穿刺粒子植入步驟

1、河南大學淮河醫(yī)院新技術新業(yè)務申請及可行性論證報告申請科室： 呼吸內科 主持人：李磊擬開展的新技術、新業(yè)務名稱：肺癌放射性粒子植入術申請時間：2014年3月引進來源（包括目前此項目國內外開展現(xiàn)狀）及技術水平：粒子植入全稱為“肺癌放射性粒子植入術”是一種將放射源植入腫瘤內部，讓其持續(xù)釋放出射線以摧毀腫瘤的治療手段。放射性粒子植入治療技術主要依靠立體定向系統(tǒng)將放射性粒子準確植入瘤體內，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大限度殺傷，而正常組織不損傷或只有微小損傷。上世紀70年代，美國醫(yī)院開創(chuàng)了經恥骨后組織間碘粒子種植治療前列腺癌的先河，形成了今天前列腺癌近距離治療的基礎。放射性粒

2、子植入治療早期前列腺癌在美國等國家已成為標準治療手段，在國內其治療理念也漸漸得到認可。近20年由于密封、低能、安全、易防護的新型放射性核素125I粒子的研制成功，超聲、CT和核磁等影像學技術的進展及計算機三維治療計劃系統(tǒng)（Treatment Planing System TPS）的出現(xiàn)，使放射性粒子近距離治療腫瘤以其獨特的放射物理學劑量分布、放射生物學特點、良好的臨床療效和極少損傷正常組織等優(yōu)勢而顯示出極強的生命力，成為治療腫瘤的熱門技術。從八十年代中期開始，放射性125I粒子組織間內放射治療身體各部位實體惡性腫瘤的方法在歐洲、美國、澳大利亞、日本等被應用于臨床。放射性粒子植入技術應用于治療非

3、小細胞肺癌，近幾年，針對有較嚴重疾病或心肺功能不全，無法接受常規(guī)手術治療的患者，應用三維立體CT引導下經皮穿刺種植放射性I125粒子近距離治療晚期非小細胞肺癌效果滿意，并發(fā)癥少，易于防護，有良好的臨床應用前景。主要技術關鍵、技術指標、創(chuàng)新點：肺癌多數(shù)患者確診時已屬中晚期，失去了手術的最佳時機。粒子植入治療腫瘤對患者損傷小，沒有手術的局限性，對于外科手術不能承受的患者可以適用，對于失去手術機會和術后又復發(fā)的患者也可以適用。 粒子植入目前已經成為標準的腫瘤治療手段，其治療理念也漸漸得到認可，早在2001年就已經在我國實施了首例粒子植入治療。粒子植入是腫瘤治療的新選擇，療效確切，屬于近距離放射治療的

4、一種，通過植入到腫瘤內或腫瘤浸潤組織中的125I粒子持續(xù)發(fā)出的低能量（2735keV）射線，毀滅殺傷腫瘤，而不損傷正常組織。根據(jù)TPS制定的治療計劃，在CT引導下將125I粒子植入到人體腫瘤靶區(qū)，是一種新的腫瘤技術，具有高度適形，靶區(qū)高劑量，顯著提高靶區(qū)局部與正常組織劑量分配比的優(yōu)點。經皮穿刺植入125 I放射性粒子治療肺癌具有以下特點：能較好的控制局部病灶，文獻報道有效率可達90%100%?？梢杂行Ь徑饣颊叩呐R床癥狀，提高患者生存質量。125I放射性粒子有效作用直徑為1.7cm，植入后對正常組織損傷極輕微。屬微創(chuàng)介入治療，并發(fā)癥少。肺癌的放射性粒子植入的關鍵：1.精確度 肋骨遮擋及呼吸因素使

5、進針角度、方向發(fā)生變化，缺乏準確的肺部解剖學定位等都會影響經皮穿刺植入的精確度。2.穿刺損傷 在植入過程中需要反復穿刺，會對肺組織有不同程度的損傷如：氣胸、肺出血等，尤其中心型肺癌患者損傷的程度更大，出現(xiàn)氣胸后會使腫瘤明顯移位。肺穿刺及纖維支氣管鏡直視下種植可出現(xiàn)出血、窒息等嚴重并發(fā)癥。特別是周圍大血管包繞的縱隔內淋巴結轉移灶、主支氣管內腫瘤侵出氣管外，與其相鄰的血管融合形成肺門腫塊時，會加大穿刺損傷的機會。這就要求醫(yī)生具有嫻熟的胸外科手術技能。3.放射物理學的要求 放射性粒子植入需要嚴格的劑量學保證，要使近放射源處劑量最高，即腫瘤局部受到的放射劑量最高，而周圍正常組織劑量很低，才既能發(fā)揮殺滅

6、腫瘤細胞的作用，又可避免外放療通常引起的并發(fā)癥。如果在無嚴格的劑量學保證下隨意或盲目的植入會造成腫瘤周圍正常肺組織、心臟、脊髓的放射性損傷，將無法取得滿意的治療效果。創(chuàng)新點：該項操作雖然省內已有多家醫(yī)院開展。但在豫東地區(qū)還沒有開展?？梢詾橥砥谀[瘤患者創(chuàng)造更好地治療。我院已經具備該項操作的各種設施和技術。操作規(guī)程及流程：一、植入前準備血常規(guī)，凝血四項，了解有無基礎疾病及相關檢查結果，體質評價 (KPS評分)，手術知情同意書及必要的搶救器材、藥物；根據(jù)CT資料評價腫瘤的大小、形狀、部位、血供情況，初步擬定患者的體位及設計進針路線。腫瘤血供豐富者，術前一天應用止血藥物。 二、處方劑量與TPS的應用利

7、用TPS，輸入肺部CT圖像，在系統(tǒng)中勾畫出腫瘤輪廓，然后根據(jù)處方劑量和腫瘤大小計算出所需粒子數(shù)量，并模擬出粒子的空間分布，指導粒子種植。植入碘125粒子的數(shù)量和劑量，遵循能有效殺滅腫瘤細胞，最大限度降低正常組織的輻射損傷。中心型肺癌在制定計劃時，注意重要臟器如心臟、氣管等的保護，用劑量一體積直方圖和等劑量曲線觀測重要臟器所接受的劑量。 三、粒子植入 首先核對碘125放射性粒子數(shù)量、表面活性；檢查穿刺針、導針是否通暢；根據(jù)預先制定的治療計劃確定穿刺點，讓病人選擇合適的體位進行掃描，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻直達臟胸膜；在監(jiān)視器上測量進針角度及深度，植入針采用分步進針法到達預定位置，腫瘤較大

8、時也可多針穿刺。選擇穿刺點原則：最短距離、垂直胸膜、避開重要結構。粒子分布按照TPS的要求，盡量分布均勻，粒子間等距，間距通常在1.0-1.5cm之間，可根據(jù)活度大小、組織學類型及腫瘤內部結構適當調整。如果病灶內部有液化壞死區(qū)，可抽出液化物并根據(jù)壞死區(qū)的大小適當減少碘125粒子。植入過程中，一般將植入針預置到腫瘤最深處的邊緣，然后邊退針邊釋放粒子，退至最外側的腫瘤邊緣后，再調整進針角度， CT掃描確定針位合適后再行粒子植入。重復上述步驟，完成全部粒子植入。對于中心型肺癌，注意距心臟、大血管及主支氣管保持1cm以上的距離，不但可有效避免誤傷這些重要結構，而且可最大限度地保護這些重要結構少受輻射的

9、影響。粒子植入完成后，囑病人屏氣后拔針，壓迫穿刺點止血，敷創(chuàng)可貼或無菌紗布包扎。4.4 粒子植入的并發(fā)癥 可產生的并發(fā)癥，如血氣胸、肺出血、肺部感染、粒子遷移、肺栓塞等。當患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血并伴心率加快、發(fā)紺等癥狀時，應考慮到肺栓塞的可能。術后l周常規(guī)攝X線片，了解粒子的分布情況及有無遷移，以便及時補救。大多數(shù)的粒子遷移都在4周以內，4周以后粒子遷移很少見。肺放射性損傷：很少見，包括急性放射性肺炎和放射性肺纖維化。對粒子植入術后仍需外放療照射者，更應注意射線的累加效應。 4.5 粒子植入后處理觀察有無粒子脫落移位、氣胸、液氣胸或肺出血等并發(fā)癥并做相應處理，植入后密切監(jiān)測生命體征，植入中出血較多者，常規(guī)肌注立止血等；做好粒子使用記錄。4.6粒子植入后劑量評定入后劑量評定粒子植入完成后，完整地掃描腫瘤部位，將CT圖像輸入TPS計劃系統(tǒng)，驗證粒子植入與治療計劃符合程度，檢查植入粒子后的劑量分布情況，是否出現(xiàn)劑量稀疏的區(qū)域，確定是否需要二次植入粒子或補充外照射。 科室人員、設施、設備條件（包括開展該項技術的相關設施、設備情況及與應用該項技術有關人員的職稱、職務、學習、培訓情況等）：經濟效益、社會效益