病歷書寫重點(diǎn)要求

1、病歷書寫重點(diǎn)要求一、病歷書寫有關(guān)注意事項(xiàng) 1、不能缺、漏、錯(cuò)頁(yè)【首頁(yè)、出入院記錄、手術(shù)記錄、知情同意書、會(huì)診記錄、輔助檢查單、長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單等】。 2、不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)【科別、住院號(hào)、診斷、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手寫簽名、時(shí)間】。 3、首頁(yè)書寫規(guī)范： （1）原則上首頁(yè)不準(zhǔn)空項(xiàng)，確實(shí)無(wú)內(nèi)容填寫的可劃“一”?；颊咝彰?、性別、出生年月、年齡、國(guó)籍、民族、電話等不可缺失，填寫完整（例如年齡要寫“32歲”，而不是“32”；國(guó)籍要寫“中國(guó)”，而不是“中”；民族要寫“漢族”，而不是“漢”等）； （2）聯(lián)系人姓名、與患者關(guān)系、地址、電話等也不可缺失，填寫完整； （3）眉欄醫(yī)療付費(fèi)方式必填；入院途徑有無(wú)必填“1”或“2

2、”； （4）損傷中毒原因、病理診斷必填，沒(méi)有的寫“無(wú)”或“未做”； （5）疾病編碼、手術(shù)編碼臨床醫(yī)護(hù)人員不填寫，屬合理空項(xiàng)； （6）有過(guò)敏藥物時(shí)用紅筆書寫藥名；是否尸檢項(xiàng)必填，未做可劃“一”，血型項(xiàng)必填，且填寫客觀正確； （7）首頁(yè)醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士必須把病案質(zhì)量和質(zhì)控日期填寫完整； （8）主要診斷和其他診斷要按規(guī)范填寫，補(bǔ)充診斷也要填寫。 4、首次病程規(guī)范： 病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名，且診療計(jì)劃必須上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)簽字。 5、按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診2

3、4h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)要有查看病人的記錄，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)，疑難病例討論3天內(nèi)，新入患者病情評(píng)估24小時(shí)內(nèi)完成。 6、簽字問(wèn)題：（1）誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；（2）各種討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字（主持人、記錄者要雙簽）；（3）手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情同意要術(shù)者簽字；（4）手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；（5）輔助檢查單要手寫簽名；（6）授權(quán)委托書要授權(quán)者簽字；（7）知情同意書要患者或被授權(quán)者簽字；（8）各種告知簽字時(shí)間要具體到分鐘。 7、等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：（1）手術(shù)

4、計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；（2）對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；（3）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)科前要有相關(guān)科室會(huì)診意見；（4）出院醫(yī)囑要有：注意事項(xiàng)和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法等，康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。 8、容易遺漏的方面：（1）病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；（2）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；（3）出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；（4）手術(shù)安全核查記錄、手

5、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少，并按時(shí)限簽字確認(rèn)不能提前簽。 9、為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。二、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié) 1、日常病程記錄要包括 （1）患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）； （2）手術(shù)后前三天 連續(xù)每天一次記錄 （手術(shù)醫(yī)師有一次查看病人的記錄）； （3）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； （4）對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄； （5）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄； （6）病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師

6、查房并有記錄； （7）重要更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因；醫(yī)囑要明確，不能模糊；用法用量要與說(shuō)明書一致。 （8）會(huì)診前后要有病程記錄； （9）化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無(wú)不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案； （10）檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見； （11）各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄； （12）輸血前后要有評(píng)估并記錄； （13）接到危急值后應(yīng)有醫(yī)囑處理記錄，并有跟蹤記錄。 2、主治醫(yī)師首次查房記錄 （1）主治醫(yī)師查房標(biāo)題； （2）內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對(duì)目前病情的診斷分析，進(jìn)一步檢查及補(bǔ)充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的

7、記錄必要時(shí)家屬簽字。 3、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄 入院72小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療、指導(dǎo)意見。三、病歷中需知情告知的內(nèi)容（要有患者或被授權(quán)人簽字）1、自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）；2、選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院；3、有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前；4、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)知情同意書中要有醫(yī)療替代方案；5、放療、化療計(jì)劃，藥物副作用及費(fèi)用；6、大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）或療程5天；7、入院72小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估情況；8、術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話；9、200元以上材料使用的知情告知；

8、10、病重、病危通知；11、重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。12、輸血、手術(shù)備血前。13、其他知情同意。說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。四、醫(yī)院丙級(jí)病歷的條款1、缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）；2、診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范。五、醫(yī)院乙級(jí)病歷的條款1、未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；2、入院記錄缺主訴；3、入院記錄缺現(xiàn)病史；4、入院記錄缺體格檢查；5、入院記錄缺初步診斷；6、入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期；7、缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、

9、鑒別診斷及診療計(jì)劃的某一部分；8、首次病程記錄缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案；9、首次病程記錄8小時(shí)之內(nèi)未完成；10、首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；11、缺日常病程記錄；12、患者住院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治或72小時(shí)無(wú)副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄；13、危重病例一周內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄；14、會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出但48小時(shí)內(nèi)無(wú)會(huì)診、急會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)無(wú)會(huì)診或有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)會(huì)診申請(qǐng)單；15、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說(shuō)明；16、未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄；17、缺家屬是否同意尸解意見及簽字；18、缺死亡討論記錄；19、無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記

10、錄未在操作后即刻完成；20、手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)；21、缺手術(shù)安全核對(duì)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表或無(wú)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字；22、缺術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)）；23、缺有主治醫(yī)師以上上級(jí)醫(yī)師簽名的手術(shù)方案；24、新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；25、缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄；26、缺麻醉記錄單；27、缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無(wú)簽字視為缺手術(shù)記錄）；28、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；29、缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號(hào)錯(cuò)誤等；30、無(wú)新生兒出院記錄或新生兒腳印（產(chǎn)科）；31、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；32、缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果；33、缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名；34、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名；35、缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名；36、輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書；37、病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名；38、放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名；39、自動(dòng)出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名；40、缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)；41、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整或住院號(hào)錯(cuò)誤或攜帶其他患者住院信息等；42、有明顯涂改（時(shí)間、部位、劑