慢性阻塞性肺疾病的康復治療

1、慢性阻塞性肺疾病的康復治療慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流不可逆性受限為 主的疾病，主要的病理生理表現(xiàn)為：氣道的慢性非細菌性炎 癥及肺氣腫。主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰、喘息。如圖所 示：有大量的國外文獻支持慢阻肺的炎癥反應不僅僅表現(xiàn)在氣道上如：臨床中表現(xiàn)出來的咳痰、咳痰、氣促等，還表 現(xiàn)為系統(tǒng)性炎癥反應，如骨骼肌肌肉中的炎癥反應。有研究 表明，在長期吸煙的人群中，在發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病之 前，股四頭肌的活檢中就已經發(fā)現(xiàn)有大量炎征因子侵襲。這 類患者常伴有骨骼肌萎縮和心臟的廢用性功能失調。因此對于這類患者的康復治療，我們既要重視局部，有 要重視整體。COPD穩(wěn)定期規(guī)范化治療主要包括：戒煙、藥物治療

2、、 氧療、注射疫苗、肺康復，其中肺康復在穩(wěn)定期患者的治療 中起著非常重要的作用。那么什么事肺康復呢？ 2007年肺康復指南對肺康復的 定義為：一項基于證據(jù)的對有癥狀及活動能力受限的慢性呼 吸道疾病進行的多學科、綜合的臨床干預。怎么理解這句話呢？多學科就是在行慢阻肺的康復治療中，有多個學科的參和，如呼吸科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、治 療師、護士、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生。綜合的干預是指藥、營養(yǎng)、運動、心理干預綜合治療。因此這種定義的提出提示了 在慢阻肺的康復治療中，一定要有醫(yī)生主持，多個類型?？?人員的配合。鑒于我國的國情，肺康復的團隊至少要有一名 醫(yī)生和治療師。肺康復的主要內容包括：系統(tǒng)性評估、營養(yǎng)支持、心

3、理 支持、運動治療。下面我重點具體的分享下湘雅醫(yī)院肺康復的一個治療 程序：任何康復治療離不開客觀、準確的評估，尤其是內臟康 復，系統(tǒng)的評估不但幫助我們制定康復計劃，判斷預后，還 可以評估患者康復治療中實施運動治療的風險。評估：慢阻肺患者的系統(tǒng)評估主要包括以下幾方面：一、臨床評估：癥狀（咳嗽、痰、喘）胸痛及其他（飲食、二便、睡眠、 體重）。體征：視診（重點關注下患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸 方式、是否在靜息狀態(tài)下使用了輔助呼吸肌），這對幫助治療師判斷是否需要給予氧療和輔助通氣有幫助。觸診：胸腹部的活動度，包括胸廓的擴張度，呼吸肌的 耐力和肌力，肋骨的擴張度，語音震顫情況，有無皮下氣腫、 心臟的搏動

4、。叩診：有無氣胸、血胸等聽診：肺部有無啰音、異常呼吸音。機械通氣情況的評估：1、肺功能指標常用的指標肺通氣指標：FEV1/預計值%判斷有無通氣功能障礙FEV1/FVC%判斷通氣功能障礙的程度FVC/預計值%判斷患者用力肺活量的殘存能力2、血氣指標：對于幫助我們判斷患者體內氧分壓情況有重要意義的 客觀指標，因為其操作不便，在臨床康復的實踐中不常用。運動治療禁忌癥的評估：胸片、心電圖、心臟彩超（必要時候）、常規(guī)的抽血檢查。對于嚴重的心率失常、急性心肌梗塞，不穩(wěn)定心 絞痛、急性感染加重、進行性型骨關節(jié)炎癥影響運動治療等， 運動康復治療是禁忌癥。以上幾點是臨床常用的評估，應該有經驗豐富的臨床醫(yī) 生對患

5、者進行系統(tǒng)的評估得出診斷和病情嚴重的分級。二、運動能力的評估：評定的設備：心肺運動試驗，最客觀、最全面的，從該 實驗中我們可以得到的常用的客觀指標主要有：肺通氣相關 指標、肺換氣相關指標、代謝指標、運動能力指標（代謝當 量、無氧閾值、最大好氧量），其它常用的評估方法：運動 平板、踏車功量計，上肢功量計，分鐘步行距離運動能力評定指標：客觀最大耗氧量代謝當量、心率儲備主觀 伯格氣促評分（Borg改良氣促評分）。氣促指數(shù)（伯 格測量表改良版）0完全沒有氣促0.5非常、非常輕微（剛發(fā)覺）1非常輕微2輕微3中度4有點嚴重5嚴重67非常嚴重89非常、非常嚴重（幾乎最大極限）10最大極限三、生活質量的評估：

6、圣喬治呼吸量表是最標準用于慢阻肺生活質量評估的量表，但主要缺點是費時間，完成大約要30分鐘，且還沒有免費的評估軟件。臨床上可用慢性阻塞性肺疾病評定量表（CAT量表）進行評估。四、心理評估：貝克焦慮、貝克抑郁量表、住院病人焦慮、抑郁評定量表?？祻偷膶嵤汉粑柧殻汉粑柧毮康模焊纳仆?，減輕患者氣促感； 增加咳嗽機制效益，提高患者依從性；改善胸廓活動度，建 立有效呼吸模式。內容：（1）縮唇呼吸：通過增加氣道阻力，防止氣道過 早閉合，從而減少殘氣量。（2）腹式呼吸：又稱膈肌呼吸，通過膈肌的升降增加 潮氣量，減少呼吸頻率，降低氣促感。注意事項：（1）呼吸訓練先從臥位開始，用手固定患者胸 部，患者一手

7、放在自己劍突下腹直肌處，囑患者放松 時用鼻子吸氣鼓肚子，嘴巴吐氣，肚子放松。呼吸訓練要把 握患者呼吸節(jié)奏，順應患者呼吸節(jié)律，膈肌呼吸不是深呼吸， 開始時候呼吸不易過深。（2）當患者掌握上述技巧后，行站 位、坐位及行走下的膈肌呼吸，行走時按照1:3比例即一步一吸氣，三步一呼氣。爬坡時是吸氣止步，呼吸邁步。肌肉放松訓練COPD患者常伴胸大肌、胸鎖乳突肌、肋間內外肌緊張，肌肉的緊張反過來導致肌肉耗氧量增加，使患者運動能力進一步下降，因此對于重度的慢阻肺我們建議行肌肉的放松治療。（1）主要放松?。汗伤念^肌肉、胸大肌、胸鎖乳突肌、肋間內外肌肉。（2）采用放松方法：推拿、按摩、冥想（3）放松效果評價：患者

8、放松后心率較放松前降低10-20次，血氧飽和度提高到 95%以上。有氧訓練（1）運動強度：輕中度患者按照平板測試中最大強度的60%逐步過渡到80%。較重患者按照患者可耐受最大運動 量行有氧訓練。（2）運動頻率：40分鐘/次。一周三次。（3）根據(jù)患者個人喜好采用跑步機或踏車、上肢液阻進行有氧訓練。注意運動中監(jiān)測患者的血氧、血壓、心率和心電圖的變 化。阻抗訓練COPD患者普遍存在骨骼肌萎縮，骨骼肌萎縮以下肢為主，上肢肌肉力量相對得以保存，因此訓練的重點是下肢。方法：目標肌群 以下肢的肌肉功能訓練為主，設計全 身大肌肉群。強度：采用1RM值法，由50%1RM逐漸過渡到80%1RM，頻率：一周2-3次，每次5-8組，每組重復8次-10次 直至患者可以連續(xù)完成 15次當前負荷量時候，在增加 * 10%1RM。直至80%1RM 值并維持。中期評估和轉歸10次后，重新評估患者，包括臨床評估和運動能力評估、生活治療評估、心理評估。輕中度患者治療好轉后可轉為家