慢性髓細胞白血病臨床路徑

1、個人收集整理僅供參考學(xué)習(xí)慢性髓細胞白血病臨床路徑(2011年版)一、慢性髓細胞白血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為慢性髓細胞白血病(ICD-C92.101 )。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(張之南、沈悌主編,科學(xué)生版社，2008 年，第三版)、« World HealthOrganization Classification of Tumors.Pathology andGenetic of Tumors of Haematopoietic and LymphoidTissue. » (2008 ) O 個人收集整理勿做商業(yè)用途1 .慢性期。(1

2、)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重 減輕、脾大等癥狀。(2)血象：白細胞計數(shù)增多，主要為中晚幼粒和桿狀核粒細胞，原始細胞<5% - 10% ,嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞 增多，可有少量有核紅細胞。個人收集整理勿做商業(yè)用途(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主， 中晚幼粒和桿狀核粒細胞增多，原始細胞<10%。(4)細胞或分子遺傳學(xué)：有 Ph染色體或BCR-ABL融 合基因。2.加速期：由現(xiàn)下述情況。(1)治療過程中進行性白細胞升高(>10巾0 9/L)和/或脾臟進行性腫大。(2)非藥物引起的血小板進行性降低(<100巾09/L)或增高(>1000 R

3、09/L)。(3)原始細胞在血和/或骨髓中A 10%，但低于20% o(4)外周血嗜堿性粒細胞 >20% o(5)由現(xiàn)Ph染色體以外的其他染色體異常。3.急變期：具有下列之一者。(1)原始粒細胞或原淋巴細胞 +幼淋巴細胞或原單+幼 單核細胞在外周血或骨髓中 >20%。(2)外周血中原始細胞+早幼粒細胞>30%。(3)骨髓中原始粒細胞+早幼粒細胞>50% 。(4)有髓外原始細胞浸潤。(三)治療方案的選擇(限于慢粒慢性期)。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)(鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技 術(shù)生版社,2001年，第一版)、內(nèi)科學(xué)(葉任高、陸再英主 編，人民衛(wèi)生由版社，2008年，第七版)、慢性髓

4、細胞白血 病中國專家共識(2009 )O 個人收集整理勿做商業(yè)用途1 .白細胞瘀滯癥和血小板異常增多的緊急處理：(1)羥基月尿(2)有條件行血細胞分離術(shù)。2 .化學(xué)治療：(1)羥基月尿；(2)白消安；(3)其他化療。3 . a-干擾素。4 .酪氨酸激酶抑制劑。5 .異基因造血干細胞移植，選擇干細胞移植的患者應(yīng)退 由本路徑。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10天內(nèi)。(五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-C92.101 慢性粒細胞白血病 疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。 個人收集整理勿做商業(yè)用途(六)住院

5、期間檢查項目。1 .必需的檢查項目：(1)血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血；(2)骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓活檢、細胞遺傳學(xué)和/或bcr/abl 基因檢測；(3)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；(4)胸片、心電圖、腹部 B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：免疫分型、凝血功能、血沉。(七)治療開始于診斷第 1天。(八)治療方案與藥物選擇。1 .白細胞瘀滯癥的緊急處理：(1)白細胞單采；(2)羥基月尿，同時水化堿化尿液。2 .化學(xué)治療：(1)羥基月尿：根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量；(2)白消安：根據(jù)血象調(diào)整藥物劑量；(3)其他化療：可選擇高三尖杉酯堿、阿糖胞昔等。3 . a-干擾素：a-干擾素300萬-

6、500萬單位/m 2,皮下 或肌注一次，每周3 - 7次，持續(xù)用數(shù)月至數(shù)年不等。 個人收集整 理勿做商業(yè)用途4 .酪氨酸激酶抑制劑：首選伊馬替尼，治療劑量：400mg/d ,頓服。若不能耐受或耐藥可選擇二代酪氨酸激酶 抑制劑。個人收集整理勿做商業(yè)用途5 .異基因造血干細胞移植：造血干細胞移植應(yīng)在慢性粒 細胞白血病慢性期待血象及體征控制后進行，主要用于酪氨 酸激酶抑制劑療效欠佳或加速急變的患者，年輕患者可適度 放寬。進行異基因干細胞移植的患者應(yīng)退由本路徑。個人收集整理勿做商業(yè)用途(九)出院標(biāo)準(zhǔn)1 .一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。(十)變異及原因分析。1 .治療中或治

7、療后有感染、 貧血、由血及其他合并癥者, 進行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住院時間或退由路徑。個人收集整理勿做商業(yè)用途2 .干細胞移植的患者進入移植相關(guān)路徑3 .疾病進展期的患者退由路徑。二、慢性髓細胞性白血病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 慢性粒細胞性白血病(ICD-C92.101)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-30天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口對癥支持治療口病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危 通知，并簽署病重或病危通知書口患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書

8、口上級醫(yī)師查房口完成入院檢查口骨髓穿刺術(shù)口繼續(xù)對癥支持治療口完成必要的相關(guān)科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 口向患者及家屬交待病情及注意事項長期醫(yī)囑：口血液病護理常規(guī)口二級護理口飲食視病情通知病重或病危長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)重口其他醫(yī)囑口骨穿及活檢術(shù)點臨時醫(yī)囑：口骨髓形態(tài)學(xué)、細胞/分子遺傳學(xué)、骨髓病醫(yī)口血常規(guī)（含分類）、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血理囑口血型、輸血前檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血口輸注紅細胞或血小板（有指征時）沉、凝血功能胸片、心電圖、腹部 B超 口輸注紅細胞或血小板（有指征時）口其他醫(yī)囑口其他醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口觀察患者病情變化護理

9、口入院護理評估工作口宣教病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-9天住院第10-30天（出院日）口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)口復(fù)查血常規(guī)癥情況，明確是否出院主口根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進行完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等要鑒別診斷和確定診斷口向患者交代出院后的注意事項，如：返院診口根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處療合并其他疾病理等工口開始治療作口保護重要臟器功能口注意觀察藥物的副作用，并對癥處理完成病程記錄長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：根據(jù)白細胞水平調(diào)整劑量口羥基月尿口白消安口干擾素伊馬替尼出院醫(yī)囑：口出院帶藥定期門診隨訪 口監(jiān)測血常規(guī)重 點