子宮肌瘤臨床路徑

1、實用文檔子宮平滑肌瘤臨床路徑（2015年版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD1Q D25）行經腹或腹腔鏡下子宮全/次全切除術或子宮肌瘤剔除術（ICD9CM-3 68.468.368.29 或 68.41001/68.510050.0）（二）診斷依據。根據臨床診療指南一婦產科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民 衛(wèi)生出版社）1 .病史：月經紊亂等；2 .體征：子宮增大、質硬；3 .輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和 /或CT檢查）。 （三）治療方案的選擇和依據。根據臨床診療指南一婦產科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民 衛(wèi)生出版社）1 .子宮肌瘤診斷明

2、確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤A妊娠10周子宮；（2）月經過多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2 .無手術和麻醉禁忌證；3 .術前檢查齊全；4 .征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為w 11天（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD1Q D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3天，必須的檢查項目。1 .血常規(guī)、血型；2 .尿常規(guī)；3 .生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；4 .凝血功能；5 .感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾

3、滋病、梅毒）；6 .心電圖；7 .胸部X光片；8 .超聲檢查；9 .宮頸刮片（有條件可選擇 TC俄CCT;10 .陰道清潔度檢查；11 .其他根據病情需要而定（如血清 CA25、hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 .按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）應 用預防性抗菌藥物；2 .預防性用藥時間為術前30分鐘；3 .手術超時3小時加用一次抗菌藥物；4 .術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2-4天。1 .麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，或 全麻；文案大全2 .術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3 .輸血：必要時；4 .

4、病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復W 7天。1 .必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2 .術后用藥；3 .預防性用藥：術后72小時內停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）1 .患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2 .相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3 .切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1 .因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。2 .其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3 .術后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導致住院 時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單(A)適用

5、對象：第一診斷為 子宮平滑肌瘤(ICD10: D25)行經腹/腹腔鏡下子宮全/次全切除術/子宮肌瘤剔除術(ICD9CM-3: 68.4/68.3/68.29 或 68.41001/68.51005/0.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出函而： 不二月 日 標準住院日1*一時間住院第1-3天金額住院第1-3天金額住院第1-3天金額主要 診療 工作 詢問病史、體格檢查 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術前準備，連續(xù) 3天口實施各項實驗室檢查和影像學檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術前準備 三級醫(yī)師檢診 進行術前討

6、論 向家屬交待病情和有關手術事項 簽署“手術知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成術前準備 下達手術醫(yī)囑，并提交手術通知單 麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”口陰道擦洗 完成術前小結重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理 II級護理 普食口陰道擦洗口陪客臨時醫(yī)囑： 婦科檢查口細菌性陰道炎聯(lián)合化學檢測 血細胞分析血型 尿液分析 大便常規(guī)口凝血功能 肝功能A 腎功能 血糖 電解質口輸血前檢查 心電圖 胸部X光片 肝膽胰脾泌尿系+子宮附件彩超 宮頸液基細胞學檢查6451515468 137926320401452784222170長期醫(yī)囑： 口婦科常規(guī)護理 II級護理 普食口陰道擦洗 口陪

7、客6術前醫(yī)囑：擬明日在會診麻醉下行經腹子宮 肌瘤剔除術擬明日在會診麻醉下行經腹子宮 次切術擬明日在會診麻醉下行經腹子宮 全切術擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮 肌瘤剔除術擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮 次切術擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮 全切術明晨禁食水備皮O紅細胞2單位 頭抱曲松皮試： 生理鹽水10ml,皮試用 09% NS100ml+頭抱曲松 1.5ivgtt 術前30分鐘 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 , ivgtt ,術前30分鐘 聚乙二醇電解質散*3盒,po,腸 道準備 保留導尿65019.821.3961.8470.21115.23主 要 護 理 工 作 按入院流程做入院介紹

8、 入院評估 進行入院健康宣教 講解陰道準備的目的及方法 術前陰道沖洗、上藥靜脈抽血口指導患者到相關科室進 行檢查并講明各種檢查的 目的 介紹術前準備內容、目的和麻醉 方式 指導患者正確排痰方法及床上排 便法 術前備皮、沐浴、更衣 術前健康宣教 晚餐少量進食后禁食水 腸道準備 提醒患者術晨禁食水 保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡住院診查費15健康咨4.75健康咨詢4.75口體檢費一婦檢29住院診查費15皮試2健康咨詢4.75靜脈采血4住院診查費15口無菌擴張器1.38靜脈采血每增加一個試5口陰道灌洗上藥10醫(yī)用手套2.49管1*5口無菌擴張器1.38腕帶0.89口陰道灌洗上藥10小產墊1.0

9、6小產墊1.06口無菌擴張器1.38醫(yī)用手套2.49塑具5.04小產墊1.06O灌腸9.5主要口陰道灌洗上藥10醫(yī)用手套2.49口陰道灌洗上藥10收費口無菌擴張器1.06衛(wèi)生垃圾處置費2口無菌擴張器1.38項目手術室床單1.38陪護費1小產墊1.06衛(wèi)生垃圾處置費2床位費醫(yī)用手套2.49陪護費1三人間床位費37衛(wèi)生垃圾處置費2床位費普通間床位費28陪護費1三人間床位費37O三人間取暖費4床位費普通間床位費28O三人間降溫費4三人間床位費37O三人間取暖費4普通間床位費28O三人間降溫費4O三人間取暖費4O三人間降溫費4病情無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.

10、護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4日（手術當日）金額住院第3-5日（術后第1日）金額住院第4-6日（術后第2日）金額主要 診療 工作 完成手術治療 24小時內完成手術記錄 術后查房并完成術后病程記錄 向患者家屬交待術后注意事項 醫(yī)師查房及病程記錄 必要時復查血、尿常規(guī)及電解質 抗菌藥物治療、預防感染 必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口婦科術后護理常規(guī)口一級護理 術后鎮(zhèn)痛 保留導尿 注意切口滲血口陪客。心電監(jiān)護（必要時） 5%pt 500ml+ 維生素 C 3.0+ 維生素 B6 0.3 i

11、vgtt , qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0 + 縮宮素 20u ivgtt qd 禁食水6小時后改流質口測血壓q1/2h*6次后改q4h。甲硝座250ml ivgtt , qd （必要 時）臨時醫(yī)囑： 硬腰聯(lián)合麻醉術后護理常規(guī) 全麻術后護理常規(guī)抗生素： 0.9%NS 100ml+頭曲松丁 1.5 ivgtt , qd 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 ivgtt , 5%pt 500ml+ 氨甲環(huán)酸 0.5 ivgtt , 5%pt 500ml ivgtt , st 復方氯化鈉 500ml ivgtt st 5%pt+縮宮素 20u, ivgtt , 20 滴/分，（

12、維持） 5%pt+垂體后葉素 6u, ivgtt , 20 滴/分，（維持）125.859.974.661.8470.2116.672.974.37.875.21長期醫(yī)囑：口婦科術后護理常規(guī)二級護理一級護理口流食保留導尿口陪客抗生素 0.9%NS 100ml+ 頭抱曲松1.5 ivgtt , bid 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5ivgtt qd ）口補液 5%pt 500ml+維生素 C 3.0+維生素 B6 0.3 ivgtt,qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0+縮宮素 20u ivgtt qd臨時醫(yī)囑： 5%pt 500ml+10% 氯化鉀 10ml, ivgtt ,

13、st口復方氯化鈉500ml , ivgtt , stO血細胞分析（必要時）,O電解質（必要時）。止血藥物 5%pt 500ml+氨甲環(huán)酸0.5 , ivgtt , st （必要時）61261.8470.215.859.974.374.3154016.67長期醫(yī)囑： 口婦科術后護理常規(guī)口二級護理口半流O抗生素 0.9%NS 100ml+頭抱 曲 松1.5 ivgtt , bid 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5 ivgtt qd口補液 5%pt 500ml+維生素 C3.0+ 維生素 B6 0.3 ivgtt qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0+縮宮素 20u ivgtt , q

14、d臨時醫(yī)囑： 5%pt 500ml+10%氯化鉀 10ml, ivgtt , st口復方氯化鈉 500ml , ivgtt , st 血細胞分析 尿液分析口切口中換藥661.8470.215.859.974.374.31546主要 護理 工作囑患者術晨禁食水 協(xié)助患者做好術前準備 術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況 按醫(yī)囑進行治療 隨時觀察患者情況 術后6小時翻身 手術后心理與生活護理 晨晚間護理、夜間巡視口保持尿管通暢，觀察尿色、 尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位 的好處指導并協(xié)助患者按時床上翻 身及下肢的屈膝運動，鼓勵 下地活動術后健康教育及術后飲食指 導協(xié)助患

15、者生活護理晨晚間護理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便口叩背及術后呼吸鍛煉術后飲食指導了解患者術后心理狀態(tài)并 給予正確的指導給患者講解各項治療及護 理措施晨晚間護理、夜間巡視主要 收費 項目超滑導尿管口引流袋口導尿O一次性導尿包小產墊口留置導尿 一般專項會陰沖洗 備皮包 醫(yī)用手套 透氣膠布加厚護理墊口動靜脈置管護理 一次性肝素帽 健康咨詢O電極片0.9*5。心電監(jiān)護5元/h*24。血氧飽和度監(jiān)測3元/h*24O一般專項擦浴O一般專項尿量檢測 衛(wèi)生垃圾處置費 陪護費 住院診查費O中心加壓吸氧 2.5/h*6O供氧鼻塞 靜脈輸液 靜脈輸液自第二瓶起加收 床位費 三人間床位費 普通間床位費O三人間取

16、暖費O三人間降溫費6.36 1.279.526.5 1.0617.52.332.492.76 6.894.53.714.754.5 120727.57.52115151.1767372844 一般專項會陰沖洗 一般專項尿量檢測7.5*6口留置導尿口引流袋口引流袋更換 健康咨詢 靜脈輸液 靜脈輸液自第二瓶起加收口動靜脈置管護理4.5*2 一次性肝素帽O(jiān)靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術靜脈留置針透明敷料 衛(wèi)生垃圾處置費 陪護費 住院診查費 床位費 三人間床位費 普通間床位費O三人間取暖費O三人間降溫費7.54511.273 4.756493.7153.6462016.4332115372844

17、健康咨詢靜脈輸液靜脈輸液自第二瓶起加收 口動靜脈置管護理4.5*2 O一次性肝素帽口中換藥O無菌敷貼2.01*4靜脈采血靜脈采血-每增加一個試 管O靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術靜脈留置針透明敷料一次性肝素帽動靜脈置管護理衛(wèi)生垃圾處置費陪護費住院診查費O一般專項擦浴床位費三人間床位費普通間床位費O三人間取暖費O三人間降溫費4.756393.71198.044153.6462016.4333.714.521157.5372844病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：11.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時間住院第5-7日（術后第3日）金額住院第9-11日（術后7日）金額主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房口停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥口二級護理6 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重 點 醫(yī) 囑補液： 5%pt 500ml+維生素 C 3.0+ 維生素 B6 0.3 , ivgtt qd 5%PT 500ML鏈生素 C 3.0+縮宮素 20u ivgtt ,5.859.97臨時醫(yī)囑： 今日出