危急值PDCA案列分析復(fù)習(xí)進程

1、危 急 值 PDCA 案 列 分“危急值”執(zhí)行情況持續(xù)改進案列一、問題聚焦1、在月質(zhì)控檢查2018年3月醫(yī)療質(zhì)量的活動中發(fā)現(xiàn)臨床及醫(yī)技科室在“危急值”該項核心條款中執(zhí)行情況較差， 出現(xiàn)問題有醫(yī)技科室登記時間未精確到分，臨床科室危急 值病程記錄中相關(guān)處置記錄不詳?shù)榷喾N問題；故于4月9日專項抽查一醫(yī)技科室危急值執(zhí)行情況，抽查中發(fā)現(xiàn)： 2018.01.05-3.28 期間登記時間未精確，患者男女性別字母 替代，不規(guī)范；危急值登記本中有涂改現(xiàn)象，較嚴(yán)重，字跡模糊不清楚；危急值登記本中漏項，無住院號（2018.27杜莎莎患者）等；遂立即要求該科室整改。2、目前雖未造成醫(yī)療事故及嚴(yán)重后果、糾紛等，但存在極

2、 大的醫(yī)療風(fēng)險；由上述執(zhí)行情況來看，加強危急值管理工 作已迫在眉睫。3、加強危急值管理的原因：1）、危急值這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時是指該患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需及早的干預(yù)及治療；2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范圍以來， 并在逐漸強化危急值管理，努力以及時處理、高效服務(wù)、 有效溝通為管理目標(biāo)，來不斷促進我院危急值管理持續(xù)改 進。二、 針對上述危急值執(zhí)行情況出現(xiàn)的問題，建立QC小組，QC小組成員如下：業(yè)務(wù)院長兼醫(yī)務(wù)科科長劉耀輝擔(dān)任QC小組組長，小組成員：王登、李曉英、楊歐、康剛才、楊靖、王興國、陳萍以QC小組通過PDCA進行持續(xù)改進。三、PDCA循 環(huán)：P （計劃）（一）

3、確立工作目標(biāo)及整改措施：1、通過多種途徑質(zhì)量管理，加強危急值督查；2、針對危急值出現(xiàn)的問題制定不同層面的整改措施；（二）工作進度安排：1、問題查找階段：2018年1月-2018年3月，醫(yī)務(wù)科進行 月質(zhì)控檢查，并對危急值執(zhí)行情況較差的科室臨時專項抽查；找出我院危急值問題薄弱環(huán)節(jié)。2、匯總階段：危急值問題匯總并進行原因分析及整改措施；3、實施階段：4-6月根據(jù)整改方案進行持續(xù)改進、提高。D （實施）按照工作進度安排，具體開展情況如下：1、為了解我院目前危急值運行過程存在的問題，抽查我院2018年1月-2018年3月90份，匯總問題及問題出現(xiàn)頻率如下（見圖一、圖二、圖三）；圖一】月2月3月檢査份敎問

4、題偽數(shù)圖二問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖圖三和詐譯度急值執(zhí)行情況危急值埶拐項目無單位危急值登記時間未精確危急值局登記危急值登記超旳危急值病程記錄書呂不扼范危急值處置不浚時2%疵2?%旳2、根據(jù)以上檢查數(shù)據(jù)及出現(xiàn)問題頻率，目前我院在危急值主要存在的問題，現(xiàn)用魚骨圖進行原因分析（見圖四）圖四flL-JiM桎寫不規(guī)范3、針對危急值出現(xiàn)的問題制定出的不同層面的整改措施（見圖五）圖五原因?qū)用婢唧w原因整改措施制度層面1、制度、流程存在不通暢等 特殊情況2、個別科室工作量大調(diào)查危急值制度、流程不通暢 原因，及時整改；查找個別科 室危急值運行過程中的問題院級層面1、未針對危急值項目病程記 錄未重點監(jiān)管2、醫(yī)療

5、質(zhì)量檢查中危急值病 程記錄不好監(jiān)督制定監(jiān)管計劃，對問題科室進 行重點監(jiān)管科室層面1、未對本科室危急值進行總 結(jié)2、未對本科至常見危急值進 行培訓(xùn)3、未統(tǒng)一本科室危急值處置 規(guī)范要求各科室進行總結(jié)分析、培 訓(xùn)，并進行同質(zhì)化管理醫(yī)務(wù)人員1、對危急值患者處直重視程 度不夠2、對危急值相關(guān)病程記錄書 寫規(guī)范不了解加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、考核4、根據(jù)以上問題經(jīng) QC小組討論決定：整改目標(biāo)設(shè)定如 下：1）、根據(jù)“二級甲等?？漆t(yī)院評審實施細(xì)則”要 求，有醫(yī)務(wù)科牽頭進一步加強危急值督查，細(xì)化危急 值管理；2）、在臨床科室規(guī)范危急值登記，并將處置 結(jié)果及時規(guī)范的記錄在病程中；3）、危急值登記本合格率100%C （

6、檢查）1、危急值2季度抽查檢查問題匯總（見圖六、七）圖六圖七4月5月B月檢查儲數(shù)同題份數(shù)問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖2、統(tǒng)計問題出現(xiàn)次數(shù)（見圖八）加讓年2季度危僉、值抽査明細(xì)情呪 2季度3、2季度危急值檢查出的各類問題與1季度的比較（見圖九）4、ioc n購輕淖度 iK效果評價:1）取得的成績：通過 QC小組活動，小組成員學(xué)會了用PDCA勺原理思考問題、解決問題；從以上圖表來看，現(xiàn)在 危急值制度執(zhí)行情況較一季度明顯改善，取得該成績與醫(yī) 務(wù)科高度重視、監(jiān)管力度強化分不開。2）不足之處：a、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度應(yīng)進一步加強，但我院 目前仍無危急值網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控提醒處置系統(tǒng)來使監(jiān)管進一步加強；b、極少數(shù)科室科主任、醫(yī)師對危急值意義認(rèn)識不夠， 還存在應(yīng)付了事的態(tài)度；c、從2季度危急值檢查出的問題占總問題百分比（見圖十）來看，2季度危急值數(shù)據(jù)無單位問題較突出，進一步反映出醫(yī)務(wù)人員住重視程度仍有待提 高。圖十2 01詐2季度）6急值執(zhí)行情況危急值敎?！卷撃繜o單位危急僖茄登記危急值病程書寫不視范危急11登記起時危