JSAQ6有限空間作業(yè)審批表作業(yè)票確認(rèn)單

1、進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)作業(yè)審批表編號(hào)作業(yè)單位所屬單位設(shè)施名稱主要危險(xiǎn)因素作業(yè)內(nèi)容填報(bào)人員作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員采樣分析數(shù)據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目氧含量可燃?xì)怏w濃度有毒有害氣體或粉塵濃度檢測(cè)人員檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間作業(yè)開工時(shí)間年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)安全措施符合要求（簽名）作業(yè)監(jiān)護(hù)人員施工負(fù)責(zé)人作業(yè)單位安全員1作業(yè)人員作業(yè)安全教育2連續(xù)測(cè)定的儀器和人員3測(cè)定用儀器準(zhǔn)確可靠性4呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5通風(fēng)排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢測(cè)結(jié)果7照明設(shè)施8個(gè)人防護(hù)用品及防毒用具9通風(fēng)設(shè)備10其它補(bǔ)充措施：施工負(fù)責(zé)人意見：簽名： 時(shí)間：安全技術(shù)部負(fù)責(zé)人意見：簽名： 時(shí)間：作業(yè)完工確認(rèn)人和完工時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)完工負(fù)責(zé)人簽名：年月日

2、時(shí)分本表一式四份：監(jiān)護(hù)人員、施工負(fù)責(zé)人、申請(qǐng)單位、安全技術(shù)部各執(zhí)一份，及時(shí)消除警戒。注：該審批表是進(jìn)入有限空間作業(yè)的依據(jù)，不得涂改且要求安全技術(shù)部存檔時(shí)間至少一年。北京燃?xì)饧瘓F(tuán)有限空間作業(yè)票 編號(hào)NO:作業(yè)班組設(shè)施名稱所屬單位主要危險(xiǎn)源辨識(shí)窒息 ；中毒；著火；爆炸；交通危害；高處墜物；其它：作業(yè)內(nèi)容填報(bào)人員作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員作業(yè)時(shí)間年月日時(shí) 分 至 年月日時(shí) 分有限空間作業(yè)安全措施準(zhǔn)備工作確認(rèn)序號(hào)主要安全措施確認(rèn)安全措施符合要求確認(rèn)內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名1作業(yè)方案已進(jìn)行有限空間危險(xiǎn)源辨識(shí) 已編制有限空間應(yīng)急處置預(yù)案 作業(yè)方案已經(jīng)交底 2作業(yè)前培訓(xùn)和安全教育已經(jīng)明確作業(yè)人員的職責(zé) 了解有限空間作業(yè)危險(xiǎn)

3、源 掌握有限空間應(yīng)急處置預(yù)案 會(huì)熟練使用防護(hù)設(shè)備和檢測(cè)儀器 已經(jīng)學(xué)習(xí)作業(yè)指導(dǎo)書 已經(jīng)進(jìn)行安全教育 3檢測(cè)儀器配備情況四合一檢測(cè)儀 含氧儀 燃?xì)鈾z測(cè)儀 其它： 4防護(hù)用品及設(shè)備配備穿戴防靜電工作服、鞋 送風(fēng)式防毒面具 消防器材 安全繩 防爆對(duì)講機(jī) 防爆風(fēng)機(jī) 防爆工具 5其它補(bǔ)充措施所屬單位安全管理人員審批意見：簽名： 年 月 日所屬單位所級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽名： 年 月 日注：本票一式兩聯(lián)，第一聯(lián)由安全管理員保存，第二聯(lián)由作業(yè)班組帶至作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)備查。有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)及安全措施確認(rèn)單 有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)及安全措施確認(rèn)單 順序號(hào)：有限空間作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)點(diǎn)設(shè)施名稱：檢測(cè)項(xiàng)目氧含量燃?xì)怏w積濃度一氧化碳其它有毒有害氣體（ ）現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)人員簽字檢測(cè)指標(biāo)19.5%23.5%1%無合格實(shí)際檢測(cè)結(jié)果進(jìn)入前檢測(cè)數(shù)據(jù)作業(yè)過程檢測(cè)數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)安全措施確認(rèn)：有限空間出入口暢通，無障礙物 有限空間已充分通風(fēng) 穿戴防靜電工作服、鞋 配戴安全繩 準(zhǔn)備消防器材 使用送風(fēng)式防毒面具 使用防爆風(fēng)機(jī) 使用防爆對(duì)講