第二章腦卒中的二級(jí)預(yù)防

1、第二章 腦卒中的二級(jí)預(yù)防(概述)腦卒中的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后 6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段，有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開(kāi)展二級(jí)預(yù)防工作。二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦血管意外的患者，通過(guò)尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（ <50歲）患者中顯得尤為重要。第一節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因

2、素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見(jiàn)第一章）。第二節(jié) 腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估了解首次卒中的病因?qū)W機(jī)制 ,對(duì)于積極有效地進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制主要分為4種類型：動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果可以為陰性或可見(jiàn)直徑15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。臨床表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)障礙、單純感覺(jué)障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型腔隙綜合征或共濟(jì)失調(diào)性輕

3、偏癱。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大動(dòng)脈粥樣硬化伴發(fā)相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的正確干預(yù)而減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應(yīng)用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預(yù)。如果是其他亞型的缺血性卒中伴發(fā)房顫者，使用抗凝干預(yù)效果并不理想，而患者卻必須承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。近期的研究結(jié)果表明，他汀類藥

4、物還有穩(wěn)定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次發(fā)生腦出血的病因?qū)W機(jī)制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對(duì)于那些反復(fù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變，這種情況依靠單純的降壓治療往往無(wú)效，必須在降壓的基礎(chǔ)上結(jié)合其他干預(yù)措施去除病灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂引起。故在對(duì)患者實(shí)施干預(yù)措施前需要明確初次卒中發(fā)作的類型及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，可考慮選擇做下列檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱 CT、頸動(dòng)脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動(dòng)圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲

5、（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。如果需要，還應(yīng)檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等。建 議：對(duì)已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。二、卒中后的血壓管理腦卒中無(wú)論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素?；颊哐獕核礁哂?160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測(cè)血壓水平。近來(lái)有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過(guò)度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低

6、灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，因此降壓需平緩。所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動(dòng)脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過(guò)低過(guò)快，并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時(shí)，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究（PROGRESS）結(jié)果證實(shí)，對(duì)于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。建 議：（ 1）改變不良生活方式。（ 2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至<140/90mmHg。藥物選擇可參照“第

7、一章”或中國(guó)高血壓防治指南。（ 3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后4周）開(kāi)始。三、抗血小板聚集對(duì)于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（ ESPS-2，European Stroke Prevention Trial）結(jié)果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用?？寡“逅幬锏膽?yīng)用，應(yīng)需要根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況（包括經(jīng)濟(jì)情況等）做出合理的選擇。建 議：（ 1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50150mg/d，一次

8、服用。（ 2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（ 3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。過(guò)大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測(cè) INR的推薦指標(biāo)為2.03.0。建 議：對(duì)已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為 24mg/d，INR值應(yīng)控制在2.03.0之間。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。五、其他心臟

9、病的干預(yù)除房顫誘發(fā)心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外，其他潛在的心臟病均將大大提高栓塞性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議針對(duì)病因積極處理原發(fā)疾病。例如，心肌梗死是卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于既往有心肌梗死或卒中時(shí)發(fā)生的心肌梗死，應(yīng)該維持心輸出量，給予 -受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進(jìn)行治療，可改善這種危險(xiǎn)。感染性心內(nèi)膜炎可以產(chǎn)生感染性或非感染性栓子，故應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，而不需要使用抗凝劑。建 議：針對(duì)各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進(jìn)行積極的對(duì)癥治療，以最大限度地降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)有癥狀（ TIA或小卒中）的輕、中度頸動(dòng)脈狹窄者首先

10、選擇內(nèi)科保守治療，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄更應(yīng)慎重處理，必要時(shí)可考慮是否行外科手術(shù)（參見(jiàn)第一章和第七章）。七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)高（同型）半胱氨酸血癥也是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素 B 6 和維生素B 12 ，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平?？赏ㄟ^(guò)攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚(yú)類及增加了維生素的谷類食物來(lái)保證達(dá)到葉酸、VitB 6 以及VitB 12 的推薦需要量。國(guó)際上目前正在進(jìn)行的VISP和VITATOPS項(xiàng)目，旨在進(jìn)一步評(píng)價(jià)聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B 6 和維生素B 12 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果。建 議：（ 1）合理膳食（參見(jiàn)“第一章”）。（ 2）對(duì)于高半胱氨酸

11、血癥者給予口服葉酸2mg/d、VitB 6 30mg/d、VitB 12 500g/d。 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應(yīng)積極去除包括高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥以及動(dòng)脈狹窄在內(nèi)的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。一旦患者出現(xiàn)TIA時(shí)，應(yīng)給予積極的抗血小板治療（詳見(jiàn)“第六章”）。九、卒中后血脂與血糖的管理有研究表明，血清膽固醇水平高于 240mg/dl，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進(jìn)行飲食控

12、制和藥物治療等干預(yù)措施，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險(xiǎn)而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前尚缺乏直接的數(shù)據(jù)證實(shí)他汀類藥物在干預(yù)卒中復(fù)發(fā)中所起的作用。正在開(kāi)展的SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）旨在評(píng)估阿伐他汀80mg/d對(duì)于降低卒中復(fù)發(fā)的保護(hù)作用。關(guān)于血糖水平的監(jiān)測(cè)與調(diào)控，現(xiàn)有的研究尚存有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高。GIST研究已經(jīng)證實(shí)在卒中發(fā)生后早期靜脈滴注GIK液（葡萄糖-氯化鉀-胰島素）以維持

13、正常血糖水平是一項(xiàng)安全而實(shí)用的干預(yù)措施。但也有研究認(rèn)為血漿糖化血紅蛋白（HbA 1c ）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無(wú)密切聯(lián)系。建 議：（ 1）定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療。（ 2）血脂和血糖的藥物干預(yù)方案可參見(jiàn)第一章或“中國(guó)糖尿病防治指南”。十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)第三章 卒中單元一、概念卒中單元（ stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。 基于以上概念

14、，可以把卒中單元概括為以下特點(diǎn)：（1）針對(duì)住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理；（2）卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)；（3）這個(gè)新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作；（4）患者除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)治療和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復(fù)治療，它是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類型；（5）卒中單元體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本。它把患者的功能預(yù)后以及患者

15、和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而不像傳統(tǒng)的理念僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。二、分類按照收治的患者對(duì)象和工作方式，卒中單元可分為以下 4種基本類型：（一）急性卒中單元（ acute stroke unit）：收治急性期的患者，通常是發(fā)病1周內(nèi)的患者。強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和急救，患者住院天數(shù)一般不超過(guò)1周。（二）康復(fù)卒中單元（ rehabilitation stroke unit）：收治發(fā)病1周后的患者。由于病情穩(wěn)定，康復(fù)卒中單元更強(qiáng)調(diào)康復(fù)，患者可在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。（三）聯(lián)合卒中單元（ combined acute and rehabilitation stroke unit）：也稱綜合卒中

16、單元（comprehensive stroke unit），聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。收治急性期患者，但住院數(shù)周，如果需要，可延長(zhǎng)至數(shù)月。（四）移動(dòng)卒中單元（ mobile stroke unit）：也稱移動(dòng)卒中小組（mobile stroke team），此種模式?jīng)]有固定的病房?；颊呤盏讲煌》?，由一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒(méi)有固定的護(hù)理隊(duì)伍。也有人認(rèn)為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組。三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生

17、活依賴程度。亞組分析發(fā)現(xiàn)與患者年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度等因素?zé)o關(guān)，且不增加住院天數(shù)。（二）提高患者及家屬的滿意度卒中單元的最終目標(biāo)是提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)可提高患者及其家屬的滿意度。提高患者滿意度的原因如下：（ 1）采用了多種治療手段使得總體療效提高，這是產(chǎn)生滿意度提高的根本原因。（2）由于要對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，使得醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的溝通增多。（3）在語(yǔ)言治療和心理治療中，也增加與患者面對(duì)面的交流機(jī)會(huì)。（4）重要的是在卒中單元強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師更注重患者的生存質(zhì)量。（三）有利于繼續(xù)教育實(shí)行卒中單元管理后，每周有一次卒中小組會(huì)議。在卒中小組會(huì)議上，除了評(píng)價(jià)患者的功

18、能恢復(fù)情況和制定治療方案外，一個(gè)重要的內(nèi)容是介紹腦血管病治療的最新進(jìn)展，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)卒中知識(shí)的理解。因此，有利于醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和知識(shí)更新。四、卒中單元的建立和實(shí)施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施建立卒中單元需要一定的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)療條件是收治卒中患者的基本要求。包括：（ 1）24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)可以做CT檢查；（2）使用卒中治療指南和（或）臨床操作規(guī)程；（3）有神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、神經(jīng)放射和神經(jīng)外科的密切合作；（4）有經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的護(hù)理隊(duì)伍；（5）具有基本的康復(fù)措施，包括語(yǔ)言治療、作業(yè)治療和物理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內(nèi)和顱外血管、彩色編碼雙功能超聲、經(jīng)顱多普勒超聲；（7）有實(shí)驗(yàn)室檢查條

19、件，包括凝血參數(shù)等。（二）卒中單元模式的選擇卒中單元分為前述 4種臨床類型，即急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、綜合卒中單元和移動(dòng)卒中單元。選擇何種適合本單位的卒中單元模式至關(guān)重要，選擇的重要參考原則是醫(yī)院的級(jí)別和性質(zhì)。一般來(lái)講，大型綜合醫(yī)院應(yīng)該選擇綜合卒中單元，基層醫(yī)院和康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動(dòng)卒中單元。（三）改建病房結(jié)構(gòu) 建立卒中單元后，增加了康復(fù)和健康教育的內(nèi)容，同時(shí)對(duì)于急性卒中單元和綜合卒中單元要求要有一定監(jiān)護(hù)功能，因此必須對(duì)病房進(jìn)行改造，以適應(yīng)新的工作需要。（四）組建卒中醫(yī)療小組卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團(tuán)隊(duì)工作方

20、式。早期的卒中小組包括很多成員，目前現(xiàn)實(shí)的做法是由神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、心理師、語(yǔ)言治療師和社會(huì)工作者組成。這些小組成員應(yīng)該是有機(jī)地結(jié)合，并在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作。（五）制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn) 卒中單元首先需要治療指南（ guideline）。建立卒中單元必須首先建立符合自己?jiǎn)挝粭l件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（或稱“指南”），這個(gè)臨床“指南”要參照國(guó)家的“指南”，同時(shí)結(jié)合本單位的具體情況制定。使用的另一種標(biāo)準(zhǔn)文件是臨床操作規(guī)程（clinical pathways），是一種多學(xué)科的醫(yī)療計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃細(xì)化了針對(duì)患者特定問(wèn)題所必需的醫(yī)療步驟，利用最佳資源確定醫(yī)療操作的最好順序、

21、時(shí)間安排和結(jié)局。換句話說(shuō)，臨床操作規(guī)程也是“指南”在每日工作中的具體體現(xiàn)和分解。（六）標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 不同于普通病房的是，卒中單元的醫(yī)療活動(dòng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科小組的定期會(huì)議以及對(duì)患者的健康教育，這些活動(dòng)都應(yīng)具有固定的時(shí)間和固定的方式。建 議：（ 1）收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該收入卒中單元治療。（ 2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。（ 3）不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的卒中單元類型。第四章 腦卒中的院前處理 腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。缺血性卒中成功治療的時(shí)間窗非常短暫（ 36小時(shí)）。減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延

22、誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中的危害和及時(shí)到醫(yī)院就診的重要性，并具有識(shí)別腦卒中癥狀的基本常識(shí)，強(qiáng)化及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的意識(shí)和行動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。一、腦卒中的識(shí)別醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握腦卒中常見(jiàn)的癥狀，公眾也應(yīng)該對(duì)腦卒中的常見(jiàn)表現(xiàn)有所了解。腦卒中的常見(jiàn)癥狀：（ 1）癥狀突然發(fā)生。（ 2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（ 3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（ 4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。（ 5）雙眼向一側(cè)凝視。（ 6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（ 7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（ 8）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（ 9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。建

23、議：（ 1）當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院。（ 2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。二、腦卒中患者的運(yùn)送保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院 。（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護(hù)車運(yùn)送。應(yīng)送至有急救條件（能進(jìn)行急診 CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）的醫(yī)院及時(shí)診治，最好送至有神經(jīng)?？漆t(yī)師或腦血管病?？漆t(yī)院。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)

24、處理。三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救：（一）應(yīng)收集的信息：救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估（見(jiàn)表 1）。關(guān)于發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要，因關(guān)系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。 表 1 急救人員在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息1、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間2、確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)（ 1）肢體或面部的無(wú)力（ 2）說(shuō)話不清或異常語(yǔ)言3、格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評(píng)分（詳見(jiàn)附錄-3）:（ 1）語(yǔ)言（ 2）眼運(yùn)動(dòng)（ 3）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4、近期患病、手術(shù)或外傷歷史5、近期用藥史（二）急救措施及相關(guān)處理：1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。2、保持呼吸道通暢，解開(kāi)患者衣領(lǐng)，有假牙者

25、應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理（詳見(jiàn)第九章）。5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。6、救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。第五章 急診診斷及處理腦卒中是神經(jīng)科常見(jiàn)的急癥，在急診時(shí)，即應(yīng)盡快采集病史、完成必要的檢查、作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行搶救或收住院治療。一、診斷（一）病史采集和體格檢查，盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。1、臨床病史：仍然是診斷的重要依據(jù)。典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損

26、的征象，如意識(shí)障礙、局灶體征。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時(shí)應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。（二）診斷分析步驟1、是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類型的卒中：是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來(lái)確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。二、處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸