河南省大學生校外實踐教育基地建設(shè)項目申報書

1、附件1河南省大學生校外實踐教育基地建設(shè)項目申報書基地名稱：基地類別：申報高校：（蓋章）參與高校：（蓋章）依托單位：（蓋章）所屬行業(yè)：基地負責人（高校）：基地負責人（企事業(yè)單位）：填報日期：河南省教育廳制、基地基本情況基地名稱基地依托單位依托單位地址基地建立時間基地面向的 主要咼校共管機構(gòu)名稱參與國家“卓越 計劃”類別是否簽訂正式的 合作協(xié)議協(xié)議簽協(xié)議合作訂時間年限基地依托單位基 本情況法人代表單位性質(zhì)注冊資金主管單位聯(lián)系人主營業(yè)務(wù)聯(lián)系人 電話聯(lián)系人所在 部門及職務(wù)企業(yè)高級職 稱以上人數(shù)企業(yè)中級職稱 以上人數(shù)基 地 指 導 教 師 隊 伍總數(shù)（人）企事業(yè)單位高校合計其中：高級職稱教師數(shù)（人）中級

2、職稱教師數(shù)（人）初級職稱教師數(shù)（人）具有工程師職稱的教師（人）具有技師職稱的教師（人）具有咼級工職稱的教師（人）基地面向 專業(yè)數(shù)涉及的主要專業(yè)本基地近三年接納學生實踐的人數(shù)9本基地近三年年均為社會培訓人次基 地 負 責 人 情 況高 校姓名性別出生年月單位 職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊 地址郵編電子 郵箱移動電話主要 職責教學 科研 工作 經(jīng)歷教學 科研 主要 成果企 事 業(yè) 單 位姓名性別出生年月單位 職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊 地址郵編電子 郵箱移動電話主要 職責主要工作 經(jīng)歷二、基地狀況1基地依托單位情況簡介（著重說明滿足實踐環(huán)節(jié)需求情況）2學校簡介（著重說明相關(guān)專業(yè)情況及目前生均實踐環(huán)節(jié)經(jīng)費投入情況

3、）3學校與基地依托單位已有的合作基礎(chǔ)（基地基礎(chǔ)條件和實踐狀況等）三、基地建設(shè)方案（一）建 設(shè) 思 路1 建設(shè)目標與思路：2建設(shè)內(nèi)容（包括實踐專業(yè)、實踐形式、實踐內(nèi)容及實踐課程等）：3實施計劃及安排：（二） 組 織 管 理1.組織管理體系框架、雙方職責和任務(wù)：2.管理辦法：3.運行機制：（三） 師 資 建 設(shè)1.基地依托單位師資隊伍建設(shè)：2.學校師資隊伍建設(shè)：（四）條件1.實踐條件建設(shè)：13建設(shè)2.聯(lián)合制定的實踐階段培養(yǎng)方案：3.保障條件建設(shè)（雙方經(jīng)費投入、管理辦法、教學質(zhì)量保障）（五）預 期 成 果1.預期成果：2.學生預期受益情況：3.校內(nèi)外共享及示范輻射作用：四、基地指導教師名單序 號姓名出生 年月學歷學位專業(yè)技術(shù)職務(wù)承擔任務(wù)學校/企業(yè)五、經(jīng)費預算及依據(jù)（建設(shè)項目含基地建設(shè)、師資隊伍建設(shè)、課程建設(shè)等, 學校根據(jù)實際需要自行確定項目名稱）序號項目經(jīng)費測算依據(jù)金額 （萬元）合計六、審核意見1. 實踐基地負責人審核意見經(jīng)審核，表格所填內(nèi)容屬實，本人對所填內(nèi)容負責基地高校負責人簽名：日期： 基地企事業(yè)單位負責人簽名：日期：2. 學校職能部門審核意見負責人簽