手術(shù)室護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、第六章手術(shù)室護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第一節(jié)手術(shù)室護理質(zhì)量管理的概述手術(shù)室護理質(zhì)量是醫(yī)院整體是質(zhì)量的重要組成部分， 在保證醫(yī)療 護理服務(wù)效果中占有重要地位，需要不斷完善、持續(xù)改時。手術(shù)室護 理質(zhì)量管理要求堅持以患者為中心， 運用現(xiàn)代科學管理的方法，建立 完善的護理質(zhì)量管理體系，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進行全面質(zhì)量控制， 以規(guī)范護理行為，保障患者安全。一、手術(shù)室護理質(zhì)量管理概念手術(shù)室護理質(zhì)量管理是指為達到手術(shù)室質(zhì)量管理目標， 按照質(zhì)量 形成的過程和規(guī)律，對其構(gòu)成要素進行計劃、組織、領(lǐng)導和指導，協(xié) 調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)的標準并滿足服務(wù)對象需求的活動 過程。質(zhì)量管理是手術(shù)室護理工作的核心，是為患者提

2、供優(yōu)質(zhì)、安全 的醫(yī)療服務(wù)的重要保證。二、持續(xù)質(zhì)量改進的概念持續(xù)質(zhì)量改進是指在現(xiàn)有水平上不斷提高服務(wù)質(zhì)量、過程及管理 效率的循環(huán)活動。通常有兩種方式促進持續(xù)質(zhì)量改進，一是出現(xiàn)護理 質(zhì)量問題后的改進，針對護理質(zhì)控檢查、不良事件中呈現(xiàn)的問題，調(diào) 查分析原因，采取糾正措施，予以改進；二是尚未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的 改時，主要是指主動尋求改進機會，識別患者服務(wù)過程中潛在風險， 在與國內(nèi)外同行比較中尋求改進方向和目標，并予以落實。三、手術(shù)室護理質(zhì)量管理的原則（一）管理人性化手術(shù)室護理管理提倡以人為本的管理理念， 在擬定護理管理計劃 時，多方面聽取意見，促使全體護理人員樹立主人翁的意識，加強執(zhí) 行計劃的責任心。在

3、實際工作中，了解手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)師的需求和 期望，為他們提供個性化、?？苹腿诵曰姆?wù)，并轉(zhuǎn)化為質(zhì)量要 求，采取有效控制措施來實現(xiàn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（二）管理標準化、護理工作質(zhì)量標準的制定是護理管理的基礎(chǔ)工作。 手術(shù)室護理質(zhì) 量管理應以完善的規(guī)章制度、健全的崗位職責管理制度、規(guī)范的操作 流程及完善的質(zhì)量檢查標準為前提，使一切管理始于標準且終于標 準。（三）事實數(shù)據(jù)化現(xiàn)代質(zhì)量管理要求用數(shù)據(jù)說話，對護理質(zhì)量的分析判斷也要求數(shù) 據(jù)化。在工作中，將收集的數(shù)據(jù)資料通過統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)護理質(zhì)量 的波動和變異，尋找不穩(wěn)定的因素，得到客觀、準確、具體的結(jié)果為 管理者提供一個動態(tài)的質(zhì)量管理觀念，便對采取護理

4、質(zhì)量的有效控 制。（四）預防常態(tài)化手術(shù)室是外科治療的重要場所，工作人員的任何疏忽大意，都可 能給患者造成嚴重的不良影響，甚至威脅患者生命。因此，在手術(shù)室 質(zhì)量管理中應堅持手術(shù)風險預防常態(tài)化原則， 積極處理工作中存在的 風險因素，如制作手術(shù)室基本技術(shù)的標準操作規(guī)程等， 從而有效地規(guī) 避不良事件的發(fā)生，保障患者的手術(shù)室全。第二節(jié)手術(shù)室護理質(zhì)量管理的措施一、成立手術(shù)室質(zhì)量管理小組手術(shù)室質(zhì)量管理小組成員包括科護士長、護士長、手術(shù)室護理骨 干及質(zhì)量控制人員等。科護士長、護士長、質(zhì)控人員組成質(zhì)量管理體 系，采用定期評價與隨機抽查相結(jié)合的方式，對手術(shù)室環(huán)境、消毒隔 離、物資途理、藥品管理、器械、儀器管理、手

5、術(shù)患者轉(zhuǎn)運管理等方 面進行檢查評估，針對檢查中存在的質(zhì)量缺陷，提出整改通知，限期 整改，跟蹤效果，再評估，保存檢查原始記錄及照片，實現(xiàn)手術(shù)室的 質(zhì)量持續(xù)改進。二、明確各級護理崗位職責和工作標準為了加強手術(shù)室科學管理，提高護理質(zhì)量和服務(wù)水平，手術(shù)室在 規(guī)范手術(shù)配合和改善基礎(chǔ)護理的同時，以保障患者安全和臨床護理質(zhì) 量的原則合理設(shè)置護理崗位，手術(shù)室崗位包括護理管理崗位、 護理臨 床崗位和輔助崗位，明確崗位職責和任職條件，制定工作標準，建立 按工作質(zhì)量、工作量、技術(shù)水平以及患者滿意度等因素取酬的薪酬分 配體系，從而調(diào)動手術(shù)室護理人員工作積極性，為患者提供安全、優(yōu) 質(zhì)的護理服務(wù)。三、制定手術(shù)室工作質(zhì)量評

6、價標準手術(shù)室護理質(zhì)量評價標準是實施全面質(zhì)量管理的工具，也是規(guī)范 護理人員行為的依據(jù)。制定質(zhì)量標準是手術(shù)室管理者的重要任務(wù)之 一，只有建立完整的護理質(zhì)量評價標準體系，才能有效保證手術(shù)室護 理服務(wù)過程中影響質(zhì)量的因素都處于受控狀態(tài)， 以實現(xiàn)手術(shù)室的規(guī)范 化、標準化管理。手術(shù)室工作質(zhì)量質(zhì)量標準的存在，不僅使護理人員 在日常工作能夠有據(jù)可依、自我控制，而且有助于質(zhì)量控制工作目標 明確、程序規(guī)范，降低質(zhì)控人員的盲目性和隨意性。手術(shù)室護理質(zhì)量 標準包括巡回護士工作質(zhì)量評價標準、器械護士工作質(zhì)量評價標準、 手術(shù)患者安全管理評價標準、手術(shù)室醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價標準、 手 術(shù)室質(zhì)量監(jiān)控評價標準等。四、實施手術(shù)室

7、護理質(zhì)量控制（一）自我控制自我控制是指護士對自己的工作行為及工作質(zhì)量進行控制。自我控制強調(diào)了護士的主觀能動性和自覺性， 通過對工作的自我評介和改 進來實現(xiàn)手術(shù)室護理質(zhì)量的自我控制民。手術(shù)室根據(jù)所設(shè)立的崗位， 詳細制定崗位職責和工作標準等內(nèi)容，要求手術(shù)室護理人員每日自 查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，并對每日的工作進行總結(jié)，力求不斷提升 護理服務(wù)質(zhì)量。（二）內(nèi)部控制通過健全的手術(shù)室規(guī)章制度及工作質(zhì)量檢查標準進行手術(shù)室護理質(zhì)量內(nèi)部控制。手術(shù)室根據(jù)護理人員的年齡、學歷、入科時間等打 件，將人員分為不同的層次，分別對其實施工作質(zhì)量標準。定期開展 規(guī)章制度等內(nèi)容的培訓和考核及質(zhì)量控制工作。如每月舉行質(zhì)量分析 會

8、，及時糾正工作中的偏差，會議的內(nèi)容包括：當月的手術(shù)數(shù)量，指 標完成的情況及存在的護理質(zhì)量與護理安全問題。 針對存在的問題進 行討論，集思廣益，找出問題的原因，提出預防措施，不斷完善科室規(guī)章制度，改進工作方法，及時有效的糾正偏差。（三）外部控制 手術(shù)室主要依靠手術(shù)醫(yī)師和患者家屬對手術(shù)室護理質(zhì)量進行外 部控制。通過向手術(shù)醫(yī)師和患者分別發(fā)放手術(shù)醫(yī)師滿意度調(diào)查表 和患者滿意度調(diào)查表以及重點訪談等形式進行調(diào)查，對回收的問 卷、意見和建議進行分析， 制定整改措施，及時改進手術(shù)室護理質(zhì)量 缺陷。同時，醫(yī)務(wù)處、護理部等上級主管部門的定期現(xiàn)場檢查和指導， 也是手術(shù)室實施外部質(zhì)控的重要形式。五、開展手術(shù)室護理服務(wù)

9、質(zhì)量持續(xù)改進 質(zhì)量持續(xù)改進是質(zhì)量管理靈魂， 它強調(diào)的是質(zhì)量改進不是一次性 的活動，而是長期的、不間斷的過程。手術(shù)室護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進 包括：了解現(xiàn)狀，建立止標，尋找、評價和實施解決方法，測量驗證 和分析結(jié)果， 把更改納入文件等活動。 在進行持續(xù)質(zhì)量改進的護理過 程中，首先要明確所涉及的醫(yī)療護理活動范圍， 并檢測和評估過程中 的不足，發(fā)現(xiàn)問題及時進行調(diào)整。 根據(jù)現(xiàn)代三級醫(yī)院護理質(zhì)量標準和 責任制整體護理模式的要求并參照國內(nèi)外手術(shù)室先進管理經(jīng)驗， 制定 手術(shù)室各項護理操作標準和終末質(zhì)量評價標準。 每一標準按照 PDCA 循環(huán)程序，實施質(zhì)量持續(xù)改進。資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與

10、交流表1巡回護士工作質(zhì)量評價標準日期：姓名：考核人：總分:項目標準分 值扣分 原因得 分術(shù)前 準備25分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩2、用物備齊，性能完好，放置有序3103及時核查患者信息：科別、姓名、住院號、年齡、性別、手 術(shù)名稱、手術(shù)部位、切口標示、腕帶標識、生命體征、術(shù)前用 藥、皮試結(jié)果、血型、輸血及特殊用物知情同意書、各項化驗 和檢查結(jié)果及病房帶物等。12術(shù)中 配合50分1、建立靜脈通路（解釋、查對、排氣、無菌操作、一針見血）1 52、協(xié)助進行麻醉13、體位安置正確（準確、安全、舒適、充分暴露手術(shù)野），燈 光適宜，頭架安置好34、執(zhí)行無菌操作（1 ）開無菌物品前查對名稱、有效期、滅菌效

11、果及包裝質(zhì)量（2）開包方法正確，無污染（3）協(xié)助穿手術(shù)衣2425、清點臺上用物并及時記錄36、術(shù)前按醫(yī)囑使用抗生素簽名27、連接吸引器、電刀及各種儀器I 38、保持房間整潔，清除無用物品29、觀察病情，監(jiān)督無菌操作執(zhí)行情況（1）觀察生命體征、出入量（2 ）輸血輸液（3 ）儀器使用（4）身體受壓情況（5）臺上用物提供（6 ）監(jiān)督房間人員無菌操作（7 ）配合搶救810、監(jiān)管手術(shù)間人員著裝、限制參觀人數(shù)不超過3人211、不擅自離開崗位312、關(guān)閉體腔前后清點物品I 313、護理記錄客觀、準確、及時、完整514、核對標本信息，并填寫標本袋（術(shù)中需做快速冰凍切片時， 送驗要及時、準確）2術(shù)理 整理15分

12、1、妥善安置各種管道（靜脈通路、各種引流管及尿管等），協(xié) 助搬運患者并用約束帶固定32、與麻醉師一起護送患者到復蘇室，與復蘇室人員做好交接 工作23、與洗手護士核對標準，并裝入標本袋交給手術(shù)醫(yī)師34、劃價25、鋪床、物品歸位（連合手術(shù)要處理房間，包括污物處理、 地面清潔及空氣凈化）26、關(guān)閉電源、氣源及電腦3整體1、符合無菌原則410分2、熟悉手術(shù)步驟、主動配合、效率高33、服務(wù)態(tài)度：做到熱心、關(guān)心、耐心3表2 器械護士工作質(zhì)量評價標準日期：姓名：考核人：總分:項目標準分 值扣分 原因得 分術(shù)前 準備20 分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩32、環(huán)境、操作臺面符合要求43、用物備齊，放置有序（符合

13、無菌操作原則），根據(jù)需要備好 腳踏板44、規(guī)范洗手，認真檢查物品名稱、包外火菌指示物、有效期 及包裝質(zhì)量45、及時核查患者信息，包括科至、姓名、住院號、年齡、性 別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、皮試結(jié)果、各項化驗及 檢查結(jié)果5開臺10分1、打開和使用無菌持物鉗符合要求1 32、打開無菌包符合無菌原則43、檢查包內(nèi)火菌指示物r 5洗手 穿衣 戴手 套10分1、提前15-30分鐘進行外科手消毒1 12、嚴格外科手消毒方法（手米樣培養(yǎng)符合要求）進行手消毒， 步驟、順序和時間符合要求33、穿手術(shù)衣方法正確：選擇寬敞的區(qū)域，面向無菌區(qū)，衣領(lǐng) 向上，正面向外，手不可觸及手術(shù)衣正面，無污染34、戴手套方法

14、正確，熟練，無污染1 3準備 器械20分1、鋪置器械臺動作規(guī)范、熟練32、無菌器械臺鋪置平整，保持干燥33、器械放置有序、整齊1 34、核對物品時，共同唱點，數(shù)目清楚85、協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，方法正確）3術(shù)中 配合20分1、熟悉手術(shù)步驟，傳遞器械物品主動、迅速且正確32、保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)整潔、干燥33、及時收加強用過的器械物品，擦干血跡，不堆積于切口周 圍24、嚴格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)全過程無污染，并能監(jiān)督參加手 術(shù)人員無菌操作45、器械物品的傳遞、收回做到心中有數(shù)26、關(guān)閉切口前進行核對，點數(shù)時數(shù)目清楚47、妥善保存標本，無遺失2術(shù)后 整理10分1、協(xié)助醫(yī)師包扎傷口12、核對標本，交于手

15、術(shù)醫(yī)師23、器械原位初洗符合要求24、清理污敷料、污物，協(xié)助整理手術(shù)間45、嚴格執(zhí)行1整體10分1、工作有條理，符合無菌原則22、服務(wù)態(tài)度：做到熱心、關(guān)心、耐心33、熟悉手術(shù)步矛，傳遞器械動作敏捷34、無多余動作，工作效率高2資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學習與交流表3手術(shù)患者安全管理評價標準日期：檢查者：總分:檢杳項目分 值扣分 原因分 值1、接手術(shù)患者時，病房護士與手術(shù)至人貝在床方根據(jù)病歷、腕帶、交接 單與患者及家屬共同核對患者的身份及手術(shù)部位，確認無誤后簽字42、轉(zhuǎn)運至手術(shù)室途中，保證患者安全、防止意外發(fā)生43、患者到手術(shù)室后，主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士嚴格執(zhí)行手術(shù)室 安

16、全核查制度44、患者（特別是小兒）躺在手術(shù)臺上等待手術(shù)或術(shù)畢等待送回病房時， 巡回護士應守護患者，防止墜床摔傷45、術(shù)中注意肢體保護，防止擠壓、撞傷和扭傷，全麻患者避免褥瘡及眼 睛受壓36、隨時遮擋患者，保護患者隱私不受侵犯37、使用電刀或其他用電儀器按常操作，避免患者皮膚與升降臺或手術(shù)臺 等金屬直接接觸，造成電灼傷68、應用對人體有刺激性的藥物時，確保針頭在血管內(nèi)，并加強觀察，防 止?jié)B漏69、手術(shù)結(jié)束后避免影像學資料、手術(shù)衣褲等用物遺漏210、安全護送患者進，避免各種管道脫落及墜床發(fā)生211、設(shè)有護理安全質(zhì)量管理小組，人員構(gòu)成合理、職責明確，有監(jiān)督措施n512、嚴格執(zhí)行不良事件上報制度213

17、、有護理風險防范措施414、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練415、術(shù)前使用抗生素前，查看藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑給藥；禁止使用院外 帶藥316、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，術(shù)中搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復 述一遍確認無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)醫(yī)師離開手術(shù)室前及時補開醫(yī)囑617、所用藥品、液體標簽清楚，若用脫落、字跡不清或有疑問者，一律不 得使用218、手術(shù)臺上盛局麻藥液容器必須有特殊標記，以免與其他藥物混淆319、手術(shù)未結(jié)束或危重病人搶救用藥后， 空安瓿妥善保管，不經(jīng)許可不可 帶出手術(shù)間320、術(shù)前、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后，器械護士和巡回護士共同核對器械、 敷料、縫針、紗布及其他用物等

18、，并準確記錄；清點不得造成手術(shù)延誤超 過30分鐘621、仔細檢查器械的完好性，包括各種器械的螺絲、各給手術(shù)鉗和鑷子的 尖端322、增減器械物品由巡回護士及時記錄，手術(shù)未結(jié)束嚴禁將手術(shù)臺上物品 帶或丟棄423、一般情況下不進行術(shù)中交接，必須交接時由巡回護士、器械護士與接 班者共同核對術(shù)中用物，做到數(shù)量相符，方可離開424、根據(jù)醫(yī)囑，按手術(shù)通知單取血；取回血后巡回護士和麻醉共同核對無 誤后方可輸入525、術(shù)中冰凍病理切片確認無誤后，由手術(shù)室指定人員及時送檢26、術(shù)前檢查患者皮膚完整性，術(shù)畢再次檢查有無體位壓傷、皮膚燒灼傷，發(fā)現(xiàn)異常及時報告護士長并記錄表4手術(shù)室醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價標準日期：檢查者：總分:檢杳項目分 值扣分 原因分 值1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；嚴格劃分限制區(qū)，半限 制區(qū)，非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明確62、手術(shù)室內(nèi)應設(shè)無困手術(shù)間和隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入 口處；每一手術(shù)間僅限制一張手術(shù)臺53、醫(yī)務(wù)人貝必須嚴格遵守手術(shù)室感染預防與控制管理制度和無困技術(shù)操 作規(guī)程；進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須無菌；接觸皮膚的黏膜的器械和用品必須消毒54、工作人員進入手術(shù)室按著裝標準更衣，臨時外出更換工服和外出鞋55、手術(shù)得術(shù)前更換清潔病號服，進入手術(shù)室時戴帽子、更鞋，出入手術(shù) 室使用對接車56、內(nèi)外