重型肝炎并發(fā)癥的處理

1、重型肝炎并發(fā)癥的處理及人工肝技術(shù) 解放軍第三零二醫(yī)院 辛紹杰 一、重型肝炎和肝衰竭概念1.重癥肝炎-Lucke 于 1944年提出2.暴發(fā)性肝衰竭-Trey等于1970年提出 -起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病3.急性肝衰竭的概念-英國Gimson 等于1986年提出-起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病 緩發(fā)性肝衰竭-起病8-24周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病4.法國Bernuau等 1986年 血漿凝血因子II和凝血因子V降至50%以下 無肝性腦病者-AHF 起病2周內(nèi)發(fā)生肝性腦病-稱為FHF 起病2-12周發(fā)生肝性腦病-亞暴發(fā)性肝衰竭是多種原因引起的廣范圍的肝細(xì)胞壞死、急遽嚴(yán)重的肝功能破壞所致的兇險的臨床綜合征 以凝血因子血

2、漿含量降低、低于50%（凝血酶原活動度低于40%）為標(biāo)準(zhǔn) 肝性腦病是AHF的重要特征由病毒性肝炎及其發(fā)展的慢性肝病所引起的肝衰竭，在我國命名為重型肝炎急性肝衰竭（廣義） 暴發(fā)性肝衰竭 2周內(nèi) 亞急性肝衰竭 2-8周 遲發(fā)性肝衰竭 2-6月終末期肝衰竭 主要是肝硬化急性重型肝炎 2周內(nèi)亞急性重型肝炎 15天-24周慢性重型肝炎二、我國重型病毒性肝炎的特點我國重型病毒性肝炎的特點病原學(xué)我國重肝的病因以HBV為主，占89.7%（507/565）丙型肝炎病毒1.2%戊型肝炎病毒1.6%甲及庚型肝炎病毒各占0.2%病毒不明及重疊感染各3.5%其中乙丙重疊6例，1.1%； 乙戊4例，0.7%； 乙甲3例，

3、0.5%； 乙庚3例，0.5%； 乙+CMV、乙甲戊、乙甲丙、乙丙庚各1例 雖然各型肝炎病毒均可引起重肝，但乙肝占絕大多數(shù)。各型重肝的發(fā)生率565例中：急性重型9例，1.6% 亞急性重型36例，6.4% 慢性重型520例，92%我國的重型肝炎中以慢性重型為主，也就是慢性肝衰竭。 國際上只有急性肝衰竭和亞急性肝衰竭，沒有慢性肝衰竭。 急性與亞急重肝主要是沒有肝病史的患者重型肝炎變重的誘因急性、亞急性重型往往與感染病毒后，機體的強烈免疫反應(yīng)有關(guān)。慢性重型（包括無癥狀帶毒者）往往有以下原因： 重疊感染或病毒變異 極度疲勞、緊張、生氣、吵架后 癥狀已明顯，但未引起重視，未休息 飲酒一次較大量 感染，尤

4、其是不佳飲食后的胃腸炎，大量內(nèi)、外毒素侵入肝臟 情緒不好免疫功能降低 重感冒 機體免疫反應(yīng)性改變慢性重肝的發(fā)病基礎(chǔ)1.有慢性肝炎史或肝硬化病史2.慢性無癥狀乙肝病毒攜帶史3.無肝炎病史及乙肝病毒攜帶史，但具有慢性肝病體征、影象學(xué)改變及生化檢測改變4.肝活組織檢查支持重肝5.慢性乙肝或丙肝重疊其他肝炎或其他病毒感染時要具體分析，排除甲、戊、庚等肝炎病毒引起的急性或亞急性重肝三、重型肝炎并發(fā)癥與預(yù)后重型肝炎肝外臟器主要病理改變 大腦大腦病理改變病理改變急性亞急性重型急性亞急性重型 %慢性重型慢性重型 %肝硬化肝硬化 %腦出血腦出血2515-腦水腫腦水腫918036腦腦 疝疝2520-重型肝炎肝外臟

5、器主要病理改變 肺部肺部病理改變病理改變急性亞急性重型急性亞急性重型 %慢性重型慢性重型 %肝硬化肝硬化 %肺水腫肺水腫 72 58 58 肺出血肺出血 24 18 8 肺部感染肺部感染 27 25 17 重型肝炎肝外臟器主要病理改變 心臟心臟病理改變病理改變急性亞急性重型急性亞急性重型 %慢性重型慢性重型 %肝硬化肝硬化 %心肌濁腫變性心肌濁腫變性 10 7 - 內(nèi)、外膜下出血內(nèi)、外膜下出血 17 9 3 心肌斷裂心肌斷裂 21 11 - 重型肝炎肝外臟器主要病理改變 腎臟及腎上腺腎臟及腎上腺病理改變病理改變急性、亞急急性、亞急性重型性重型 %慢性重慢性重 型型%肝硬化肝硬化%膽汁性腎病膽汁

6、性腎病667338腎小管壞死腎小管壞死1416 6腎濁腫腎濁腫-11 3腎小球病變腎小球病變- 9 7間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎-11-腎上腺出血壞死腎上腺出血壞死10 7 6重型肝炎肝外臟器主要病理改變 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)病理改變病理改變急性、亞急性急性、亞急性重型重型 %慢性重型慢性重型%肝硬化肝硬化%胰腺炎胰腺炎 3 4-腸黏膜水腫腸黏膜水腫10 7 6消化道出血消化道出血314056胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 3 7 3膽囊炎膽囊炎 7 7 9夾雜癥與合并癥病理改變病理改變急性、亞急性急性、亞急性重型重型%慢性重型慢性重型%肝硬化肝硬化%陳舊性腦梗陳舊性腦梗- 4-陳舊性心梗陳舊性心梗- 2

7、 3冠心病冠心病2135 3心肌萎縮心肌萎縮173620肺氣腫肺氣腫 711 6陳舊性胸膜炎陳舊性胸膜炎14 2 9重型肝炎的死亡原因死亡原因死亡原因例數(shù)例數(shù)%肝腎綜合征肝腎綜合征2125消化道出血消化道出血1720肝性腦病肝性腦病1619原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎1315.5敗血癥敗血癥 33.6霉菌感染霉菌感染 33.6腦疝腦疝 55.9肺水腫肺水腫 22.4急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎 22.4十二指腸潰瘍出血十二指腸潰瘍出血 11.2急性左心衰急性左心衰 11.2 合計合計84100.0與預(yù)后密切相關(guān)的因素負(fù)相關(guān)因素： PA 白蛋白 CHE 直/總膽紅素 膽固醇 血小板正相關(guān)

8、因素： 總膽紅素 白細(xì)胞 球蛋白 年齡 r-G 各型重肝發(fā)生合并癥的百分比 合并癥及預(yù)后 急重（n=9） 亞 急 重(n=36) 慢重(n=520) 肝性腦病 77.7 38.9 42.1 腹水 0 5.6 3.5 2 種以上 （含腹水） 0 55.6 86.5 腹水+肝性腦病和/或其他 0 25.0 39.2 各型重肝發(fā)生合并癥的百分比各型重肝發(fā)生合并癥的百分比 82例急、亞急性重型肝炎生存分析例急、亞急性重型肝炎生存分析 回歸系數(shù)回歸系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤 P值值 相對危險度相對危險度R自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 1.741 0.744 0.019 5.704肝性腦病肝性腦病 1.6

9、71 0.584 0.004 5.318肝腎綜合征肝腎綜合征 2.693 1.189 0.024 14.776電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 0.199 0.965 0.837 1.220其他其他 0.724 1.025 0.480 2.063慢重肝并發(fā)癥與預(yù)后 慢重肝患者并發(fā)癥發(fā)生及病死率情況(520例)并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)生例數(shù)發(fā)生例數(shù) 發(fā)生率（）發(fā)生率（） 病死率（）病死率（） 腹水 454 87.3 74.9 胸水 83 16.0 74.7 自發(fā)性腹膜炎 265 51.0 74.3 其他感染 129 24.8 76.7 電解質(zhì)紊亂 396 76.2 80.1 肝性腦病 221 42.5 90.5 腦

10、水腫 92 17.6 100.0 腦疝 31 5.9 100.0 上消化道出血 109 20.8 92.7 肝腎綜合征 84 16.2 97.6并發(fā)癥的多少與預(yù)后 并發(fā)癥的多少與病死率的關(guān)系 并發(fā)癥的種數(shù) 病死率（%） 無 0.0 13種 10.7 4 6種 69.2 7種 100.0 差異非常顯著（P=0.000）重型肝炎的預(yù)后與并發(fā)癥有密切關(guān)系對并發(fā)癥的處理,直接影響到整體的治療效果四、重型肝炎主要并發(fā)癥（一）（一）肝性腦病肝性腦病 與腦水腫與腦水腫肝性腦病肝性腦病和腦水腫和腦水腫 肝性腦病肝性腦病發(fā)病機制發(fā)病機制1.1.毒性代謝產(chǎn)物堆積毒性代謝產(chǎn)物堆積 氨氨 酚酚 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)

11、脂肪酸脂肪酸2 2腦屏障通透性改變腦屏障通透性改變3.3.負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 4.4.酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 5.5.神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞病變神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞病變 腦組織對損害因素過分敏感腦組織對損害因素過分敏感肝性腦病肝性腦病肝性腦病肝性腦病發(fā)病機制發(fā)病機制1.1.氨中毒假說氨中毒假說 氨氨+ +谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺a-a-酮戊二酰胺酮戊二酰胺干擾腦三羧循環(huán)干擾腦三羧循環(huán)2.2.假性神經(jīng)遞質(zhì)假說假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 多巴胺多巴胺 去甲腎上腺素去甲腎上腺素3.3.血漿氨基酸失衡假說血漿氨基酸失衡假說 芳香族芳香族支鏈支鏈支支/ /芳比值芳比值芳香族入腦芳香族入腦4. 4. r r- -氨基丁酸氨基丁酸

12、/ /苯并二氮卓假說苯并二氮卓假說 肝性腦病時腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化肝性腦病時腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化興奮性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì) 乙酰膽堿乙酰膽堿 正正?；蛏叱；蛏?去甲腎上腺素去甲腎上腺素 下降下降 多巴胺多巴胺 不定不定 谷氨酸鹽谷氨酸鹽 下降下降 門冬氨酸鹽門冬氨酸鹽 下降下降抑制性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì) 5羥色胺羥色胺 升高升高 氨基丁酸氨基丁酸 升高升高 谷氨酰胺谷氨酰胺 升高升高 甘氨酸甘氨酸 升高升高肝性腦病肝性腦病發(fā)病機制發(fā)病機制肝性腦病肝性腦病發(fā)病機制發(fā)病機制肝性腦病是在肝功能減退或門肝性腦病是在肝功能減退或門- -體側(cè)支循環(huán)體側(cè)支循環(huán)時毒性物質(zhì)，包括腸源性含氮產(chǎn)物作用于時毒性物質(zhì)，包括腸源性含氮產(chǎn)

13、物作用于異常敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合效應(yīng)異常敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合效應(yīng)氨中毒仍處于氨中毒仍處于HEHE發(fā)病機制的中心地位發(fā)病機制的中心地位主要表現(xiàn)為意識和行為異常主要表現(xiàn)為意識和行為異常肝性腦病的最新定義及分型肝性腦病的最新定義及分型傳統(tǒng)觀點： HE系嚴(yán)重肝病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征 主要臨床表現(xiàn)：意識障礙、行為異常及昏迷 門-體腦 病 急性腦病 慢性腦病肝性腦病的最新定義及分型肝性腦病的最新定義及分型有關(guān)HE的最新共識（20012001年）第年）第1111屆消化病學(xué)大會屆消化病學(xué)大會(WCOG)(WCOG)工作小工作小組組: :HEHE的定義、命名、診斷及定

14、量的定義、命名、診斷及定量；美國胃腸病學(xué)學(xué)院實踐資料委；美國胃腸病學(xué)學(xué)院實踐資料委員會員會（The Practice Parameters Committee of American College The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterologyof Gastroenterology）: :HEHE實踐指導(dǎo)實踐指導(dǎo)將 “嚴(yán)重肝病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類型 A A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE B B型為不伴有

15、內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常 C C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性類型類型 定定 義義 亞亞 型型 亞亞 型型 分分 型型A 急性肝衰竭相關(guān)急性肝衰竭相關(guān)HE B 門門-體分流相關(guān)體分流相關(guān)HE， 且無內(nèi)在肝細(xì)胞疾病且無內(nèi)在肝細(xì)胞疾病C 與肝硬化及門脈高壓與肝硬化及門脈高壓 和和/或門或門-體分流相關(guān)體分流相關(guān)HE 發(fā)作性發(fā)作性HE 誘因型誘因型 自發(fā)型自發(fā)型 (無明顯誘因無明顯誘因) 復(fù)發(fā)型（復(fù)發(fā)型（1年內(nèi)年內(nèi)2次以上次以上HE） 持續(xù)性持續(xù)性HE 輕型輕型 I級級HE 重型重型 II-IV級級HE 治療依賴型治療依賴型 輕微輕微HE （亞

16、臨床（亞臨床HE）肝性腦病的新分類法肝性腦病的新分類法A：acute liver failure; B: bypass; C: cirrhosisFerenci P, et al. Hepatology, 2002, 35:716-721輕微輕微HEHE的診斷的診斷 診斷前提是除外癥狀性HE，它可分為語義性（semantic）和事實性(factual)兩類語義性測試：精神測量試驗異常而臨床神經(jīng)精神學(xué)檢查正常事實性測試 輕微HE可能系與發(fā)作性或持續(xù)性HE發(fā)病機制不同的診斷實體 臨床和亞臨床類型的神經(jīng)精神學(xué)障礙可按癥狀譜進(jìn)行定量及定性評估電活動分析方法：臨界閃爍頻率(CFF)在診斷輕微HE方面具有

17、敏感、簡便及可靠的優(yōu)點鑒別診斷鑒別診斷重度肝性腦?。ㄖ囟雀涡阅X病（級）應(yīng)與其它引起昏迷的級）應(yīng)與其它引起昏迷的疾病鑒別：疾病鑒別：重癥乙腦、流腦、毒痢、流行性出血熱等感染性疾病重癥乙腦、流腦、毒痢、流行性出血熱等感染性疾病尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、水電解紊亂、精神分裂癥等尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、水電解紊亂、精神分裂癥等肝性腦病肝性腦病分度分度亞臨床腦病： 無癥狀，智力、個性、意識改變 EEG（-） 視覺誘發(fā)電位（VEP）（+）度：性格改變，行為異常，無欲，遲鈍，焦慮，EEG（-）VEP（+） 度：睡眠倒錯，精神錯亂，定向力障礙（時間、地點、人物） 計算能力減退，撲翼震顫（+） EEG（+） VE

18、P（+）度：昏睡，尿便失禁 EEG（+） VEP（+）度：淺昏迷，深昏迷 EEG（+） VEP（+） 撲翼震顫是腦病的特征性體征 還可有肌張力增高，腱反射增強，踝陣攣，臏陣攣等神經(jīng)體征 肝性腦病與預(yù)后肝性腦病與病死率（520例） 肝性腦病 病死率（%） 無 57.4 I度 60.0 II度 83.3 III度 96.2 IV度 100.0 差異非常顯著（P=0.000）肝性腦病的防治減少氨及其他毒性物質(zhì)減少氨及其他毒性物質(zhì): :禁食或限制蛋白質(zhì)攝入禁食或限制蛋白質(zhì)攝入半乳糖苷果糖（乳果糖）半乳糖苷果糖（乳果糖）保持大便通暢保持大便通暢谷氨酸鹽、精氨酸、乙酰谷酰胺應(yīng)用谷氨酸鹽、精氨酸、乙酰谷酰胺

19、應(yīng)用調(diào)整血漿氨基酸譜調(diào)整血漿氨基酸譜脫水降顱內(nèi)壓：甘露醇等脫水降顱內(nèi)壓：甘露醇等肝性腦病的治療肝性腦病的治療去除誘因去除誘因 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 肝毒性藥肝毒性藥 出血出血 飲食蛋白超過耐受量飲食蛋白超過耐受量 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 低鉀低鉀 感染感染 便秘便秘 缺氧缺氧 利尿利尿肝性腦病的治療肝性腦病的治療減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收：減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收： 蛋白蛋白 每日每日0.5g/kg0.5g/kg，逐漸增至每日，逐漸增至每日40g 40g 植物蛋白質(zhì)每日植物蛋白質(zhì)每日40408080g g 液量液量150015002000ml2000ml（不包括脫水藥）（不包括脫水藥） 乳果糖（乳果糖（lac

20、toluselactoluse） 每日每日30-9030-90ml ml 乳梨醇（乳梨醇（lactitollactitol）每天口服）每天口服30-5030-50g g 食醋灌腸食醋灌腸 30-50ml30-50ml加入加入100-200ml100-200ml鹽水中鹽水中 保留灌腸保留灌腸 1/1/晚晚 頭孢唑啉頭孢唑啉 新霉素新霉素 甲硝唑等清潔腸道甲硝唑等清潔腸道 肝性腦病的治療肝性腦病的治療降低血氨降低血氨 以乳果糖為主的綜合性治療以乳果糖為主的綜合性治療 精氨酸鹽促進(jìn)氨進(jìn)入尿素循環(huán)，可用于慢性分流精氨酸鹽促進(jìn)氨進(jìn)入尿素循環(huán)，可用于慢性分流 乳果糖引起腹瀉，減少腸道菌群從而減少氨的產(chǎn)生在

21、結(jié)腸被細(xì)菌分解為乳酸，酸化腸內(nèi)環(huán)境，減少氨的吸收與內(nèi)毒素結(jié)合排出抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子 肝性腦病的治療肝性腦病的治療減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收：減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收： 各種來源進(jìn)入腸道的氮素，經(jīng)細(xì)菌分解為氨彌各種來源進(jìn)入腸道的氮素，經(jīng)細(xì)菌分解為氨彌散入血散入血 非吸收抗生素抑制腸道菌群繁殖，清潔腸道，降非吸收抗生素抑制腸道菌群繁殖，清潔腸道，降低氨的形成低氨的形成 頭孢唑啉、甲硝唑頭孢唑啉、甲硝唑 新霉素新霉素 急性肝衰竭：急性肝衰竭：3-6g/3-6g/次，次，3 3次次/d/d，1-21-2周周 慢性肝衰竭：慢性肝衰竭：1-2g/1-2g/次，次，3 3次次/d/d，長期服用，長期

22、服用， 定期查腎功能、聽力定期查腎功能、聽力鳥氨酸-門冬氨酸雅博思鳥氨酸可為尿素循環(huán)提供底物，門冬氨酸可通過轉(zhuǎn)氨作用，生成谷氨酸鹽 靜脈滴注 口服急、慢性HE初步應(yīng)用，療效滿意谷氨酸鹽肝衰竭時血腦屏障受損細(xì)胞外間隙中谷氨酸含量增高，如輸注谷氨酸鹽則含量更高，堆積的谷氨酸超過重攝取和降解，即持續(xù)刺激其受體而損傷神經(jīng)細(xì)胞氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺，谷氨酰胺在Na-K-ATP酶的作用下隨Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時帶入一定量的水，參與細(xì)胞毒性腦水腫的形成抑制假性神經(jīng)遞質(zhì)，糾正氨基酸失衡HE時腦內(nèi)許多神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常，去甲腎上腺素減少，5-羥色胺、章胺和其它胺類增加，腦病與多巴胺能神經(jīng)傳遞的抑制有關(guān)。左旋多

23、巴多巴胺前體，可通過血腦屏障，使一些腦病患者有短暫清醒，但無長期效果支鏈氨基酸-支鏈/芳香氨基酸比率異常，但多中心大組病例對照試驗未能證明其對腦病的治療價值維持內(nèi)環(huán)境恒定，糾正負(fù)氮平衡，防治水、電解質(zhì)、酸堿失衡低熱量所致的負(fù)氮平衡，不亞于高蛋白飲食的危害性 1200-1600kCal/d 糖、氨基酸補液量1500-2000ml/d或 前一日尿量+500-700ml/d 前一日尿量+300-500ml/d，有稀釋性低血鈉及功能性腎衰者補鉀 3-6g氯化鉀/d尿量700ml/d 6-9g/d有明顯低血癥鎂Na-K-ATP酶激活劑，缺乏時Na內(nèi)流，K外溢 門冬氨酸鉀鎂20-40ml（K10.6-12

24、.2mg/10ml；Mg3.9-4.5mg/10ml）鈣低鎂血癥時，血鈣想骨骼內(nèi)轉(zhuǎn)移腦水腫520例中92例 17.6% 病死率100.0% 暴發(fā)性乙肝中腦水腫80%以上發(fā)生機制血管性： 血腦屏障損傷 血漿蛋白漏出，細(xì)胞外積蓄了富含蛋白的液體細(xì)胞外水腫細(xì)胞毒性： 細(xì)胞膜滲透調(diào)節(jié)異常，腦細(xì)胞腫脹 這兩種病變有不能分開的共同原因：Na-K-ATP酶的抑制，毒性物質(zhì)引起的血腦屏障通透性改變和神經(jīng)細(xì)胞的原發(fā)損害 頻頻惡心嘔吐，頭痛逐漸加重頻頻惡心嘔吐，頭痛逐漸加重 脈緩有力脈緩有力 血壓升高血壓升高 脈壓差增大脈壓差增大 視力模糊視力模糊 失明失明 呼吸節(jié)律改變呼吸節(jié)律改變 球結(jié)膜水腫球結(jié)膜水腫 嗜睡嗜

25、睡 煩躁煩躁 昏迷加深昏迷加深腦水腫表現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)防治腦水腫防治腦水腫頭部抬高頭部抬高3030度，安靜，減少刺激，避免咳嗽，嘔吐，注意輸液量和血管度，安靜，減少刺激，避免咳嗽，嘔吐，注意輸液量和血管 擴(kuò)張劑的應(yīng)用擴(kuò)張劑的應(yīng)用糾正加重腦水腫的因素：缺氧糾正加重腦水腫的因素：缺氧 高碳酸血癥等高碳酸血癥等監(jiān)測血壓：低血壓降低腦血流量，必須糾正；高血壓是對顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測血壓：低血壓降低腦血流量，必須糾正；高血壓是對顱內(nèi)壓增高的 補償性反應(yīng)，但收縮壓補償性反應(yīng)，但收縮壓 2020KpaKpa，給予降顱壓，給予降顱壓直接監(jiān)測顱內(nèi)壓（直接監(jiān)測顱內(nèi)壓（IntracranialIntracranial pr

26、essure pressure，ICPICP）：硬膜外導(dǎo)管）：硬膜外導(dǎo)管 維持維持ICPICP2.7kPa ICP2.7kPa ICP2.72.73.3kPa3.3kPa時，時， 甘露醇甘露醇250250ml 1/4-12hml 1/4-12h 戊巴比妥戊巴比妥100100150mg150mg靜注，靜注， 1/151/15分鐘，分鐘，4 4次次 然后持續(xù)靜滴每小時然后持續(xù)靜滴每小時1 13 3mg /kg mg /kg 腦灌注壓（腦灌注壓（CPP=CPP=平均動脈壓平均動脈壓- -顱內(nèi)壓）顱內(nèi)壓）: : 維持維持6.76.7kPakPa，過低易致腦缺血性損傷，過低易致腦缺血性損傷甘露醇的應(yīng)用收

27、縮壓收縮壓 2020KpaKpa或或ICPICP2.72.73.3kPa3.3kPa時時腎功能正常可反復(fù)快速輸注腎功能正?？煞磸?fù)快速輸注血漿滲透壓血漿滲透壓310310，每次輸注可利尿，每次輸注可利尿250250mlml血漿滲透壓低時無利尿效應(yīng)，應(yīng)先輸血漿或白蛋白血漿滲透壓低時無利尿效應(yīng)，應(yīng)先輸血漿或白蛋白反復(fù)輸注導(dǎo)致高滲透性和細(xì)胞脫水，在少尿病人用后反復(fù)輸注導(dǎo)致高滲透性和細(xì)胞脫水，在少尿病人用后未能利尿，應(yīng)在未能利尿，應(yīng)在3030分鐘后超濾掉分鐘后超濾掉3 3倍的輸入量倍的輸入量用此治療的病人半數(shù)可發(fā)生腎功能不全，故宜用較小用此治療的病人半數(shù)可發(fā)生腎功能不全，故宜用較小量量0.3-0.40.

28、3-0.4mg/kgmg/kg已有明顯腎功能不全時已有明顯腎功能不全時血液透析、血液透析、PDFPDF（二）出血原因：原因：凝血功能障礙 1.肝臟凝血因子合成 因子 2.活化的凝血因子清除 3.纖維蛋白溶解 4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成 5.血小板數(shù)量 功能異常 促凝活性異常 6.DIC1.維生素K依賴性凝血因子合成減少II、VII、IX、X 不能合成正常的維生素K依賴性凝血因子，只能合成一種無r羧基的異常因子，這種因子的分子結(jié)構(gòu)缺乏Ca的結(jié)合位點2.對凝血酶敏感的凝血因子合成減少V、VIII和纖維蛋白原 嚴(yán)重肝病時V因子合成減少、活性降低，降低了凝血酶原酶激活凝血酶原的作用 嚴(yán)重肝病

29、時纖維蛋白原合成減少或合成異常纖維蛋白原，使血液凝固發(fā)生障礙 VIII因子使可溶纖維蛋白單體復(fù)合物發(fā)生交鏈，生成不溶性纖維蛋白，合成減少，使纖維蛋白生成減少或異常，致使出血癥狀加重凝血功能障礙-肝臟凝血因子合成減少血小板數(shù)量 壽命縮短，功能異常，促凝活性異常 造血細(xì)胞受損或被抑制 造血原料缺乏葉酸、維生素B12 產(chǎn)生抗血小板抗體和補體被激活 脾腫大或脾功能亢進(jìn)，破壞血小板增加 并發(fā)DIC，血小板消耗增多 凝血功能障礙纖維蛋白溶解亢進(jìn)全身血管內(nèi)皮損害 內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌組織纖溶酶原活化劑（t-PA）、尿激酶纖溶酶原活化劑活性（u-PA ）增強 PAI活性減低纖溶酶生成增多，水解纖維蛋白原和多種凝血

30、因子 清除t-PA 、u-PA減少 DIC 凝血功能障礙內(nèi)毒素血癥加重凝血機制的紊亂 內(nèi)毒素?fù)p害肝細(xì)胞，釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，激活外源凝血系統(tǒng) 損害內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 誘發(fā)血小板減少，使血小板凝集、破壞 致中性粒細(xì)胞增多，釋放多種促凝物質(zhì) 損害肝細(xì)胞，加重凝血因子合成減少凝血功能障礙肝衰竭肝衰竭DIC發(fā)病機理發(fā)病機理肝衰竭肝衰竭肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死-組織凝血活酶入血組織凝血活酶入血凝血因子和抗凝血因子合成減少凝血因子和抗凝血因子合成減少活化的凝血因子清除減少活化的凝血因子清除減少肝素滅活減少肝素滅活減少單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下內(nèi)毒素血癥血管內(nèi)毒素血癥

31、血管活性物質(zhì)增加活性物質(zhì)增加凝血和抗凝血和抗凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)失衡失衡DICDIC微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙出血出血消化道消化道出血性糜爛出血性糜爛急性潰瘍急性潰瘍腎腎急性腎小管壞死急性腎小管壞死肺肺肺水腫肺水腫胰胰急性出急性出血壞死血壞死性胰腺性胰腺炎炎腦腦腦水腫腦水腫肝功能衰竭肝功能衰竭DIC引起凝血異常的其他原因循環(huán)抗凝物質(zhì)增多肥大細(xì)胞產(chǎn)生肝素增多，肝臟產(chǎn)生的肝素酶減少，血小板第4因子活性減低肝臟合成異常凝血因子異常凝血酶、異常纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)的涎酸含量多，聚合功能低微循環(huán)障礙和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害血管通透性增加出血的表現(xiàn)表現(xiàn) 皮膚粘膜出血 鼻衄 嘔血、便血消化道出血 顱內(nèi)出血 DICPT延長代表

32、因子II、V、VII、X的凝血活性低于正常人的25%肝促凝血活酶試驗（HPT）-能較精確反映半衰期較短的II、X、VII的變化，不能反映V的變化活化部分凝血活酶時間缺乏內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中任何一個因子或血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)時延長出血的診斷處理確定出血部位區(qū)別是上消化道出血還是下消化道出血。上消化道出血有嘔血和黑便，而下消化道出血往往沒有嘔血。大便的顏色與出血部位有關(guān)，上消化道出血多表現(xiàn)為柏油便或成形黑便，下消化道出血的大便顏色往往是咖啡色、果醬色或鮮紅色。估計出血量根據(jù)排出血液的多少來判定，每天出血超過5ml出現(xiàn)大便潛血陽性，每天出血超過50ml出現(xiàn)黑便，胃儲存血量超過400ml即出現(xiàn)嘔血。根據(jù)血紅

33、蛋白下降程度來判斷失血量，每1g（%）血紅蛋白相當(dāng)于300ml血，在失血早期血液處于濃縮狀態(tài)，用液體補足后的血紅蛋白值計算失血量才準(zhǔn)確。急性大出血根據(jù)血壓、脈壓差、脈搏和休克指數(shù)來判定失血量 收縮壓（收縮壓（kPakPa） 1010.7.7- -1212 8 8- -10.10.7 7 822 估計失血量 （估計失血量 （L L） 1 1- -1.51.5 1 1. .5 5- -2 2 2 2- -2 2. .5 5 一般治療 臥床休息，觀察神志和肢體皮膚冷濕或溫暖情況，記錄血壓、脈搏、出血量和尿量，建立靜脈通路，保持呼吸通暢，避免嘔血引起的窒息，大量出血應(yīng)禁食至出血停止后三天，少量出血可適

34、當(dāng)進(jìn)流食，出血量大煩躁時可用鎮(zhèn)靜劑。藥物治療止血藥物：止血藥物如維生素K、安絡(luò)血、止血環(huán)酸、止血敏等可以根據(jù)需要靈活應(yīng)用。立止血是從巴西蝮蛇毒液中提取，具有凝血酶和凝血激酶的作用，1-2ku/24小時，可以肌肉或靜脈注射。凝血酶是從豬血中提取的，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，起到止血作用。由于是動物蛋白，只能口服或局部噴灑，不能肌肉或靜脈注射。新鮮血漿或全血貯存庫血補充II、VII、VIII、X因子新鮮血可補充V因子、血小板 大量輸血會使循環(huán)負(fù)擔(dān)和微循環(huán)障礙加重 紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的紅細(xì)胞素等促凝因子、膽紅素增加新鮮血漿是較好的血小板和凝血因子補充劑濃縮的凝血酶原復(fù)合物補充II、VII、IX、X輸

35、入血小板只有短暫效果DIC的處理首先處理感染、休克、脫水等新鮮血液輸入有效可用新鮮血漿和紅細(xì)胞肝素可改善DIC凝血參數(shù)，但增大出血危險上消化道大出血的處理降低門靜脈壓力垂體后葉素和血管加壓素l垂體后葉素l三甘氨酰加壓素生長抑素類似物l施他寧l奧曲肽垂體后葉素和血管加壓素 作用機理是使內(nèi)臟小動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，增加毛細(xì)血管前后阻力比值，從而使匯入內(nèi)臟循環(huán)的血流量減少，門靜脈壓力隨之降低，達(dá)到止血目的。 垂體后葉素20U加入5%葡萄糖液200ml，以每分鐘0.2-0.4U速度靜脈滴入，持續(xù)用12-24小時，控制出血后將用量減至半量。36小時后減至1/4量，如再出血或止血療效差時可加大用量至

36、每分鐘0.5-0.6U。 血管加壓素療效快、半衰期短，停輸注后僅能維持降低門靜脈壓力約30分鐘，如需停藥應(yīng)按上面方法逐漸減量進(jìn)行，切忌驟然停藥。 輸注速度過快可致腸絞痛。年齡較大病人，有缺血性心臟病者慎用。長期使用可誘發(fā)心衰，與硝酸甘油、酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少此類并發(fā)癥，不影響其降低門靜脈壓力的作用?？衫?(特利加壓素) 是一種長效血管加壓素類似物。作用機制與垂體后葉素相似，對心臟無明顯影響，不減少反而增加肝動脈血灌注量，并能使平滑肌收縮維持更長時間，從而使降低門靜脈壓力的時間延長。每次2 mg，1/6h，控制出血后改為1mg，1/6h，持續(xù)應(yīng)用18小時。止血有效率70%，與垂體后

37、葉素?zé)o顯著差異，而不良反應(yīng)發(fā)生率卻有降低，因而是一種安全、有效的新藥。生長抑素及其人工合成物 生長抑素是1973年分離出來的由14個氨基酸組成的肽類激素。半衰期短，且價格昂貴，無藥用價值，現(xiàn)臨床常用其人工合成物。 能夠選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟循環(huán)血量，降低門靜脈壓力。對食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少，降低奇靜脈血流量。并且強力抑制各種胃腸激素，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減慢胃腸蠕動。 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、顏面發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等，上述不良反應(yīng)多經(jīng)停藥后能自行緩解。孕歸、哺乳期婦女、兒童不宜用。有糖尿病者應(yīng)在用藥期間監(jiān)測血糖、尿糖。善寧 人工合

38、成的8肽的生長抑素，保持了14肽主要功能集團(tuán)，既提高了生物活性，又顯著延長了半衰期（90分鐘），有廣泛的臨床價值。首劑100g靜注，接著以每小時25-50g靜脈連續(xù)滴注，也可以皮下給藥1次/8-12小時。施他寧 由于半衰期只有1-3分鐘，需要持續(xù)靜脈滴入，首劑250g，靜注，之后3mg/24h，持續(xù)靜滴。出血停止后，再繼續(xù)使用24-48小時即可停藥。抑制胃酸分泌的藥物H2受體阻斷劑l西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等質(zhì)子泵抑制劑l奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑胃粘膜保護(hù)劑l麗珠得樂、思密達(dá)、硫糖鋁、麥滋林局部用藥冰鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg 間斷口服或胃管注入口服凝

39、血酶500u 間斷口服或胃管注入 雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù)雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù) 雙氣囊三腔管壓迫術(shù)是治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法。凡是確診為食管胃底靜脈曲張，首次大出血，量多，一般治療不易收效者。藥物，輸血等治療24小時出血仍然不止者。未進(jìn)入深昏迷，尚能配合操作，無劇烈咳喘者，均可行三腔管壓迫治療。 氣囊壓迫一般持續(xù)12-24小時，出血停止后，可以放氣，仍將管保留在胃內(nèi)，再觀察24小時，不再出血，方可拔管。三腔管止血率達(dá)到72%-92%，即使肝功能Child C級的病人也有68%的療效。內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下噴藥內(nèi)鏡下電凝內(nèi)鏡下激光內(nèi)鏡下射頻內(nèi)鏡下注射內(nèi)鏡下套扎 內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù) 套扎

40、器的外罩接于內(nèi)鏡前端，帶硅橡膠套圈的內(nèi)環(huán)滑入外罩的內(nèi)柱圈，其牽引線由活檢孔牽出，內(nèi)鏡對準(zhǔn)曲張的靜脈，負(fù)壓吸引進(jìn)入內(nèi)環(huán)呈紅色，提拉牽引線使硅橡膠圈彈起套住靜脈，結(jié)扎后靜脈表面成紫紅色息肉狀，然后缺血壞死，1-2周后橡皮圈自行脫落隨大便排出，局部形成小潰瘍，兩周后潰瘍愈合。（三）肝腎綜合征肝腎綜合征 （HRS）定義定義Arroyo, Gines, & Gerbes, 1996Arroyo, Gines, & Gerbes, 1996；Moreau & LebrecMoreau & Lebrec 2003 2003嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病+ +門靜脈高壓門靜脈高壓可逆性、功能

41、性的腎衰可逆性、功能性的腎衰腎小球濾過率腎小球濾過率( (GFR)+GFR)+腎血漿流量腎血漿流量( (RPF)-RPF)-顯著減少顯著減少除外其他造成腎衰竭的原因除外其他造成腎衰竭的原因 -功能性腎衰竭功能性腎衰竭 腎臟缺乏病理組織學(xué)異常；腎臟缺乏病理組織學(xué)異常； 原位肝移植或肝功能恢復(fù)后腎功能隨之好轉(zhuǎn)；原位肝移植或肝功能恢復(fù)后腎功能隨之好轉(zhuǎn)； 腎臟移植給慢性腎衰竭者后腎臟有功能；腎臟移植給慢性腎衰竭者后腎臟有功能； 靜脈使用氨基酸后保留有腎功能貯備。腎皮質(zhì)外靜脈使用氨基酸后保留有腎功能貯備。腎皮質(zhì)外層血管的收縮，而皮質(zhì)內(nèi)層與髓質(zhì)血流不變，嚴(yán)層血管的收縮，而皮質(zhì)內(nèi)層與髓質(zhì)血流不變，嚴(yán)重的腎臟

42、低灌流重的腎臟低灌流（三）肝腎綜合征肝腎綜合征 （HRS）腹水病人年發(fā)病率約腹水病人年發(fā)病率約8%8% Bataller, Gines, Guevara, & Arroyo, 1997: Semin Liv DisBataller, Gines, Guevara, & Arroyo, 1997: Semin Liv Dis 17, 233. 17, 233. 在慢性重型肝炎中的發(fā)生率在慢性重型肝炎中的發(fā)生率16.2%（84/520） 肝腎綜合征（HRS）發(fā)生機制血管舒張理論 門脈高壓 動脈血管擴(kuò)張 有效血容量減少 腎血管收縮肝腎綜合征Schrier, Arroyo, &

43、 Bernardi, et al., 1988 肝硬化臨床表現(xiàn)Arroyo, V.,et al. 1996，Hepatology, 23, 164176.根據(jù)腎功能衰竭的進(jìn)展和劇烈程度分為兩型， I型和II型I型HRS腎功能衰竭重，進(jìn)展快，2周內(nèi)血肌酐超過2.5 mg/dL。I型HRS通常肝衰竭嚴(yán)重，預(yù)后差，中位生存期僅2周II型HRS腎功能衰竭較輕，進(jìn)展慢，主要是造成難治性腹水，中位生存期6-12個月。嚴(yán)重循環(huán)功能不全腎臟灌注不足急性循環(huán)功能損害，如SBP腎臟萎縮腎臟血管擴(kuò)張腎臟血管收縮I型 HRS嚴(yán)重肝病+門靜脈高壓動脈血管擴(kuò)張 心功能不全交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮抗利尿激素興奮

44、性增加促進(jìn)內(nèi)臟血管擴(kuò)張腎臟血管持續(xù)收縮II型 HRSI型和II型HRS預(yù)后比較THE LANCET Vol 362 November 29, 2003 1821HRS的診斷-除外其他原因造成的腎衰竭HRS的診斷1996 ，the International Ascites Club主要指標(biāo)-必須具備下列6項慢性或急性肝病嚴(yán)重肝功能不全和門脈高壓腎小球濾過率(GFR) 降低，血肌酐1.5 mg/dL 或24小時肌酐清除率40 mL/min.無休克、細(xì)菌感染、體液丟失和新近應(yīng)用腎臟毒性藥物無腎功持續(xù)改善（血肌酐減少1.5 mg/dL 或24小時肌酐清除率增加40 mL/min）尿蛋白500 mg/

45、d超聲檢查無尿路梗阻和實質(zhì)性腎臟疾病 HRS的診斷次要指標(biāo)-這些指標(biāo)在HRS常見，但不是診斷HRS必須的指標(biāo)尿量500 mL/24h尿鈉血漿滲透壓尿紅細(xì)胞50/hp視野血鈉130 meq/L診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 HRS 腎前氮質(zhì)血癥腎前氮質(zhì)血癥 急性腎小管壞死急性腎小管壞死促發(fā)因素促發(fā)因素 可有可有 體液丟失體液丟失 腎毒性藥物、腎毒性藥物、 膿毒癥、休克膿毒癥、休克尿鈉尿鈉(mmol/L) 10 10尿量尿量 少尿少尿 少尿少尿 少尿少尿 尿滲透壓尿滲透壓 血滲透壓血滲透壓 血滲透壓血滲透壓 等滲等滲尿尿/血肌酐比血肌酐比 30:1 30:1 20:1尿沉淀物鏡檢尿沉淀物鏡檢 正常正

46、常 正常正常 管型、碎片管型、碎片擴(kuò)容反應(yīng)擴(kuò)容反應(yīng) 無無 良好良好 不定不定肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRSHRS）的治療）的治療門脈高壓 動脈血管擴(kuò)張 有效血容量減少 腎血管收縮肝腎綜合征Schrier, Arroyo, & Bernardi, et al., 1988 肝硬化 肝移植TIPS血管收縮藥物白蛋白肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRSHRS）的治療）的治療發(fā)病基礎(chǔ)嚴(yán)重肝病，門靜脈高壓治療原則：加強支持保持水、電解質(zhì)平衡，維護(hù)內(nèi)環(huán)境恒定促進(jìn)肝細(xì)胞再生防治可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的誘因及并發(fā)癥肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRSHRS）的治療）的治療擴(kuò)容：低右擴(kuò)容：低右 白蛋白白蛋白 血漿等血漿

47、等補液量不宜過多，速度不宜過快，以免血容量驟增誘發(fā)補液量不宜過多，速度不宜過快，以免血容量驟增誘發(fā)靜脈破裂出血靜脈破裂出血肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRSHRS）的治療）的治療血管活性藥物，血管活性藥物，多巴胺：每小時多巴胺：每小時2 24ug4ug/kg /kg 巰甲丙脯酸：巰甲丙脯酸：12.5mg12.5mg25mg/25mg/次次 每日每日2 2次次 加壓素加壓素 8-8-鳥氨酸加壓素（鳥氨酸加壓素（OrnipressinOrnipressin） 特利加壓素（特利加壓素（terlipressinterlipressin）0.5-2mg0.5-2mg，1/4h1/4h肝腎綜合征（肝腎綜合征（

48、HRSHRS）的治療）的治療2222例例 （1515例例I I型，型，7 7例例IIII型）型）特利加壓素（特利加壓素（terlipressinterlipressin） 2-4 mg/d2-4 mg/d白蛋白白蛋白 2 2 x 20 g/d 6d (3-14).x 20 g/d 6d (3-14).病死率病死率64% 64% （I I型型 80%80%，IIII型型 29% 29% ） 對照病死率對照病死率 100% 100% (p0.05)(p0.25109/L；2腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；性；3沒有明顯腹沒有明顯腹腔感染源（穿孔及原腔感染源（穿孔及原發(fā)病灶）。發(fā)病灶）。培養(yǎng)陰性中性

49、白細(xì)胞性腹水培養(yǎng)陰性中性白細(xì)胞性腹水（CNNA）：）：1腹水中性細(xì)胞計數(shù)腹水中性細(xì)胞計數(shù)0.5109/L；2腹水致病菌培養(yǎng)陰性；腹水致病菌培養(yǎng)陰性；3無腹腔內(nèi)感染的原發(fā)病灶；無腹腔內(nèi)感染的原發(fā)病灶；430天內(nèi)未應(yīng)用過抗生素；天內(nèi)未應(yīng)用過抗生素；單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性腹水腹水：1腹水中性白細(xì)胞計數(shù)腹水中性白細(xì)胞計數(shù)0.25109/L。2腹水培養(yǎng)為單純一種細(xì)菌腹水培養(yǎng)為單純一種細(xì)菌生長。生長。3無明顯腹腔內(nèi)感染的其它無明顯腹腔內(nèi)感染的其它病因病因肺部感染肺部感染：間質(zhì)性：間質(zhì)性 小葉性為主小葉性為主 病原菌：金黃色葡萄球菌病原菌：金黃色葡萄球菌 糞鏈球菌糞鏈球菌 銅綠假單

50、胞菌銅綠假單胞菌 鏈球鏈球菌菌 表皮葡萄球菌等表皮葡萄球菌等 真菌感染真菌感染：肺部感染多見：肺部感染多見 病原：白念（病原：白念（71.9%71.9%）居首位）居首位 其次為假熱帶念珠菌其次為假熱帶念珠菌 酵母酵母菌菌 弗狀菌弗狀菌 曲菌曲菌 毛霉菌等毛霉菌等尿路感染尿路感染：有時無尿路感染癥狀：有時無尿路感染癥狀 病原菌：病原菌： G G桿菌常見桿菌常見 大腸桿菌為主大腸桿菌為主 副大腸桿菌副大腸桿菌 變形桿變形桿菌菌 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 產(chǎn)氣桿菌產(chǎn)氣桿菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 其他感染其他感染感染的防治感染的防治加強肝衰竭的早期診治加強肝衰竭的早期診治 積極控制肝衰竭發(fā)展積極控制肝衰竭發(fā)展

51、 減少診治中的各種侵入性操作減少診治中的各種侵入性操作 動態(tài)微生物學(xué)監(jiān)測動態(tài)微生物學(xué)監(jiān)測 提高機體免疫力：胸腺肽提高機體免疫力：胸腺肽4040200mg/200mg/日日 丙種球蛋白丙種球蛋白 新鮮血液新鮮血液微生態(tài)制劑：麗珠腸樂微生態(tài)制劑：麗珠腸樂 整腸生整腸生 乳酸菌素片等乳酸菌素片等 選擇性腸道去污染療法：新霉素選擇性腸道去污染療法：新霉素 甲硝唑甲硝唑 頭孢唑林等頭孢唑林等合理使用抗生素合理使用抗生素選擇抗菌藥物的原則針對性強 對病原菌的敏感性高，感染部位能達(dá)到有效抑菌濃度避免使用在肝內(nèi)代謝，經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或有肝毒性的藥物掌握指征掌握指征 時機時機 劑量劑量 療程療程真菌感染小劑量應(yīng)

52、用氟康唑 成人首次400mg， 以后200-400mg/d 7-14日霧化吸入（五）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂堿血癥：低氧血癥堿血癥：低氧血癥 低鉀低鉀 高氨血癥高氨血癥 大量腹水大量腹水 不當(dāng)不當(dāng)使用碳酸氫鈉或谷氨酸鈉使用碳酸氫鈉或谷氨酸鈉 大量利尿大量利尿 酸血癥：低氧血癥酸血癥：低氧血癥 腦病腦病 腎衰腎衰 感染感染 出血出血 腹瀉腹瀉 含含氯制劑氯制劑 肺部感染肺部感染 肺水腫肺水腫 低鈉血癥：不適當(dāng)利尿低鈉血癥：不適當(dāng)利尿 放腹水放腹水 乳果糖致腹瀉乳果糖致腹瀉 過多過多輸液輸液 頑固性低鈉血癥頑固性低鈉血癥 125125mmolmmol/L/L低鉀血癥：消化道

53、癥狀低鉀血癥：消化道癥狀 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 未補鉀未補鉀高鉀血癥：補鉀高鉀血癥：補鉀 用保鉀利尿劑用保鉀利尿劑 忽視存在腎功能不全忽視存在腎功能不全血漿容量減少血漿容量減少嘔吐嘔吐腹瀉腹瀉納差納差低鎂血癥低鎂血癥高醛固酮血癥高醛固酮血癥肝功能衰竭時低鉀血癥發(fā)生的機理肝功能衰竭時低鉀血癥發(fā)生的機理增加鉀的排泄增加鉀的排泄低鉀血癥低鉀血癥腎小管性腎小管性酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒水、電解質(zhì)失衡的治療水、電解質(zhì)失衡的治療 常規(guī)治療：臥床休息，低鈉飲食，利尿劑。常規(guī)治療：臥床休息，低鈉飲食，利尿劑。 總液體補充量總液體補充量一般為一般為l2Ld。記錄出入量。記錄出入量 稱體重稱體重腹水：限制鈉鹽、水量及

54、合理應(yīng)用利尿劑。尿鈉濃度為腹水：限制鈉鹽、水量及合理應(yīng)用利尿劑。尿鈉濃度為10 50mmol/L用小量利尿劑。接近用小量利尿劑。接近0 mmol/L應(yīng)用中等劑量，大應(yīng)用中等劑量，大約為約為0 mmol/L，說明所用利尿劑劑量不夠。，說明所用利尿劑劑量不夠。安體舒通安體舒通80100mg/d，速尿，速尿2040mg/d，每，每35天視尿量調(diào)天視尿量調(diào)整劑量。當(dāng)劑量分別至整劑量。當(dāng)劑量分別至400mg/d和和200mg /d，治療仍無反應(yīng)，治療仍無反應(yīng)者則認(rèn)為存在利尿劑抵抗現(xiàn)象。者則認(rèn)為存在利尿劑抵抗現(xiàn)象。水、電解質(zhì)失衡的治療水、電解質(zhì)失衡的治療低鉀血癥：低鉀血癥：氯化鉀氯化鉀612g/天，天，0

55、.3%。0.6%0.9%時，速度不得超過時，速度不得超過0.5g/h，并應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。鈣和鎂。，并應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。鈣和鎂。高鉀血癥：高鉀血癥：高于高于5.5mmol/L。停用含鉀藥物和食物，。停用含鉀藥物和食物，10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml，高滲葡萄糖靜脈輸注，高滲葡萄糖靜脈輸注，5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100200ml靜靜 排鉀利尿劑。血液透析排鉀利尿劑。血液透析水、電解質(zhì)失衡的治療水、電解質(zhì)失衡的治療低鈉血癥：低鈉血癥：鈉鈉125mmol/L，乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等，補，乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等，補鈉。鈉鈉。鈉120mmol/L，可用，可用3%氯化鈉氯化鈉200m

56、l 靜脈點滴，靜脈點滴，1/d。低鎂血癥：低鎂血癥：低于低于0.6mmol/L應(yīng)補充氯化鎂應(yīng)補充氯化鎂1.01.5g口服，口服，1/d，25%硫硫酸鎂酸鎂5ml肌肉注射，肌肉注射，2/d。10%硫酸鎂硫酸鎂10ml靜滴。靜滴。水、電解質(zhì)失衡的治療水、電解質(zhì)失衡的治療 呼堿：治療原發(fā)病預(yù)防，單純性不需處理，呼堿：治療原發(fā)病預(yù)防，單純性不需處理， 必要時可氧氣必要時可氧氣間斷吸入。間斷吸入。代酸：防治各種并發(fā)癥尤其是感染、肝腎綜合征和上消化代酸：防治各種并發(fā)癥尤其是感染、肝腎綜合征和上消化道出血。嚴(yán)重代酸或呼酸合并代酸補充碳酸氫鈉。道出血。嚴(yán)重代酸或呼酸合并代酸補充碳酸氫鈉。呼堿合并代堿：消除醫(yī)源

57、性因素如合理應(yīng)用利尿劑、皮質(zhì)呼堿合并代堿：消除醫(yī)源性因素如合理應(yīng)用利尿劑、皮質(zhì)激素、慎用堿性藥物。精氨酸激素、慎用堿性藥物。精氨酸 氯化鉀氯化鉀呼堿合并代堿和代酸：處理困難。如果呼堿合并代堿和代酸：處理困難。如果pH值正常，只治值正常，只治療原發(fā)因素和糾正電解質(zhì)紊亂，不宜用酸性或堿性藥物。療原發(fā)因素和糾正電解質(zhì)紊亂，不宜用酸性或堿性藥物。(持續(xù)緩慢血液透析濾過)+(血漿置換)55例慢性重型肝炎患者,其中并發(fā)低鉀血癥21例,低鈉血癥20例,低氯血癥27例,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用日產(chǎn)-8800血漿交換儀并聯(lián)用-500血液透析濾過儀結(jié)果治療前后血清+、+、-水平有明顯差異(0.05)結(jié)論+治療慢

58、性重型肝炎可有效糾正電解質(zhì)紊亂,保持內(nèi)環(huán)境平衡呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：急性肺水腫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：急性肺水腫 37%-60% 37%-60% 非心源性肺水腫（非心源性肺水腫（ARDSARDS） 肝肺綜合征肝肺綜合征 心血管病變：發(fā)生率心血管病變：發(fā)生率 70% 70% 心臟肥大心臟肥大 心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張 心包積液心包積液 心肌壞死等心肌壞死等急性胰腺炎急性胰腺炎 發(fā)生率發(fā)生率10%10%50%50% 糖代謝紊亂：低血糖糖代謝紊亂：低血糖 40%40%50%50%（六）其他(全身性炎性反應(yīng)綜合征全身性炎性反應(yīng)綜合征) 發(fā)生率發(fā)生率72%肝肺綜合征肝肺綜合征發(fā)生機制：肺血管擴(kuò)張、動脈血氧合功能障礙、低氧血癥

59、表現(xiàn)：低氧血癥，X線多無異常，氧分壓降低是診斷的必要條件，低于6.7kPa治療：肺血管收縮劑，門靜脈降壓藥，前列腺素抑制劑，生長抑制素，腎上腺皮質(zhì)激素ARDS-ARDS-非心源性肺水腫非心源性肺水腫 發(fā)生機制與特點與急性左心衰無關(guān)與腦水腫發(fā)生密切相關(guān)，可能也是中樞性機制紫紺明顯，無心律異常和充血性心力衰竭表現(xiàn) 治療改善通氣，間歇正壓通氣利尿，白蛋白，促進(jìn)肺間質(zhì)水腫液吸收早期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，降低肺毛細(xì)血管通透性心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療心律紊亂心律紊亂：心臟監(jiān)護(hù)儀：心臟監(jiān)護(hù)儀 糾正水電解質(zhì)酸堿失衡糾正水電解質(zhì)酸堿失衡 常規(guī)抗心律失常藥常規(guī)抗心律失常藥高動力循環(huán)的治療高

60、動力循環(huán)的治療：晶、膠體液補充：晶、膠體液補充 多巴胺、前列腺素多巴胺、前列腺素E E 心得安心得安 利尿劑加低鈉飲食利尿劑加低鈉飲食 奧曲肽奧曲肽 腹腔放液腹腔放液 重型病毒性肝炎的治療 綜合性治療措施綜合性治療措施營養(yǎng)支持，加強監(jiān)護(hù)營養(yǎng)支持，加強監(jiān)護(hù)減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié) 胸腺肽、胸腺胸腺肽、胸腺素素1 1、 新鮮血漿新鮮血漿/ /血液血液 含有補體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)含有補體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì) 重要營養(yǎng)支持作用重要營養(yǎng)支持作用抗病毒抗病毒 干擾素：暴發(fā)性肝炎主要由超敏反應(yīng)引起，干擾素：暴發(fā)性肝炎主要由超敏反應(yīng)引起， 應(yīng)用應(yīng)用IFNIFN不但無益，反而有害不但無益，反而有害 拉米夫定：取