病歷書寫的規(guī)范總結(jié)

1、 15病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納總結(jié)目錄一、基本要求1、 一般要求2、 對書寫時間的要求3、 對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內(nèi)容要求1、入院記錄2、病程記錄3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求1) 下病危醫(yī)囑2) 下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑3) 下會診醫(yī)囑4) 下手術(shù)醫(yī)囑5) 下輸血醫(yī)囑6) 下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調(diào)查表7、其他內(nèi)容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)六、病歷中需使用紅筆處一、基本要求1、一般要求1) 病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。2) 各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫。3) 包括上級

2、醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。4) 使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。5) 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。6) 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。7) 經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內(nèi)完成2）首次病程記錄：8小時內(nèi)完成3）入院診斷：48小時內(nèi)完成4）搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)完成5）修改病歷

3、：72小時內(nèi)完成6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論9）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時書寫12）麻醉后：對患者應(yīng)進行隨訪，術(shù)后72小時內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。13）接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時內(nèi)完成15）出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成16）死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手術(shù)或操作或病原學(xué)檢查或細菌室對

4、藥敏出報告均應(yīng)在24小時內(nèi)填寫18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長期醫(yī)囑內(nèi)19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效20)普通會診：24小時內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn)）21)急會診：應(yīng)以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任在48小時內(nèi)首次查房） 24）24小時內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。25）24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、對病歷中簽字的要求1）上級醫(yī)師

5、修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字，代簽者應(yīng)注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。3）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況

6、通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。5）入院診斷患者住院后48小時內(nèi)，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內(nèi)完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄

7、（即病程記錄），應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上修改應(yīng)在72小時內(nèi)完成。8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間（年月日時）。11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救者書寫并簽名，上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。12）特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特殊情

8、況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應(yīng)由實施醫(yī)師審簽。13）會診申請，由申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請科會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有住院總以上資質(zhì)，院外會診需經(jīng)科主任審簽報醫(yī)務(wù)科（處）審批，會診醫(yī)師暫不能解決的問題應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。14）各種病例討論記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補充并審查。15）術(shù)前小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)性記錄，術(shù)前小結(jié)必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。16）手術(shù)記錄，由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但一助書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。17）術(shù)后病程錄，術(shù)后首次病程錄由手

9、術(shù)者或第一助手及時書寫，術(shù)后三天須每日書寫病程記錄，可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽名。20）各種知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，麻醉同意書由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。21）報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報告或特殊標(biāo)本（如病理）的報告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章，進修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導(dǎo)下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內(nèi)容）。22）X線報告單認真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖

10、、超聲、內(nèi)鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報告應(yīng)有初驗和復(fù)驗醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。23）手術(shù)安全核查記錄，適用于各級各類手術(shù)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表，如無麻醉醫(yī)師參加，則由手術(shù)者主持并填寫表格，術(shù)中用藥由手術(shù)室護士負責(zé)檢查。按每步填寫此表，在麻醉實施前，手術(shù)開始前，患者離開手術(shù)室前均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，共同對病人身份、手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進行核對并記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型及用血量進行核對確認并簽字，此表歸入病案中保管。24）手術(shù)清點記錄，指巡回護士在手術(shù)結(jié)束前對患者在術(shù)中所用血液、器械、敷

11、料等清點的記錄，由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。25）麻醉術(shù)前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。26）麻醉術(shù)后訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結(jié)最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄二、病歷書寫格式與內(nèi)容1、入院記錄1) 主訴： 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時間。 導(dǎo)致第一診斷。 不以診斷及檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。 簡明扼要、重點突出，不能超過20字。2) 現(xiàn)病史： 圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細記錄從起病

12、到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。 起病時間、緩急、可能的原因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。 主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。 伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。應(yīng)描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對患者有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。發(fā)病以來曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果、用藥名稱及其劑量、用法、手術(shù)方式、療效等）。對患者提供的藥名需加引號（“”）以示區(qū)別。與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重

13、要傷病，應(yīng)另段描述。發(fā)病以來的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等的變化。3) 既往史：按表格要求填寫，不得遺漏。食物或藥物過敏史。4) 個人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經(jīng)史指女性患者，以表格要求填全。5) 家族史，指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。6) 體格檢查：表格式不易遺漏，但均應(yīng)各系統(tǒng)填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應(yīng)描述到，陽性體征不能遺漏，凡與診斷相關(guān)的體征一定要詳細描述。7) 專科情況是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經(jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r

14、，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫。8) 輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查日期時間順序記錄檢查結(jié)果，如果在其他醫(yī)療機構(gòu)做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明診療機構(gòu)名稱及檢查號。入院24小時后檢查不包括在內(nèi)。9) 診斷：以ICD10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。2、病程記錄1) 首次病程記錄，內(nèi)容

15、包括病例特點，擬診討論（初步診斷和診斷依據(jù)、對診斷不明確的寫出鑒別診斷并對病情進行的分析評估），制定詳細的診療計劃，提出具體的檢查及治療措施安排。2) 日常病程記錄：首先表明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊撸ㄌ丶壸o理）（一級護理）應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時具體至分鐘；對病重患者（一級-二級護理），至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者（三級護理）至少3天記錄一次。3) 病程記錄內(nèi)容：指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要重點突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項檢查（包括輔助檢查內(nèi)容、會診等）及時

16、記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權(quán)委托書。病人出院前24小時內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的記錄。4) 上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，特別是首次查房更要詳細，科主任、副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房內(nèi)容深而廣?？煞譃橹髦吾t(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估，副主任醫(yī)師首次查房應(yīng)有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當(dāng)前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5) 手術(shù)科室，手術(shù)病人要及時進行手術(shù)和

17、麻醉風(fēng)險評估。6) 查房記錄 模板中主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123首次：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對病史和體征的補充，診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析和診療計劃等日常：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，對病情的分析和意見等，對疑難、危重搶救病例應(yīng)加強查房（內(nèi)容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中23） 查房記錄時間、患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任查48小時內(nèi)首次查房）-自行規(guī)定24） 手術(shù)安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉由手術(shù)者主持填寫。最后

18、：手術(shù)風(fēng)險評估表 醫(yī)患溝通記錄 術(shù)后病人交接記錄3、 有關(guān)下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關(guān)要求醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務(wù)科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）有搶救記錄，搶救一次要單獨記一次，用藍黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。有危重病討論記錄。參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級醫(yī)院要求）在登記本上記錄。最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。搶救成功與

19、否要在首頁照實填寫。2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內(nèi)外科），并有病人簽名或授權(quán)委托書，寫明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險。病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（包括操作步驟），應(yīng)特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應(yīng)及交待患者須知。每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫。3）下會診醫(yī)囑：所有會診必須有會診單，上聯(lián)由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的，申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書寫，包括了解病情、體征、

20、有關(guān)各種檢查、提出對病情的分析和進一步檢查、治療意見等，會診醫(yī)師簽名。病程錄中相應(yīng)記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。請外院會診報醫(yī)務(wù)科登記，必須有科主任審簽。急會診要求以最快速度趕到及時會診，不超過10分鐘。急診及病房急會診需住院總以上醫(yī)師擔(dān)任，普通會診在24小時完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會診。4）下手術(shù)醫(yī)囑：1.紅墨水筆在日期后適中位置寫上術(shù)前小結(jié)（病程錄，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況），并有術(shù)前小結(jié)專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。2.用紅墨水筆在日期后適中位置寫上術(shù)后首次病程記錄（病程錄中）。3.以上書寫內(nèi)容要求見2004年省病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部2010年3月1日執(zhí)行的新規(guī)

21、范。4.手術(shù)記錄單。5.術(shù)前有患者手術(shù)知情同意書并簽名或授權(quán)委托書。要注明術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。6.術(shù)前有患者麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書并簽名或授權(quán)委托書。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風(fēng)險等。7.麻醉術(shù)前訪視記錄。可另立單頁或在病程記錄中記錄。術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。8.麻醉術(shù)后訪視記錄。9.麻醉記錄單。一式兩份，上聯(lián)科內(nèi)存檔，下聯(lián)歸入病歷10.手術(shù)安全檢查表：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方簽字確認。11.體腔內(nèi)手術(shù)要有手術(shù)物品登記表即手術(shù)護理記錄單（衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術(shù)清點記錄）。12.術(shù)中改變術(shù)式、手術(shù)方案必須征得家屬同意簽名后方

22、可實施。13.二級（類）及以上手術(shù)術(shù)前必須有術(shù)前病例討論記錄、登記。二、三級（類）手術(shù)由治療組討論，病情較重或手術(shù)難度較大和四級（類）手術(shù)全科討論。在討論記錄本上詳細記錄，有時間、地點、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結(jié)論性內(nèi)容。14.體內(nèi)植入物注明植入物的名稱、型號、廠家，并將生產(chǎn)合格證粘貼在手術(shù)記錄上。15.每次手術(shù)切除物在術(shù)后病程錄及手術(shù)記錄單填寫去向。16.每次手術(shù)結(jié)束要填寫在首頁背面及院感表手術(shù)欄內(nèi)。5）下輸血醫(yī)囑：輸血當(dāng)日有單獨記錄，內(nèi)容包括輸血指征（適應(yīng)癥），輸血成分、量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險以及可能產(chǎn)生的不良后果，輸血中、輸血結(jié)束后有何反應(yīng)。輸血前要有血型

23、檢查申請單（放在血庫或檢驗科）（需制定血型檢查申請單），臨床輸血申請單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單?；颊吆炤斪⒀?、血制品知情同意書或有授權(quán)委托書。項目填寫齊全，特別是輸血前有關(guān)檢查結(jié)果（院感8項）。開一次醫(yī)囑，有一張輸血申請單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。6）下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術(shù)或操作標(biāo)題。同手術(shù)前、術(shù)后病程記錄格式。操作、術(shù)前小結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、操作時可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險。操作后記錄操作過程、術(shù)中、術(shù)后患者有何反應(yīng)。有患者簽名的知情同意書或授權(quán)委托書。心內(nèi)介入、或?qū)Ч苤萌刖鶓?yīng)上報審批后方可實施。在首頁背面及院總表

24、上做一次填一次。4、醫(yī)囑記錄1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個字后（即第三個字上）重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水注明日期，時間并簽名。3）若有一行未寫完，書寫第二行時后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。4）若有數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名，余項不用以“”標(biāo)記。5）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅

25、橫線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時應(yīng)保留最后空行用藍黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期，時間，并簽名。6）長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理，仍按順序抄錄護理常規(guī)、護理級別、病危或病重，隔離種類、飲食、體位、陪客，然后按時間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。5、出院記錄1) 病人出院前24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄。2) 有出院醫(yī)囑。3) 出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。4) 出院記錄內(nèi)容，主要是住院診治過程，做過何種重大檢查，手術(shù)方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名

26、、劑量、用法和天數(shù)，向患者本人或家屬交代注意事項，隨訪或復(fù)診時間要明確，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。5) 由經(jīng)治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。6、院感表要求入院后24小時內(nèi)填寫楣欄并簽名，有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時在表中“”內(nèi)打“”。侵襲性操作，其他：介入，引流，會陰切開，各種穿刺，靜脈切開等，非手術(shù)傷口類型不填，所有操作都要填入。7、其他內(nèi)容1）要求書寫病例不能刮、粘、涂改，各項醫(yī)療文書按規(guī)定編頁標(biāo)識，各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。2）編頁序：醫(yī)生負責(zé)入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查粘貼單排列頁序護士排列體溫單，各種有關(guān)護理記錄單頁序整份病歷頁碼及總頁碼由病案室排列。三、首頁

27、填寫要求 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號文規(guī)定書寫1、凡欄目中有“”的應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填入適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容，填寫“-”，如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”不得空項。搶救“_”次，成功“_”次，若未進行搶救均填“0”，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“-”。2、入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。3、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師做的最后診斷，要寫全名。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾

28、病。4、出院情況：出院五種情況按部標(biāo)分別用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，保證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的標(biāo)準(zhǔn)性。5、疾病診斷按ICD10分類編碼。6、手術(shù)、操作編碼，指ICD9CM3的編碼。共123空格（住院費用欄20）醫(yī)療信息103空格四、病歷排列順序，編頁1、住院病歷排列順序1) 體溫單（逆序）編頁由護理部書寫。2) 醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（逆序）編頁由醫(yī)師書寫。3) 入院記錄或?qū)？迫朐河涗洠樞颍峦┚庬撚舍t(yī)師寫。4) 入院病歷。5) 病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉(zhuǎn)科及接收記錄，階段小結(jié)，交接班記錄，術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁由醫(yī)師寫）6)

29、特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查記錄即手術(shù)清點記錄，手術(shù)護理記錄等）。7) 會診單。8) 危重患者護理記錄。（編頁由護理部寫）。9) 檢驗報告單（編頁由醫(yī)師寫）10) 其他檢查報告單（編頁由醫(yī)師寫） 與病歷紙等大小的檢查報告單（編頁 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁 由醫(yī)師寫）。11) 醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表。12) 住院病歷質(zhì)量評定表。13) 出院記錄。14) 病歷首頁15) 門診病歷。16) 是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會診單前放置。17) 是護理部增加的護理表格，均放在護理記錄內(nèi)。18) 以往住院病歷。2、歸檔病歷排列順序（編頁同住院現(xiàn)病歷）1

30、) 病歷首頁2) 出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3) 入院記錄或?qū)？迫朐河涗?) 入院病歷（一般不歸檔）5) 病程記錄（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6) 特殊診療記錄單（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7) 會診單8) 危重癥護理記錄（順序）9) 檢驗報告單10) 其他檢驗報告單11) 醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（順序）12) 體溫單（順序）13) 醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表14) 住院病歷質(zhì)量評定表15) 死亡病人門診病歷 編頁：整個病案編頁由負責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應(yīng)注明該份病歷 總頁數(shù)，在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)1、每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果85分為甲級病歷，大于70分而小于85分為乙級病歷；70分為丙級病歷，甲乙級病歷為合格病歷。丙級病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評分，門（急）診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果8分為合格病歷。2、有下列情況之一，即為丙級病歷：1) 死亡病歷無死亡討論。2) 無出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3