腸鏡操作方法

1、結(jié)腸鏡單人操作法(One Man Method of Colonoscopy) 相對而言，結(jié)腸鏡的插入要比上消化道內(nèi)鏡的插入困難得多。盡管有許多檢查的手段，但結(jié)腸鏡檢查目前仍是檢查結(jié)腸病變，尤其是早期病變最直觀、最直接的檢查方法，配合染色與放大內(nèi)鏡技術(shù)，能達到對早期病變進行診斷的目的，還可對可疑病變作活檢進行組織學(xué)檢查。熟練掌握結(jié)腸鏡的插入方法，是達到對大腸早期病變進行診斷與治療的前提。結(jié)腸鏡檢查畢竟是一種侵入性檢查手段，檢查過程中患者會有不同程度的不適。如何在結(jié)腸鏡檢查過程中將患者的不適感減至最小，并能在較快的時間內(nèi)完成準(zhǔn)確的檢查及完成確切而安全的內(nèi)鏡治療，是消化內(nèi)鏡醫(yī)生所應(yīng)追求的一種技術(shù)境

2、界，從而使民眾更愿意于接受此項檢查手段而使及時的結(jié)腸鏡檢查，甚至是結(jié)腸鏡篩查成為可能。 在結(jié)腸鏡的插入技術(shù)上，有雙人操作法與單人操作法之分。 結(jié)腸鏡雙人操作法(two men method of colonoscopy)由負(fù)責(zé)控制內(nèi)鏡操作部各旋鈕及實施拉、退鏡的內(nèi)鏡醫(yī)生及負(fù)責(zé)將內(nèi)鏡向腸腔內(nèi)送及把持、防止內(nèi)鏡外滑的助手(醫(yī)生或護士)共同配合而完成。完美的雙人操作法進行有賴于內(nèi)鏡醫(yī)生與助手各自對結(jié)腸鏡操作的技術(shù)水平，以及兩者配合的默契程度。 結(jié)腸鏡單人操作法(one man method of colonoscopy)，顧名思義，則是由內(nèi)鏡醫(yī)生單人獨立完成。術(shù)者左手司旋轉(zhuǎn)上下旋鈕、吸氣、注氣、注水

3、及主要的旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡鏡身之職，必要時微調(diào)左右旋鈕，右手負(fù)責(zé)進退鏡身及輔助旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡而完成結(jié)腸鏡檢查。單人操作時內(nèi)鏡醫(yī)生能更好地感知內(nèi)鏡進退、旋轉(zhuǎn)的阻力等情況，能更協(xié)調(diào)地進行操作，并能更充分地發(fā)揮內(nèi)鏡本身的靈活性，使內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平能得到充分的發(fā)揮，從而更利于細(xì)致地進行觀察及進行各種精細(xì)治療操作，已成為當(dāng)前國際上結(jié)腸鏡插入法的主流趨勢。 基本方法 患者取左側(cè)臥位，大腿盡量向胸前屈曲，臀部與床尾的距離以不少于50cm為宜，以便于操作過程中鏡身的置放。 內(nèi)鏡主機及監(jiān)視器可據(jù)術(shù)者習(xí)慣及內(nèi)鏡室條件等，選擇置于與術(shù)者同側(cè)的檢查床頭，或置于術(shù)者對面的檢查床床尾側(cè)，有條件者可從不同位置擺放多個顯示器以便于操作者的

4、觀察。 對于試圖從雙人操作法向單人操作法轉(zhuǎn)變的醫(yī)生來說，宜采用將主機置于術(shù)者對面的檢查床床尾側(cè)，以便于在試用單人操作法無法完成時可隨時改回已經(jīng)習(xí)慣與熟練的雙人操作法而完成結(jié)腸鏡檢查操作。 術(shù)者位于患者背部床邊近床尾處，可站立位或坐下進行操作。左手握持內(nèi)鏡操縱部置于自然的位置，讓左右彎曲鈕處于自然狀態(tài)（必要時可用左手稍調(diào)節(jié)，盡量不用右手操作），以拇指為主、中指或無名指為輔調(diào)節(jié)上下彎曲鈕，以示指和中指分別控制吸引鈕和注氣/注水鈕，或中指協(xié)助握持內(nèi)鏡及輔助調(diào)節(jié)上下彎曲鈕，單用示指控制吸引鈕和注氣/注水鈕。讓鏡身成“U”字形的自然狀態(tài)，右手于距肛門20cm30cm處握持鏡身，負(fù)責(zé)進鏡與退鏡，并配合旋轉(zhuǎn)

5、鏡身。主要由左手?jǐn)[動及旋轉(zhuǎn)鏡身，利用杠桿的原理使被握持的鏡身旋轉(zhuǎn)而達到結(jié)腸鏡端部旋轉(zhuǎn)的目的，右手在旋轉(zhuǎn)鏡身時主要起協(xié)助和固定作用。 術(shù)前先行肛門指診以了解肛門及下段直腸的情況。鏡端涂上潤滑劑，以含有局部麻醉劑的潤滑劑為佳，以減少內(nèi)鏡操作過程中被檢查者肛門的不適感。術(shù)者右手先握持內(nèi)鏡端部，示指平貼內(nèi)鏡，在助手協(xié)助暴露被檢查者肛門的情況下，將鏡端側(cè)面斜貼肛門一側(cè)，用示指輕按使鏡端滑入直腸內(nèi)，或?qū)?nèi)鏡完全放于檢查床上，象作肛檢一樣，術(shù)者以左手協(xié)助暴露被檢查者肛門而完成內(nèi)鏡的肛門插入。在保證內(nèi)鏡不會滑脫的情況下(可借助略調(diào)高上彎曲鈕)，右手退至距肛門20cm30cm處握持鏡身，保持右手至患者肛門間的鏡

6、身成直線狀態(tài)并與患者直腸同軸，向腸內(nèi)少量注氣并尋找腸腔走向，尋腔進鏡。進鏡過程隨時調(diào)整、保持內(nèi)鏡軸不呈多余彎曲的狀態(tài)(取直)，邊推進并在旋轉(zhuǎn)鏡身、感知鏡身阻力來源的情況下對內(nèi)鏡進行反復(fù)的回拉，以使腸管短縮于鏡身上。使內(nèi)鏡在操作過程中始終保持充分的自由感是單人操作法得以順利完成的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。 一般而言，在腸管充分短縮的情況下，結(jié)腸鏡端到達結(jié)腸各彎曲部時內(nèi)鏡插入的長度分別為：直腸-乙狀結(jié)腸交界15cm，乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交界30cm，結(jié)腸脾曲40cm，結(jié)腸肝曲50cm60cm ,回盲部70cm左右。在單人操作法插鏡的整個過程中，應(yīng)避免結(jié)腸鏡插入過長，通過各彎曲部時能達到上述的適當(dāng)距離，則說明整個的插

7、入過程腸管都得到短縮、結(jié)腸鏡都處于取直狀態(tài)，此乃理想的操作境界。 利用單人操作法能對鏡身進行大幅度的旋轉(zhuǎn)，充分發(fā)揮此一特性將使結(jié)腸鏡插入更為靈活方便。內(nèi)鏡的進退與旋轉(zhuǎn)操作必須貫穿于整個操作過程，具體的旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)據(jù)插鏡時的腸腔方走向、回拉時鏡身的阻力情況及腸腔走向而定，于大腸各大彎曲處通常需要較大幅度的鏡身旋轉(zhuǎn)操作。操作過程中，應(yīng)注意保持內(nèi)鏡于相對自然的狀態(tài)，勿進行過度的旋轉(zhuǎn)。每一次旋轉(zhuǎn)通過某一彎曲后應(yīng)盡量回旋使內(nèi)鏡恢復(fù)自然狀態(tài)，利于下一步的操作。旋轉(zhuǎn)鏡身的操作應(yīng)利用杠桿的力學(xué)原理，充分將左手旋轉(zhuǎn)鏡身及擺動內(nèi)鏡的作用力傳遞至鏡端，在右手的輔助下，輕松地完成對鏡身的旋轉(zhuǎn)操作。 乙狀結(jié)腸是整個結(jié)腸鏡

8、操作的關(guān)鍵和困難部位。內(nèi)鏡在乙狀結(jié)腸彎曲或結(jié)襻將使內(nèi)鏡插入變得越來越困難，帶襻下的繼續(xù)進鏡將給被檢查者帶來很大的不適，應(yīng)該盡量避免。若無法完全短縮、取直，鏡端通過乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸移行部時鏡身在乙狀結(jié)腸處形成襻或N襻，則應(yīng)在鏡端到達降結(jié)腸后進行乙狀結(jié)腸短縮操作，解除已于乙狀結(jié)腸上形成的腸襻，使鏡軸恢復(fù)取直狀態(tài)；如仍無法取直，不得已時可將內(nèi)鏡在帶襻的狀態(tài)下繼續(xù)進鏡（此時患者的痛苦是明顯的，應(yīng)盡量避免帶襻下進鏡），通過結(jié)腸脾曲達橫結(jié)腸后，借力于脾曲，用旋鏡、退鏡及鉤拉等多種手法并互相配合進行解襻取直。確實解襻困難時應(yīng)將內(nèi)鏡退回至直腸，使腸鏡恢復(fù)自由感后重新嘗試取直狀態(tài)下進鏡，力求在內(nèi)鏡不結(jié)襻的狀態(tài)下

9、通過乙狀結(jié)腸。仍不奏效時，將內(nèi)鏡退回于直腸取直后，讓助手用左手托住患者腰部，右手掌自患者臍部向患者左下方推壓，術(shù)者才進鏡，或能阻止鏡身在乙狀結(jié)腸結(jié)襻而順利進鏡至降結(jié)腸。 合適地變動體位也是防止結(jié)襻及使腸鏡插入順利的重要方法。如操作過程順利，患者可始終處于左側(cè)臥位而將腸鏡一直插到回盲部，然后才讓患者平臥以便更清楚地觀察回盲瓣及闌尾開口，并利于回盲瓣的通過，然后退鏡觀察。如鏡端達降結(jié)腸而進鏡不順暢時，可讓患者轉(zhuǎn)成平臥位（平臥位時可讓被檢查者右腿搭在左腿上呈翹二郎腿狀，以免被檢查者右腿阻礙術(shù)者的操作）可能有所幫助，必要時可于鏡端達直腸乙狀結(jié)腸交界處時便轉(zhuǎn)為平臥位。如果脾曲折疊彎曲明顯，無法尋腔進鏡，

10、可試讓患者改成右側(cè)臥位，脾曲則向右下墜而使彎角變鈍，此時邊吸氣邊進鏡便能較順利地通過脾曲。對于橫結(jié)腸冗長下墜的患者，腸鏡通過有困難時，可于腸鏡通過脾曲后再讓患者改成左側(cè)臥位，以利于橫結(jié)腸腸管短縮至鏡身上。 若能自始至終將鏡軸保持成取直狀態(tài)，患者將能在沒有明顯痛苦的情況下短時間內(nèi)完成結(jié)腸鏡插入，并能保證結(jié)腸鏡較容易地通過回盲瓣進入回腸末段進行觀察。在整個插鏡過程中，不管被檢查病例的難易，術(shù)者應(yīng)始終保持對結(jié)腸鏡操作自如的感覺。過度牽強與夸張的動作提示插入方法不當(dāng)，并預(yù)示難于繼續(xù)入鏡，并將帶給患者嚴(yán)重的不適及操作的危險。 注意事項 1.進鏡過程盡量少注氣，勿使腸腔過度拉長，力使腸鏡在最短的距離內(nèi)達到

11、回盲部與回腸末段。進鏡過程僅對腸腔進行粗略的觀察，退鏡時才充分注氣對腸腔進行詳細(xì)的觀察。應(yīng)充分利用吸氣的作用而短縮腸管及將減少腸管的彎曲度，利于內(nèi)鏡的插入。 2.明視下的循腔進鏡能充分保證結(jié)腸鏡檢查的安全，盡量避免在盲視野下進行操作。 3.帶襻進鏡將使內(nèi)鏡的進入顯得越來越困難并增加了患者的痛苦，鏡身拉直下進鏡不僅使內(nèi)鏡的插入顯得容易，而且不致引起患者的不適。 4.應(yīng)時刻明了內(nèi)鏡所處的位置與狀態(tài)，以便使改變操作手法、選擇患者體位及推壓腹部變得有的放矢。 5.進行輔助手法前應(yīng)先將內(nèi)鏡取直后方開始按壓被檢查者腹部，在內(nèi)鏡運動過程中助手的手法保持不變。內(nèi)鏡運動過程中手法的變動將影響輔助手法的作用及可能

12、帶來額外的操作風(fēng)險。 6.整個操作過程中左右手各司其職，右手始終不離開鏡身(進行鏡下治療時除外)。 7.讓左右彎曲鈕處于自然的非鎖止?fàn)顟B(tài)，必要時可用左手指進行微調(diào)，通過彎曲后即讓其恢復(fù)自然狀態(tài)。 8.回拉鏡身，短縮腸管的操作主要借助于鏡身與腸管間的阻力進行，勿使鏡端鉤住腸壁的情況下進行拉鏡，以免引起黏膜損傷及穿孔等并發(fā)癥。整個拉鏡過程宜在明視野下進行以策安全及保證短縮腸管的效果。 9. 回腸末段是腸結(jié)核及克羅恩病的好發(fā)部位，提倡常規(guī)進入進行檢查。必要時可倒鏡觀察升結(jié)腸、直腸末段及肛門部。 10. 我們追求的是在被檢查者痛苦盡可能小的情況下，于鏡身充分取直的基礎(chǔ)上，爭取在較短的時間內(nèi)到達回盲部。

13、速度固然重要，但應(yīng)在保證質(zhì)量的情況下。過分考慮速度將可能增加被檢查者的不適，并可能反而影響內(nèi)鏡的插入。結(jié)腸鏡單人操作目前是一種發(fā)展趨勢,其學(xué)習(xí)是一個較為艱辛的過程,以書本為基礎(chǔ),個人的體會以融入操作中亦十分重要,不斷總結(jié)以融入自己的操作體驗中,個人感覺并不在于你單人操作了多少例,特別重要的是你是否每一例都去思考了其中的成功與失敗的原因所在! 大腸不同部位的通過方法 直乙移行部位的通過方法 首先要說明的是腸鏡順轉(zhuǎn)180度，逆轉(zhuǎn)180度，可復(fù)蓋腸腔的360度范圍，進入直腸后大約12-15cm 至直乙移行部位,這時逆轉(zhuǎn)鏡身(也就是左旋轉(zhuǎn)鏡身)一般可以順利通過,右側(cè)見的第二個皺襞也就是乙狀結(jié)腸,這時可

14、以再順轉(zhuǎn)(也就是右旋轉(zhuǎn)鏡身),調(diào)節(jié)頭端進入,也可以在進入直乙移行部位逆轉(zhuǎn)鏡身的基礎(chǔ)上再逆轉(zhuǎn)進入(一般進入進入直乙移行部位逆轉(zhuǎn)鏡身大約為60-90度,在此基礎(chǔ)上再逆轉(zhuǎn)40-90度一樣達到如順轉(zhuǎn)鏡身的效果,因為從逆轉(zhuǎn)鏡身的狀態(tài)轉(zhuǎn)為順轉(zhuǎn)的狀態(tài)其旋轉(zhuǎn)的弧度一般往往大于90度),，這時下一皺襞通常又位于相反的方向(也就是你進入的是在右面,而下一個往往在左面),這時你可以順利的在逆轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上大約順轉(zhuǎn)40-90度就可以進入下一個你所需要進入的皺襞,這就是工藤進英提出的回轉(zhuǎn)穿行技術(shù) ,但應(yīng)該十分注意的是使用回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)應(yīng)該時刻注意退鏡拉直鏡身,因為在使用回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)時鏡子的頭端一般是呈彎曲狀態(tài),你在進鏡時就特

15、別容易推長腸道而使腸腔轉(zhuǎn)折處由鈍角變?yōu)殇J角而難以進鏡,特別是在你使用回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)十分順利通過幾處轉(zhuǎn)折時就更應(yīng)該注意. 降 結(jié) 腸 通過降結(jié)腸時會感到較為輕松,如果不進還退那肯定是在乙狀結(jié)腸結(jié)襻了,這時就需要退鏡拉直鏡身,可以使用右旋短縮技術(shù)即一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡,一方面拉直腸道一方面又防止內(nèi)鏡滑出, 脾曲通過方法 一般情況下在左側(cè)臥位的情況下許多患者可以全程完成操作,但在過脾曲時如上說左側(cè)臥位時橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳,不利于通過,可改為右側(cè)臥位,但一般絕大多數(shù)在轉(zhuǎn)為平臥位就可以順利通過, 橫結(jié)腸通過法 到達肝曲時，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主，與通過乙狀結(jié)腸不同在通過橫結(jié)腸應(yīng)該盡可能左旋轉(zhuǎn)鏡身的

16、狀態(tài)插入 肝曲通過法 到達肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡，多數(shù)通過調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以進入升結(jié)腸。 盡可能的保持內(nèi)鏡自由度,也就是右手的推進的力能夠準(zhǔn)確傳遞到內(nèi)鏡前端,你進鏡1cm,內(nèi)鏡前端也相應(yīng)的進入1cm,手感鏡子松,沒有固定感,那么到達肝曲后應(yīng)該多數(shù)通過調(diào)角度并旋轉(zhuǎn)鏡身可以進入升結(jié)腸 升結(jié)腸和回盲部 如只一步不能到達盲腸，盡量吸氣可達盲腸，或按壓腹部，或從仰臥位改為左側(cè)位。 有不少時間在進行結(jié)腸鏡檢查時，感覺過了肝曲以后再往前進十分不易，經(jīng)常是明明都可以看到回盲瓣了，但就是不往前走,解決的方法； 1； 過了肝曲以后調(diào)節(jié)鏡頭將其置于升結(jié)腸腔中央，緩慢拉鏡，我們可以發(fā)現(xiàn)鏡子前端出現(xiàn)不退還進（如做ERCP時的拉直法），其原理就是，由于鏡子在結(jié)腸內(nèi)打攀，在外拉取直鏡身的過程中由于腸道的縮短，在鏡身取直中鏡子前端反而前進。在此過程中應(yīng)注意通過旋轉(zhuǎn)鏡身或調(diào)紐始終跟腔，也就是在明視下拉鏡，同時適當(dāng)?shù)奈鼩猓嗄苁圭R子前端到達升結(jié)腸下段，這時再略用力進鏡均可達回盲部（如這時進鏡感鏡子前端不進，可讓助手在拉鏡后幫助按壓左下腹或臍上防攀多可順利到達）。 2； 還有一種方法就是變換體位，在體位改變后由于打攀處