病毒性心肌炎教案

1、病毒性心肌炎教案授課題目病毒性心肌炎授課形式講授授課時(shí)間待定授課學(xué)時(shí)2 教學(xué)目的與 要 求1、了解病毒性心肌炎中醫(yī)的病因病機(jī)。2、熟悉常用中成藥及臨床適應(yīng)證候。3、掌握病毒性心肌炎各種證型的特點(diǎn)、治法及常用方藥。基本內(nèi)容1、說明病毒性心肌炎的基本概念（5分鐘）2、講解病毒性心肌炎的病理變化。（10分鐘）3、重點(diǎn)講解證治方藥，穿插病案舉例。（60分鐘）4、講解轉(zhuǎn)歸預(yù)后，調(diào)攝護(hù)理及研究進(jìn)展、本病小結(jié)。（5分鐘）重 點(diǎn)難 點(diǎn)1、重點(diǎn)：各證型的辨證論治；2、難點(diǎn)：（1）病因病機(jī)的理論認(rèn)識(shí)，（2）證候特征的認(rèn)識(shí)與理解；3、重點(diǎn)中的難點(diǎn)：臨證應(yīng)用，病例的分析與討論。主要教學(xué)媒 體1、以課堂講授教學(xué)為主。2

2、、結(jié)合臨床病例分析，加深理解。3、形式以媒體為主，可配合部分圖像教學(xué)。主 要 外語 詞 匯Viral myocarditis（病毒性心肌炎）； dileted cardiomyopathy（DCM，擴(kuò)張性心肌?。oxsachievirus （CVB，柯薩奇病毒) 有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展1、病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、病因病機(jī)的新觀點(diǎn)。主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站1、田德祿主編中醫(yī)內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2002年2月第一版（21世紀(jì)課程教材，全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材·供中醫(yī)等專業(yè)用）。2、羅仁主編中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綱要人民軍醫(yī)出版社，1999年第一版。3、實(shí)用內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第十二版。系、教研

3、室審查意見課后體會(huì)教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇【概說】（一）定義病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指病毒感染所引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。而且有可能慢性演變成擴(kuò)張性心肌病（dileted cardiomyopathy DCM）。小兒尤易罹患。(二)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)VMC的認(rèn)識(shí)1、流行病學(xué)確切發(fā)病率不詳，發(fā)病率逐漸增多柯薩奇病毒B組常見發(fā)病無明顯季節(jié)規(guī)律各年齡組均可發(fā)病,四十歲以下多見2、病因柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒多見?？虏《荆患顾杌屹|(zhì)

4、炎病毒；腺病毒；流感病毒；副流感病毒；腮腺炎病毒；天花病毒；單純皰疹病毒-心肌、心包合胞病毒；風(fēng)疹病毒；麻疹病毒；登革病毒；肝炎病毒；流行性出血熱病毒-心肌3、誘發(fā)因素細(xì)菌感染；發(fā)熱；劇烈運(yùn)動(dòng)；過度勞累；精神創(chuàng)傷；缺氧；受冷；過熱；長(zhǎng)期受放射線輻射，營(yíng)養(yǎng)不良，分娩，外科手術(shù)等。概說5分鐘幻燈精講概念簡(jiǎn)述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇4、發(fā)病機(jī)制病毒直接作用細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制生化機(jī)制5、臨床表現(xiàn) 病前1-4周常有上感或腹瀉等病毒感染癥狀； 胸悶、心悸、乏力，嚴(yán)重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至阿斯綜合征等; 心率明顯增快、第一心音減弱，嚴(yán)重者心界擴(kuò)大、第三心音或奔馬律及各種心

5、律失常，心力衰竭和休克等。6、輔助檢查 血常規(guī) 血沉 心肌損傷標(biāo)志物：血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或CKMB增高。 病毒學(xué)檢查 血清學(xué)檢查 心電圖：各種心律失常，同時(shí)伴有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或斜型下降>0.05mv，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查 心內(nèi)膜心肌活檢6、臨床分型輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進(jìn)行型心臟擴(kuò)大、心力衰竭型房室傳導(dǎo)阻滯型5分鐘動(dòng)畫文本圖表注意提問、設(shè)疑結(jié)合臨床教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容 時(shí)間分配和 媒體選擇（二）診 斷1、主要條件 發(fā)病同時(shí)或病毒感染后13周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)。 上呼吸道或腸道感染后13周內(nèi)出現(xiàn)

6、各種心律失常，或同時(shí)伴有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.05mv，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。 心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I 或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定)或CKMB增高。 病毒學(xué)診斷依據(jù)：病毒抗體測(cè)定。 組織學(xué)診斷：心內(nèi)膜活檢。2、次要條件超聲心動(dòng)圖檢查X線胸片血液動(dòng)力學(xué)檢查（左心功能不全患者）同位素心肌掃描（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)如同時(shí)具備主要條件2項(xiàng)或次要條件2項(xiàng)加主要條件1項(xiàng)即可診斷。需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。1984年Dallas會(huì)議制定了心肌炎組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，

7、受歐美推薦和認(rèn)同，但在我國(guó)難以執(zhí)行，目前還沒有國(guó)際認(rèn)可和接受的心肌炎診斷和治療指南。九十年代末，我國(guó)學(xué)者的“成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”可以參考。5分鐘幻燈教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇“（四）臨床分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。（五）病因病機(jī)葉天士: “溫邪上受, 首先犯肺, 逆?zhèn)餍陌?。素體正氣不足溫?zé)?、濕熱邪毒熱毒傷心氣陰兩虛瘀痰阻滯心脈侵襲肺胃?jìng)幒臍鈸p傷陰血陽氣不足，水停血瘀陰血虧虛，血行滯澀

8、 心脈不暢，心氣受阻惡性循環(huán)遷延不愈示意圖心悸，脈結(jié)代呼吸困難肺水腫心律失常阿-斯綜合征 5分鐘簡(jiǎn)述動(dòng)畫文本圖表病因病機(jī)：10分鐘精講動(dòng)畫文本圖表教學(xué)過程 教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇病毒性心肌炎總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在疾病初期、邪正交爭(zhēng)階段，系以正氣虧虛為本，邪毒內(nèi)侵為標(biāo)。主要表現(xiàn)為三種病理變化： 邪毒內(nèi)侵，正氣受傷，以邪實(shí)為主； 邪毒內(nèi)陷，正氣不支，以正衰為甚； 余邪不盡，正氣已虛，正虛邪實(shí)并重。在疾病中后期，主要表現(xiàn)陰陽消長(zhǎng)的病理變化：以機(jī)體氣血陰陽虧虛為本，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物為標(biāo)，本虛與標(biāo)實(shí)相互作用、互為因果，形成惡性循環(huán)，遂使病情遷延不愈，甚至進(jìn)行性加重?！颈孀C論治】辨證要點(diǎn) 辨舌象辨脈

9、象 【治療原則】初期治療重在祛邪，以清熱、解毒、化濕，養(yǎng)心復(fù)脈為主；中后期治療重在扶正，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、溫陽益氣、益心復(fù)脈為主；急則治其標(biāo)、緩則治其本，中西醫(yī)結(jié)合。辨證論治5分鐘精講幻燈結(jié)合臨床案例教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇（一）熱毒侵心證 【證候】心悸胸痛，氣短乏力，惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黃赤，舌質(zhì)色紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或促或結(jié)代?！局畏ā壳鍩峤舛荆B(yǎng)心復(fù)脈。【方藥】溫病條辨銀翹散合清宮湯加減。方解： 金銀花、連翹、板藍(lán)根辛涼透邪，清熱解毒； 水牛角清熱涼血； 麥門冬、玄參滋陰清熱； 射干、牛蒡子、桔梗宣肺利咽； 蓮子心清心安神； 甘草清熱解毒。加減： 發(fā)熱者加柴

10、胡、葛根、生石膏、荊芥以清熱透邪； 泄瀉者加葛根、黃連以清利濕熱； 胸悶嘔惡者加法半夏、藿香以降氣化濕止嘔?！酒渌煼ā浚?）中成藥 板藍(lán)根沖劑 抗病毒口服液 （2）注射劑 清開靈注射液 雙黃連粉針。10分鐘精講幻燈教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇（二）濕毒犯心證 【證候】心悸胸悶，惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心嘔吐，困倦乏力，舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促或結(jié)代。 【治法】清熱化濕，寧心復(fù)脈?！痉剿帯肯氵B丸合甘露消毒丹加減。方解： 黃連、黃芩、苦參、連翹、茵陳蒿清熱解毒祛濕； 藿香、白豆蔻、木香、石菖蒲芳香化濁，行氣醒脾； 射干清熱利咽。加減： 表證明顯者加防風(fēng)、紫蘇葉以疏風(fēng)解表； 胃納欠佳者

11、加谷麥芽消食和胃； 嘔吐者加法半夏降逆止嘔。10分鐘精講幻燈結(jié)合臨床案例注意設(shè)疑、提問教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇（三）氣陰兩虛證 【證候】心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗，舌紅苔白，脈虛數(shù)或促、澀、結(jié)代?！局畏ā垦a(bǔ)氣養(yǎng)陰，益心復(fù)脈?！痉剿帯可}散加味。 方解： 人參、黃芪甘平補(bǔ)肺，大扶元?dú)猓?麥門冬甘寒養(yǎng)陰生津，清熱除煩； 五味子酸收斂肺止汗； 炙甘草健脾益氣。 加減： 心悸失眠偏于虛者加酸棗仁、柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤等養(yǎng)心安神; 心悸失眠偏于實(shí)者加珍珠粉、琥珀粉、蓮子芯、龍骨、牡蠣等清心重鎮(zhèn)安神； 自汗盜汗者加煅龍骨、煅牡蠣（先煎）固澀斂汗； 心悸喘咳者，加葶藶子補(bǔ)氣強(qiáng)心定喘。【其他

12、療法】 心肌炎合劑：人參、麥冬、五味子、黃芪、玄參、生地、連翹、板藍(lán)根、丹參、玫瑰花、金銀花、大青葉、紅花。(中國(guó)中醫(yī)雜志2001，l0（3）：129) 中成藥：玉屏風(fēng)顆粒沖劑 生脈飲 注射液：生脈注射液 參麥注射液10分鐘精講幻燈注意設(shè)疑、提問注意同類方劑比較教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇（四）陰陽兩虛證 【證候】心悸氣短，動(dòng)則喘憋，甚或倚息不得臥，胸悶痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水腫，面色晦黯或紫紺，舌黯淡苔白，脈虛數(shù)或促、結(jié)代?！局畏ā繙仃栆鏆猓B(yǎng)陰通脈?！痉剿帯恐烁什轀訙p。 東漢張仲景傷寒雜病論 “傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之”。 甘草四兩( 炙)，生姜三兩( 切)，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩( 去皮)，阿膠二兩，麥門冬半斤( 去心) ，麻仁半斤，大棗三十枚( 擘) 。上九味， 以清酒七升，水八升，先煮八味， 取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。 炙甘草甘溫益氣； 地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心陰，充心脈； 人參、大棗補(bǔ)氣益胃，以滋脈之本源； 桂枝、生姜行陽氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，通心脈； 清酒辛熱輕揚(yáng)，行藥勢(shì)，通經(jīng)絡(luò)，利脈道。預(yù)防與調(diào)護(hù)（1）生活起居情志（2）飲食調(diào)理（3）休息 10分鐘簡(jiǎn)述幻燈教學(xué)過程教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配和媒體選擇【研究進(jìn)展】黃芪病例分析：選二