申請社會救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書_第1頁
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文檔簡介

1、附件：申請社會救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書鐘山（區(qū)）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）社區(qū)1.救助類別城市低保農(nóng)村低保農(nóng)村五保住房保障醫(yī)療救助就業(yè)援助教育救助法律援助臨時救助慈善救助*請在前小框內(nèi)勾選2.家庭基本情況共同生活的家庭成員基本信息24 家庭財產(chǎn)信息現(xiàn)金元銀行儲蓄 金額元 戶名銀行名稱 銀行賬號金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 股票總市值元賬戶持有人姓名 基金等有價證券總市值元賬戶持有人姓名公積金繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米自住 商用 出租（每月收益元）產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米自住 商用 出租（每月收益元）車輛行駛證持有人品牌型號購置時間現(xiàn)估價元行駛證持有人品牌型號購置時間現(xiàn)

2、估價元商業(yè)保險保險名稱被保險人姓名每月繳納保險費(fèi)用元保險名稱被保險人姓名每月繳納保險費(fèi)用元其它需要登記的貴重財產(chǎn)及價值5聲明及授權(quán)聲明書（委托核查家庭經(jīng)濟(jì)狀況授權(quán)書）本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請或停止享受 社會救助，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助審核機(jī)構(gòu)主動報告。同意市、縣（特區(qū)、區(qū)）社會救助機(jī)構(gòu)向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門和單位查詢、核 對本人家庭收入和家庭財產(chǎn)狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門和單位向市、縣 （特區(qū)、區(qū)）社會救助機(jī)構(gòu)提供所需查詢、核對的資料和信息。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字：1.（指模)2 .（指模)3.（指模)4 .（指模)5.（指模)6 .（指模)入戶核查工作人員簽字：1.2. 年 月 日備注：1、申請人在申請本市社會救助時，應(yīng)按照民政部門規(guī)定如實(shí)填寫本表，本表一式兩份，一份由縣（特區(qū)、區(qū)）民政 局建檔保存，另一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）留存歸入社會救助家庭檔案；2、本表聲明書同時作為申請人委托核查家庭經(jīng)濟(jì)狀況授權(quán)書，簽字時家庭成

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