組織化管理醫(yī)療模式 藥物治療藥物治療12肢體康復肢體康復 3語言訓練語言訓練 4心理康復心理康復 5健康教育健康教育 . 推薦意見：收治卒中的醫(yī)院應盡可能建立推薦意見：收

6、治卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級級推薦，推薦，A級證據）。級證據）。.主要內容主要內容1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元卒中單元3. 急診室處理急診室處理 .推薦意見 按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后斷，盡可能在到達急診室后60min內完成內完成腦腦CT等基本評估并開始治療，有條件應盡等基本評估并開始治療，有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間（量縮短進院至溶栓治

7、療時間（I級推薦）。級推薦）。.主要內容主要內容1.院前處理院前處理 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 2.卒中單元卒中單元3. 急診室處理急診室處理 .急性期診斷與治療急性期診斷與治療 吸氧與呼吸吸氧與呼吸支持支持心臟監(jiān)測與心臟監(jiān)測與心臟病變處理心臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 評估和診斷評估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥的處理的處理 腦水腫與顱內腦水腫與顱內壓增高壓增高出血轉化出血轉化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障礙與尿排尿障礙與尿路感染路感染深靜脈血栓形深靜脈血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善

8、腦血循環(huán)改善腦血循環(huán)神經保護神經保護其他療法其他療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 病史和體征病史和體征腦病變與血管腦病變與血管 病變檢查病變檢查實驗室及影像實驗室及影像檢查選擇檢查選擇診斷診斷病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 .一、評估和診斷一、評估和診斷 1. 病史采集：詢問癥狀出現的病史采集：詢問癥狀出現的時間時間最為重要，若最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間作為起于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間作為起病時間。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征；血病時間。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、

9、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2. 般體格檢查與神經系統(tǒng)檢查般體格檢查與神經系統(tǒng)檢查。 3. 用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表。（是目前國際上最常用量表。（2）中國腦卒中患）中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（者臨床神經功能缺損程度評分量表（1995）。（）。（3）斯堪的納維亞卒中量表（）斯堪的納維亞卒中量表（SSS）。）。.中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表評分量表(1

10、995) 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度評估病情嚴重程度 .腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查平掃平掃CT：首選：首選 多模式多模式CT：指導溶栓參考：指導溶栓參考標準標準MRI:(T1加權、加權、T2加權加權及質子相及質子相)識別急性小梗死及識別急性小梗死及后循環(huán)缺血優(yōu)于后循環(huán)缺血優(yōu)于CT。多模式多模式MRI：包括彌散加權：包括彌散加權成像成像(DWl)、灌注加權成像、灌注加權成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 不推薦不推薦6小

11、時內運用灌注檢小時內運用灌注檢查來選擇機械取栓患者。查來選擇機械取栓患者。頸動脈雙功超聲頸動脈雙功超聲經顱多普勒經顱多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)高分辨磁共振成像（高分辨磁共振成像（HRMRI）CT血管成像血管成像(CTA)數字減影血管造影數字減影血管造影(DSA) DSA是血管檢查的金標準是血管檢查的金標準腦病變檢查腦病變檢查血管病變檢查血管病變檢查 .實驗室檢查選擇實驗室檢查選擇 血糖、肝腎功能和電解質；血糖、肝腎功能和電解質；心電圖和心肌缺血標志物；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數，包括血小板計全血計數，包括血小板計數；數；凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）/國際

12、國際標準化比率（標準化比率（INR）和活化部）和活化部分凝血活酶時間（分凝血活酶時間（APTT）；）；氧飽和度。氧飽和度。毒理學篩查毒理學篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗妊娠試驗動脈血氣分析動脈血氣分析(若懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)胸部胸部X線線所有患者都應做的檢查所有患者都應做的檢查 部分患者必要時可選擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查.診斷標準診斷標準 12345急性起病急性起病 局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損局灶性神

13、經功能缺損，少數為全面神經功能缺損影像出現責任病灶影像出現責任病灶/體征持續(xù)體征持續(xù)24小時小時 排除非血管病因排除非血管病因 腦腦CT或或MRI排除腦出血排除腦出血 .缺血性卒中分型缺血性卒中分型.診斷流程診斷流程 是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴重程度腦卒中嚴重程度? 能否進行溶栓治療能否進行溶栓治療? 病因分型病因分型? .推薦意見推薦意見 （1）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（）按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者（I級推薦）級推薦） （2）對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃）對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或或MRI（T1/T2/DWI）檢查（）

14、檢查（I級推薦）。級推薦）。 （3）應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查（）應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查（I級推級推薦），盡量縮短檢查所需時間（薦），盡量縮短檢查所需時間（I級推薦）。級推薦）。 （4）應行心電圖檢查（）應行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應持續(xù)心電級推薦），有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（監(jiān)測（II級推薦）。級推薦）。 （5）運用神經功能缺損量表評估病情程度（）運用神經功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）級推薦） （6）在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（）在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查（II級推薦）；必要時根據起病時間及臨床特征行多模影像評級推

15、薦）；必要時根據起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內取栓（估，以決定是否進行血管內取栓（II級推薦）。級推薦）。.二、一般處理二、一般處理（推薦意見）（推薦意見）1）呼吸與吸氧）呼吸與吸氧 必要時吸氧，應維持氧飽和度必要時吸氧，應維持氧飽和度94%。氣道。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。開）及輔助呼吸。 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理）心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據病情，有條件時

16、進行持續(xù)心電監(jiān)護病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，或以上，以便早期發(fā)現陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等以便早期發(fā)現陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；心臟病變； 避免或慎用增加心臟負擔的藥物。避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 .一般處理一般處理3）體溫控制）體溫控制 對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫存在感染應給予抗生素治療。對體溫38的患的患者應給予退熱措施。者應給予退熱措施。 .一般處理一般處理4）血壓控制）血壓控制（1）缺血性腦卒中后）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處內血壓升高的患者應謹慎

17、處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓血壓持續(xù)升高至收縮壓200mmHg 或舒張壓或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準備溶栓及橋接血管

18、內取栓者，血壓應控制在）準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收收縮壓縮壓180mmHg、舒張壓、舒張壓100mmHg。對未接受。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準，根據血管開通情況控制術后血壓水平參照該標準，根據血管開通情況控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研究。究。.一般處理一般處理4）血壓控制）血壓控制（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病，無禁忌證，可于起病數天后數天后恢復使恢復使用

19、發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。療。（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。引起心輸出量減少的心臟問題。.一般處理一般處理5）血糖）血糖 血糖超過血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 血糖低于血糖低于3.3mmol/L時

20、，可給予時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。血糖。 .三、特異性治療三、特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經保護中醫(yī)中藥其他療法他汀治療.溶栓/介入介入抗血小板（一）（一）改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖.溶栓治療溶栓治療（1）對缺血性腦卒中發(fā)?。θ毖阅X卒中發(fā)病3h內（內（I級推薦，級推薦，A級證級證據）和據）和3-4.5h（I級推薦，級推薦，B級證據）的患者，應級證據）的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌癥嚴格篩選患者按照適應證、禁忌證和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。溶栓

21、治療。 使用方法：使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10%在最初在最初1min內靜脈推注，其內靜脈推注，其余持續(xù)滴注余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥，用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)內應嚴密監(jiān)護患者（護患者（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。.溶栓治療溶栓治療 （2）發(fā)病在）發(fā)病在6h內，可根據適應證和禁忌證內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100-150萬萬IU，溶于生理，溶于生理鹽水鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注

22、30min，用，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（藥期間應嚴密監(jiān)護患者（II級推薦，級推薦，B級證級證據）。據）。.溶栓治療溶栓治療 （3）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血）出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定（等因素個體化確定（II級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。（4）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急）對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療性缺血性腦卒中患者，

23、如果符合血管內取栓治療適應證，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能適應證，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（否進行靜脈溶栓治療（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.溶栓治療溶栓治療 （5）靜脈團注）靜脈團注替奈普酶替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于阿替普酶。對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶大血管閉塞的患者，可

24、以考慮應用替奈普酶（II級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。（6）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。.溶栓治療溶栓治療 （7）靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法（）靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法（I級推薦，級推薦，A級證據），靜脈溶栓及應盡快進行，級證據），靜脈溶栓及應盡快進行，盡可能減少時間延誤，在盡可能減少時間延誤，在DNT 60min的時間內，的時間內，盡可能縮短時間。盡可能縮短時間。（8）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括緊急的不

25、良反應，包括出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥和和可能引起氣可能引起氣道梗阻道梗阻的血管源性水腫（的血管源性水腫（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.溶栓治療溶栓治療 （9）患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝）患者在接受溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓治療，應推遲到溶栓24h后開始（后開始（I級推薦，級推薦，B級級證據），如果患者接受了血管內取栓治療，應評證據），如果患者接受了血管內取栓治療，應評估獲益與風險后決定是否使用（估獲益與風險后決定是否使用（II級推薦，級推薦，B級證級證據）。據）。.血管內介入治療血管內介入治療 （1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓）遵循靜脈阿替普

26、酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（是血管再通的首選方法（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。（2）對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是）對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的（合理的（II級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。（3）縮短發(fā)病到接受血管內治療的時間，有利于）縮短發(fā)病到接受血管內治療的時間，有利于顯著改善預后，在治療時間窗內應盡早實現血管顯著改善預后，在治療時間窗內應盡

27、早實現血管再通，再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓取栓（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.血管內介入治療血管內介入治療 （4）推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴）推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療（取栓治療（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。（5）對發(fā)病后不同時間窗內的患者）對發(fā)病后不同時間窗內的患者發(fā)病后發(fā)病后6h內可內可以完成股動脈穿刺者（以完成股動脈穿刺者（I級推薦，級推薦，A級證據）、距級證據）、距最后正常時間最后正常時間6-

28、16h（I級推薦，級推薦，A級證據）及級證據）及距最后正常時間距最后正常時間16-24h者（者（II級推薦，級推薦，B級證據）級證據），經嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內機，經嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內機械取栓治療（參見中國急性缺血性卒中早期血械取栓治療（參見中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療治療管內介入診療治療2018）。）。.血管內介入治療血管內介入治療 （6）發(fā)?。┌l(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行患者，經過嚴格

29、選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動動脈溶栓脈溶栓（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。（7）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗，但也應盡內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤（早進行避免時間延誤（III級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。.血管內介入治療血管內介入治療 （8）對于靜脈溶栓或機械取檢未能實現血管再通）對于靜脈溶栓或機械取

30、檢未能實現血管再通的大動脈閉塞患者，進行補救性的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓動脈溶栓（發(fā)病（發(fā)病8h內）可能是合理的（內）可能是合理的（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。（9）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III級推薦，級推薦，c級級證據）。證據）。.抗血小板抗血小板 （1）對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無）對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服服阿司匹林阿司匹林150-30

31、0mg/d治療（治療（I級推薦，級推薦，A級證據級證據）。急性期后可改為預防劑量）。急性期后可改為預防劑量（50-300mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓栓24h后開始使用（后開始使用（I級推薦，級推薦，B級證據），如果患級證據），如果患者存在其他特殊情況（如合并疾?。?，在評估獲益者存在其他特殊情況（如合并疾?。?，在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使內使用抗血小板藥物（用抗血小板藥物（III級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。.抗血小板抗血小板 （3）對不能耐受阿司匹林

32、者，可考慮選用氯吡格雷）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（等抗血小板治療（II級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。（4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分評分3分），在發(fā)病分），在發(fā)病24h內應盡早啟動雙重內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病，有益于降低發(fā)病90d內的卒中復發(fā)風險，但應密內的卒中復發(fā)風險，但應密切觀察出血風險（切觀察出血風險（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。.抗血小板抗血小板 （5）血管內機械取栓后）血管內機

33、械取栓后24h內使用抗血小板藥物內使用抗血小板藥物替羅替羅非班非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估后決策（是否聯合靜脈溶栓治療等情況個體化評估后決策（是否聯合靜脈溶栓治療等）（）（III級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。（6）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿）臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦司匹林，不推薦替格瑞洛替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物似，可

34、考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.抗抗 凝凝 （1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。（2）對少數特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置）對少數特殊的急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹險較小，致殘性腦栓塞風

35、險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（慎選擇使用（III級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（后使用抗凝劑（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.抗抗 凝凝 （4）對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使）對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實（II級推薦級推薦，B級證據）。級證據）。（5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研待

36、更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據具體情況個體化使用（究環(huán)境中或根據具體情況個體化使用（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.降降 纖纖 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（纖治療（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.擴擴 容容 （1）對大多數缺血性腦卒中患者，不推薦）對大多數缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療（擴容治療（III級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。 （2）對于）對于低血壓低血壓或腦血流低灌注所致的急或腦血流低灌注所致的急性腦梗死

37、如性腦梗死如分水嶺梗死分水嶺梗死可考慮擴容治療，可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療（患者不推薦使用擴容治療（III級推薦，級推薦，C級級證據）。證據）。.擴血管擴血管 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（治療（III級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。.其它藥物推薦意見其它藥物推薦意見 在臨床工作中，依據隨機對照試驗研究結在臨床工作中，依據隨機對照試驗研究結果，個體化應用果，個體化應用丁基苯酞丁基苯酞、人

38、尿激肽原酶人尿激肽原酶（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.（二）他汀治療（二）他汀治療1（1）急性缺血性腦卒中發(fā)）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。2（2）根據患者年齡、性）根據患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及他汀定他汀治療的種類及他汀治療的強度（治療的強度（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。. （1）神經保護劑的療效與安全性尚需開展）神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨

39、床試驗進一步證實（更多高質量臨床試驗進一步證實（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。（2）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據具體情況個體化使用（床實踐中可根據具體情況個體化使用（II級級推薦，推薦，B級證據）。級證據）。. 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。開展高質量的隨機對照試驗證實。.（五）中醫(yī)中藥（五）中醫(yī)中藥 中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需中成藥和針刺治療急性梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是

40、建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（否選用針刺（II級推薦，級推薦，B級證據）或中級證據）或中成藥治療（成藥治療（III級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。.急性期并發(fā)癥的處理急性期并發(fā)癥的處理.（一）腦水腫與顱內壓增高（一）腦水腫與顱內壓增高 （1）避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸）避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，級推薦，D級證據）。級證據）。 （2）建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用）建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高

41、頭位的方式，通常抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于抬高床頭大于30。 （3）甘露醇甘露醇（I級推薦，級推薦，C級證據）和級證據）和高張鹽水高張鹽水可可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。必要時也可選用療劑量及給藥次數。必要時也可選用甘油果糖或甘油果糖或呋塞米呋塞米（II級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。.（一）腦水腫與顱內壓增高（一）腦水腫與顱內壓增高 （3）對于發(fā)?。τ诎l(fā)病48h內、內、60歲以下的惡性大腦中動歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴

42、重顱內壓增高患者，經積極藥物治療脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，經積極藥物治療病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請病情仍加重、尤其是意識水平降低的患者，可請神經外科會診考慮神經外科會診考慮是否行減壓術是否行減壓術，手術治療可降，手術治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率（I級推級推薦，薦，B級證據）。級證據）。60歲以上患者手術減壓可降低死歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者/家屬對家屬對這種可能結局的價

43、值觀來選擇是否手術（這種可能結局的價值觀來選擇是否手術（II級推薦級推薦，B級證據）。級證據）。.（一）腦水腫與顱內壓增高（一）腦水腫與顱內壓增高 （4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（科會診協助處理（I級推薦，級推薦，B級證據）。級證據）。 （5）因為缺乏有效的證據及存在增加感染性并發(fā)）因為缺乏有效的證據及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素（常規(guī)或癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高（壓增高（I級推薦，級推薦，A級證據

44、）。級證據）。 （6）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物（藥物（III級推薦，級推薦，B級證據），應進一步研究低溫級證據），應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（III級推級推薦，薦，C級證據）。級證據）。.（二）出血轉化（二）出血轉化 （1）癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗）癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（凝）治療等致出血藥物（I級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。 （2）恢復開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要）恢復開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要抗栓治

45、療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后后10d-數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林?？寡“逅幬锎嫒A法林。.（三）癲（三）癲 癇癇 孤立發(fā)作孤立發(fā)作1次次或急性期痼或急性期痼性發(fā)作控制性發(fā)作控制后，不建議后，不建議長期使用抗長期使用抗癲痼藥物癲痼藥物級推薦級推薦D級證據級證據不推薦預防不推薦預防性應用抗癲性應用抗癲癇藥物癇藥物級推薦級推薦D級證據級證據 1234卒中后癲癇卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)狀態(tài)，建議按癲

46、癇建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治持續(xù)狀態(tài)治療原則處理療原則處理（I級推薦，級推薦， D級證據）級證據）。 卒中后卒中后2-3個個月再發(fā)的癲月再發(fā)的癲癇，建議按癇，建議按癲癇常規(guī)治癲癇常規(guī)治療進行長期療進行長期藥物治療（藥物治療（I級推薦，級推薦，D級級證據）。證據）。 .（四）肺（四）肺 炎炎 早期評估和處理吞咽困難早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎患者應特別注意預防肺炎（I級推薦，級推薦，C級證據）。級證據）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應給疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（預防性使用抗生素（II級推級推薦，

47、薦，B級證據）。級證據）。 .（五）排尿障礙與尿路感染（五）排尿障礙與尿路感染 尿失禁者應盡尿失禁者應盡量避免留置尿量避免留置尿管，可定時使管，可定時使用便盆或便壺用便盆或便壺I級推薦級推薦C級證據級證據 建議對排尿障建議對排尿障礙進行早期評礙進行早期評估和康復治療估和康復治療級推薦級推薦B級證據級證據 1234有尿路感染者有尿路感染者應給予抗生素應給予抗生素治療，但不推治療，但不推薦預防性使用薦預防性使用抗生素抗生素I級推薦級推薦尿潴留者應測尿潴留者應測定膀胱殘余尿定膀胱殘余尿，可配合物理，可配合物理按摩、針灸等按摩、針灸等方法促進恢復方法促進恢復排尿功能。必排尿功能。必要時可間歇性要時可間歇性導尿或留置導導尿或留置導尿（尿（II級推薦，級推薦，D級證據）。級證據）。.（六）深靜脈血栓形成和肺栓塞（六）深靜脈血栓形成和肺栓塞 （1）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免）鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液（I級推薦）。級推薦）。 （2）抗凝治療未顯著改善神經功能及降低病死）抗凝治療未顯著改善神經功能