試論民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀及對(duì)策

1、    試論民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀及對(duì)策         據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2005年末，少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村貧困人口占全國(guó)農(nóng)村總貧困人口（2365萬人）的比重為49.5%。新農(nóng)村建設(shè)這一重大政策實(shí)施的好與壞，是與民族地區(qū)貫徹的情況緊密相聯(lián)的。事實(shí)上，少數(shù)民族地區(qū)在開展新農(nóng)村建設(shè)的同時(shí)，遇到的困難比其他地區(qū)更多更特殊。特別是作為新農(nóng)村建設(shè)中的重要方面醫(yī)療衛(wèi)生，因此，本文從考察少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際情況著手，分析目前所取得的成就與面臨的挑戰(zhàn)。  一、 民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀

2、及其成就  改革開放以來，黨和政府為加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，特別是對(duì)民族地區(qū)采取了一系列措施。比如，在尊重少數(shù)民族的風(fēng)俗和習(xí)慣的基礎(chǔ)上，支持和鼓勵(lì)相關(guān)醫(yī)療政策、通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等等。這些舉措使民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生整體水平有了明顯提高，缺醫(yī)少藥的狀況得到較大改善，以前“生病找巫醫(yī)”的封建迷信活動(dòng)越來越少，民族地區(qū)的農(nóng)民對(duì)醫(yī)院也給予了更多的信任。而在在醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)備上，多數(shù)地區(qū)也達(dá)到了中央對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作所作的要求，農(nóng)民看病普遍反映比以前方便了很多。  1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度  許多情況表明，疾病是導(dǎo)致貧困的重要原因，貧困又使疾病難以醫(yī)治。2002年10月，黨中央、國(guó)務(wù)

3、院頒布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）的任務(wù)。從2003年到2007年，國(guó)務(wù)院連續(xù)四次召開全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點(diǎn)）工作會(huì)議，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，部署工作,積極推進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。為體現(xiàn)黨和政府對(duì)農(nóng)民健康的關(guān)心，提高農(nóng)民的受益水平，引導(dǎo)農(nóng)民踴躍參加，從2006年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補(bǔ)助10元提高到20元，地方財(cái)政也要相應(yīng)增加10元。從2008年開始新農(nóng)合制度建設(shè)由試點(diǎn)階段轉(zhuǎn)入全面推進(jìn)階段，2007年新農(nóng)合覆蓋的縣（市、區(qū)）要達(dá)到全國(guó)縣（市、區(qū)）總數(shù)的80，2008年基本覆蓋全國(guó)所有縣

4、（市、區(qū)）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2007年6月30日，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2429個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的84.87%，參加合作醫(yī)療人口7.2億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的82.83%。這些重要政策的提出，主要是為了緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧，減小農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)壓力。在以“農(nóng)民自愿參加”為原則的基礎(chǔ)上，我們看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療在民族地區(qū)的參合率是很高的，說明民族地區(qū)的農(nóng)民對(duì)這一制度也是報(bào)著支持的態(tài)度，農(nóng)民的支持才是政策頒布和繼續(xù)更好的實(shí)施下去的根本保證。  2.民族地區(qū)疾病預(yù)防控制  在中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定中明確指出：堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，提高處理農(nóng)村

5、重大疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力，重點(diǎn)控制嚴(yán)重危害農(nóng)民身體健康的傳染病、地方病、職業(yè)病和寄生蟲病等重大疾病。對(duì)于重大疫情的預(yù)防上，民族地區(qū)突出了宣傳上和疾病防疫機(jī)制的力度，在宣傳上有的民族地區(qū)也利用了本民族的特色和風(fēng)俗開展了有效的宣傳，取得了可喜的成績(jī)，使農(nóng)民對(duì)重大疾病的防疫和基本應(yīng)對(duì)措施有了初步的了解。比如對(duì)民族地區(qū)兒童實(shí)行計(jì)劃免疫；為艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供預(yù)防保健咨詢服務(wù)；地方病重病區(qū)根據(jù)本地區(qū)情況，采取改水、改灶、換糧、移民、退耕還林還草等綜合性措施，有效預(yù)防、控制地方病和人畜共患疾病。  3.民族地區(qū)婦幼保健工作  制定有效措施，加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦和兒童保健工

6、作，提高住院分娩率，改善兒童營(yíng)養(yǎng)狀況。在家自己找人分娩的比率減少，嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降；對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的宣傳力度大大加強(qiáng)，使農(nóng)民的保守生育觀念有了改變，重男輕女的封建思想有了明顯改觀；而且在有條件的地方進(jìn)行了一年一次的婦女常規(guī)檢查，得到了民族地區(qū)廣大農(nóng)民的支持。  總之，中國(guó)政府對(duì)少數(shù)民族地區(qū)制定的一系列措施，以及這些措施的貫徹落實(shí)，對(duì)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的穩(wěn)定發(fā)展起了促進(jìn)作用。而且，確保了醫(yī)療衛(wèi)生根本的主體農(nóng)民，享受到了自己的權(quán)利，農(nóng)民健康水平整體上有了提高。  二、民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策  我國(guó)的農(nóng)村衛(wèi)生工作曾經(jīng)取得過世人矚目的成績(jī)。建國(guó)以后初步

7、形成了農(nóng)村初級(jí)保健網(wǎng),尤其是上世紀(jì)60年代,在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指導(dǎo)方針下，直到70年代末,農(nóng)村合作醫(yī)療的創(chuàng)立使農(nóng)村衛(wèi)生保健得到了很大的發(fā)展，民族地區(qū)的農(nóng)村居民健康狀況得到很大改善。但是80年代的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革直接沖擊了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，農(nóng)村衛(wèi)生的人、財(cái)、物等外部條件發(fā)生了很大的變化：一是合作醫(yī)療紛紛解體，二是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置差距逐漸擴(kuò)大。  近年來，政府針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率低下、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)等出臺(tái)了一些政策，例如，開展農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健、實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生“三項(xiàng)建設(shè)”、促進(jìn)和恢復(fù)合作醫(yī)療，實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，

8、中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定中也明確了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要責(zé)任和目標(biāo)。這些政策對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的狀況都起到了積極的作用，但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)民健康仍然面臨很大的挑戰(zhàn)，“看病貴、看病難”問題在農(nóng)村依舊突出，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也經(jīng)常發(fā)生。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這些挑戰(zhàn)主要集中在以下方面。  1.從民族地區(qū)農(nóng)民本身受益的情況來看  雖然農(nóng)民的健康狀況在整體上較以前是有所提高，而且新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參合率也幾乎是100%。數(shù)字是令人鼓舞的，但是，與此同時(shí)我們也應(yīng)該看到，只根據(jù)這些，即斷言這一次的農(nóng)民新型合作醫(yī)療將會(huì)不同于20年來政府所屢次推行的農(nóng)村合作醫(yī)療方案的命運(yùn)

9、，似乎還為時(shí)過早少數(shù)地區(qū)，參合率已經(jīng)出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)。這就意味著，農(nóng)民們開始失去了對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任。那么對(duì)新農(nóng)村建設(shè)的整體發(fā)展來說無疑是個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)。三個(gè)不同時(shí)期出臺(tái)的方案，遭遇到的幾乎是同一障礙。如何保持農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信任感？如何才能讓農(nóng)民從中真正享受到權(quán)和利？  2.從政策的實(shí)施上來看  近10年來，中國(guó)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策、方案屢屢出臺(tái)，但能落實(shí)的不多。例如，2002年10月，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，共7個(gè)方面25條，其核心思想，是為使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健而要在網(wǎng)絡(luò)、隊(duì)伍，體制、制度四方面進(jìn)行系統(tǒng)改革。關(guān)于建立以大病統(tǒng)籌為

10、主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助僅僅是其中的一個(gè)方面只占3條。但3年多來，只有新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助這個(gè)屬于增量的制度被設(shè)計(jì)并實(shí)施了，其它的方面尤其是“加強(qiáng)農(nóng)村疾病預(yù)防控制、堅(jiān)持預(yù)防為主的方針”、“推進(jìn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院改革”、“建設(shè)社會(huì)化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”、“依法加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管”等政策條目基本沒有落實(shí)，甚至連落實(shí)的措施都沒有，這就無疑使民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展陷入了困境。  3.從民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的整體歸管上來看  最近兩年國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民合作醫(yī)療大力支持，不斷地投入，但是收效甚微。而且在缺乏治理與規(guī)管的情況下，投入越多還有可能會(huì)越背離政

11、策目標(biāo)。例如政府近年對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室直接投資，但是大部分村衛(wèi)生室已名存實(shí)亡，村醫(yī)成了名副其實(shí)的個(gè)體戶，依靠以藥養(yǎng)醫(yī)的收入維持生活。至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在大部分收入來源于市場(chǎng)的狀況下，只顧投資房屋設(shè)備，不顧農(nóng)民健康利益，造成運(yùn)營(yíng)成本升高，更加重了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。成本升高，更加重了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有關(guān)部門只是宣稱政府投了多少資金給農(nóng)村，卻未見對(duì)這類明顯違背政策目的和目標(biāo)的情況予以糾正。 針對(duì)前文分析的少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的主要問題，這里提出幾點(diǎn)初步的建議。  第一，要使民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作順利開展，首先要得到農(nóng)民的信任。農(nóng)民的權(quán)利問題是民族地區(qū)新農(nóng)村建設(shè)的根本問題，是醫(yī)療

12、衛(wèi)生工作能否取得顯著成效的關(guān)鍵。一些地區(qū)的政府擔(dān)心籌集到的錢不夠用，在制度設(shè)計(jì)上復(fù)雜一點(diǎn)，模糊一點(diǎn)，執(zhí)行起來也可以“靈活”些；這也是長(zhǎng)期以來我們公共政策設(shè)計(jì)中一種非常典型的思維方式。然而，和完全依賴國(guó)家行政權(quán)力推行的其他政策不同，合作醫(yī)療的基礎(chǔ)，是農(nóng)民的合作與信任。給農(nóng)民設(shè)置門檻，就是給合作醫(yī)療的推進(jìn)設(shè)置門檻。因此，在方案的設(shè)計(jì)上應(yīng)該更加簡(jiǎn)明扼要，使農(nóng)民可以對(duì)自己的權(quán)利和責(zé)任一目了然，從而增加農(nóng)民的信任感。哪怕一年只要交10塊錢，這10塊錢也應(yīng)該花得明明白白，公平合理只有一個(gè)能夠給農(nóng)民帶來實(shí)際利益、能夠讓他們信任的政策，才能使合作醫(yī)療擺脫“無人合作”的尷尬境地。  第二，界定民族地區(qū)

13、政府的基本權(quán)力和義務(wù),明確政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。在某些少數(shù)民族地區(qū)，政府對(duì)所轄地區(qū)的管理仍然停留在片面地謀求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、謀求政府財(cái)力的增長(zhǎng)以及鄉(xiāng)村面貌的表面光彩上，而對(duì)農(nóng)民真正謀福利、公共衛(wèi)生服務(wù)等關(guān)乎農(nóng)民切身利益的方面卻視為不必要的投入。而假如農(nóng)民的健康狀況惡化和長(zhǎng)期不能獲得起碼的醫(yī)療健康服務(wù),勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重威脅國(guó)家糧食安全和社會(huì)的穩(wěn)定。創(chuàng)建和諧健康新農(nóng)村，少數(shù)民族地區(qū)政府必須祛除舊的價(jià)值觀念，轉(zhuǎn)而向服務(wù)型政府靠攏，不僅關(guān)心經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，也著眼于如何增強(qiáng)民族地區(qū)農(nóng)民的健康和抵御突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，從而構(gòu)建積極正確的價(jià)值觀。  第三，醫(yī)療衛(wèi)生制度因地制宜，在承認(rèn)地區(qū)差異和民族特

14、殊性的基礎(chǔ)上，實(shí)施不同形式的農(nóng)民健康保障。比如，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村可以逐步實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；廣大中部地區(qū)，在有條件的鄉(xiāng)村推行合作醫(yī)療仍不失為一種策略性選擇；貧困地區(qū)則需要政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)、免費(fèi)的簡(jiǎn)易醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助。3民族地區(qū)則在以上基礎(chǔ)上，結(jié)合民族風(fēng)俗習(xí)慣，使少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展得更加完善。比如，通過正確把握民族心理、民族意識(shí)等方面，結(jié)合民族風(fēng)俗及特色，發(fā)揮民族地區(qū)人民的能動(dòng)性，使他們真正享受到新農(nóng)村建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生工作“以人為本”的一面。  第四，民族地區(qū)公共衛(wèi)生財(cái)政調(diào)配支出合理化，同時(shí)完善資金監(jiān)管體制。由于政府投入不足，部分民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系被迫創(chuàng)收，使衛(wèi)

15、生院、防疫站等把把主要精力都用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，輕視疾病防疫、保健等方面的公共衛(wèi)生服務(wù)，造成了民族地區(qū)衛(wèi)生安全的隱患，嚴(yán)重制約了公共衛(wèi)生的順利開展。但是，也并不是政府加大投入就一定能使農(nóng)民真正告別“看病難，看病貴”的局面，國(guó)家投入巨資，關(guān)鍵要“專款專用”,確保相關(guān)資金真正用到農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)上，千萬杜絕部門分割，只爭(zhēng)錢、爭(zhēng)權(quán)、爭(zhēng)利，而不承擔(dān)責(zé)任，理順治理的關(guān)系做到“主體明確，權(quán)責(zé)分明”。  第五，建立基層政府、農(nóng)民組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方構(gòu)成的鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體，增強(qiáng)農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的談判能力。以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結(jié)合、大（?。┬。ú。┙Y(jié)合、以互助保險(xiǎn)為主干的成套方案，在政府的資金補(bǔ)貼和政策支持下就可以實(shí)現(xiàn)整體購(gòu)買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全套服務(wù)，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就可以充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門協(xié)商，為參加合作醫(yī)療者爭(zhēng)取最大的利益，實(shí)現(xiàn)用需求策略來改變目前農(nóng)村合作醫(yī)療中的供方誘導(dǎo)需求格局。同時(shí)放開農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性，以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來抑制道德風(fēng)險(xiǎn)。  參考文獻(xiàn)：   2楊 團(tuán) 施育曉:治理與規(guī)管試析如何走出醫(yī)療衛(wèi)生改革困境. 第二屆社會(huì)政策國(guó)際論壇之二醫(yī)