1左脛腓骨上段骨折

1、姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185姓名：周鴻生入院記錄工作單位和職業(yè)：其他勞動(dòng)者性別：男性家庭地址：上海青云路 480弄21號(hào)501年齡：40歲入院日期：2006-07-09 09: 00婚否：已婚病史采集日期：2006-07-09 9 : 30籍貫：上海病史記錄日期：2006-07-09 10 : 00民族：漢族病情陳述者：患者本人主 訴：徹禍致左小腿疼痛、活動(dòng)受限 7小時(shí)現(xiàn)病史：患者于7小時(shí)前被車撞傷，跌倒在地，當(dāng)即感覺左膝部、左小腿疼痛劇烈， 活動(dòng)受限，皮膚多處滲血。急送至我院急診，攝片示：左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段 骨折、左腓

2、骨骨折，傷口給予清創(chuàng)及縫合，石膏托外固定。為進(jìn)一步治療收入我科就診。 患者自發(fā)病以來無昏迷、嘔吐及頭痛，無心慌、胸悶，精神較緊張，飲食正常，大小 便能自解。過去史：既往體健，18年前曾患“甲肝”，已治愈，自訴有右側(cè)股四頭肌萎縮， 原因不明。否認(rèn)“結(jié)核病”等傳染病病史，無手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史不詳，未發(fā) 現(xiàn)食物及藥物過敏。個(gè)人史：自幼生長(zhǎng)在本地，否認(rèn)疫水接觸史，個(gè)人生活工作環(huán)境良好，無煙酒嗜 好。已婚，愛人及子女均健。家族史：否認(rèn)家族成員中有遺傳性疾病患者。體格檢查T： 36.5 C P : 82 次/ 分R : 18 次/ 分 Bp : 110/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被動(dòng)

3、體位，抬入病房，對(duì)答切題，檢體合作。 全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)色澤及分布正常。結(jié) 膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。鼻中膈居中無偏曲，鼻腔未見異常分泌物。 咽無充血，扁桃體無腫大。腮腺無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱 無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。 心前無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm,未觸及震顫，心濁音界無擴(kuò)住院號(hào)382185姓名周鴻生 科室骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID號(hào) 05133057大，心率82次/分

4、，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳 痛，未觸及包塊，肝脾夫腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛 門及外生殖器無異常。脊柱生理彎曲正常存在無畸形壓痛，左下肢見?？魄闆r，余肢 體形態(tài)、功能正常。生理反射正常存在，未引出病理征。?？魄闆r：脊柱無畸形，無叩壓痛。兩上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,“ 4”字征( + ),右側(cè)股四頭肌明顯萎縮，肌力 4+級(jí)。左小腿皮膚多處挫傷、滲血， 已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)皮膚裂傷已縫合。左膝關(guān)節(jié)、左小腿腫脹明顯，左小腿上段畸形， 活動(dòng)受限，有骨擦感，浮髕試驗(yàn)陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背、足趾皮膚色澤、 感覺正常，無被動(dòng)伸趾痛。

5、輔助檢查：X線檢查左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左 足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折最后診斷：(2006-07-09 )1、左脛腓骨上段骨折2、左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折5、左小腿多處軟組織挫傷初步診斷：1、左脛腓骨上段骨折2、左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折3、左腓骨下段骨折4、左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折5、左小腿多處軟組織挫傷姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185病 程記錄2006-07-09 09:30患者周鴻生，男，40,上海人，因左小腿被車撞傷腫痛不能活動(dòng)、左足局部出血半天今 日急診入院，病

6、史特點(diǎn)如下：一、中年男性，外傷發(fā)??；二、主要癥狀：患者今日凌晨被汽車撞傷左小腿倒地，當(dāng)即左小腿劇痛、左足局部出血， 腫脹，左小腿不能活動(dòng)，無昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等癥狀，急被送至我院急 診，行X線檢查提示左脛腓骨骨折，左側(cè)第一趾骨遠(yuǎn)節(jié)骨折，急診予以清除和小腿石膏固定， 為進(jìn)一步診治收入科。傷后精神尚可，未進(jìn)飲食，未解大小便。三、主要體征：脊柱無畸形，無叩壓痛。兩上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4”字征（ + ）,右側(cè)股四頭肌明顯萎縮，肌力 4+級(jí)。左小腿皮膚多處挫傷、滲血， 已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)皮膚裂傷已縫合。左膝關(guān)節(jié)、左小腿腫脹明顯，左小腿上段畸形， 活動(dòng)受限，有骨擦感，浮

7、髕試驗(yàn)陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背、足趾皮膚色澤、感 覺正常，無被動(dòng)伸趾痛。四、輔助檢查：左脛腓骨正側(cè)位X線（本院2006-07-09 ）: X線檢查左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、 左脛腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折。入院診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折2.左脛腓骨上段骨折3.左腓骨下段骨折4.左足踇 遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折5.左小腿多處軟組織挫傷根據(jù)以上病史特點(diǎn)及輔助檢查診診斷明確無須鑒別。診療計(jì)劃：完善常規(guī)檢查，消炎、消腫及止血治療，小腿石膏固定，完善術(shù)前準(zhǔn)備后擇 日行切骨內(nèi)固定手術(shù)。2006-07-10 9： 00陳愛民教授代主治醫(yī)生查房錄今日陳愛民教授查房，經(jīng)詢問病史、查體

8、、閱片后，指示：診斷明確，主要診斷為1. 左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折4.左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折 5.左小腿多處軟組織挫傷。診斷依據(jù)：1、病史：車禍致左小腿疼痛、活動(dòng)受限 7小時(shí)。2、查體：右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4”字征（ + ）,右側(cè)股四頭肌明顯萎縮，肌 力4+級(jí)。左小腿皮膚多處挫傷、 滲血，已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)皮膚裂傷已縫合。 左膝關(guān)節(jié)、姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185左小腿腫脹明顯，左小腿上段畸形，活動(dòng)受限，有骨擦感，浮髕試驗(yàn)陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背、足趾皮膚色澤、感覺正常，無被動(dòng)伸趾痛。3

9、、輔助檢查：X片示左側(cè)脛骨平臺(tái)、左脛腓骨上段、左腓骨下段骨連續(xù)性中段，左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折。本病診斷明確，無需鑒別診斷。治療計(jì)劃：完善有關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行左脛 骨平臺(tái)及脛腓骨上段骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)；由于脛骨上段骨折常造成血管、神經(jīng)損 傷，注意患者下肢動(dòng)脈血供和靜脈回流。右側(cè)髖關(guān)節(jié)問題可以后再行處理。2006-07-11 15: 00侯春林主任醫(yī)師查房記錄今日候春林主任醫(yī)師查房，對(duì)本病分析如下：診 斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇 遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折5.左小腿多處軟組織挫傷診斷依據(jù)：1、 明確的外傷史：車禍致左小腿疼痛、活動(dòng)

10、受限7小時(shí)2、現(xiàn)病史：患者今日凌晨被汽車撞傷左小腿倒地，當(dāng)即左小腿劇痛、左足局部出血， 腫脹，左小腿不能活動(dòng)，無昏迷胸腹疼痛、四肢麻木、大小便失禁等癥狀，急被送至我院急 診，行X線檢查提示左脛腓骨骨折，左側(cè)第一趾骨遠(yuǎn)節(jié)骨折，急診予以清除和小腿石膏固定， 為進(jìn)一步診治收入科。傷后精神尚可，未進(jìn)飲食，未解大小便。3、查體：脊柱無畸形，無叩壓痛。兩上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4” 字征（+ ），右側(cè)股四頭肌明顯萎縮，肌力 4+級(jí)。左小腿皮膚多處挫傷、滲血，已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)皮膚裂傷已縫合。 左膝關(guān)節(jié)、左小腿腫脹明顯，左小腿上段畸形，活動(dòng)受限， 有骨擦感，浮髕試驗(yàn)陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，

11、足背、足趾皮膚色澤、感覺正常，無 被動(dòng)伸趾痛。4、輔助檢查：左脛腓骨正側(cè)位X線（本院2006-07-09）: X線檢查左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、 左脛腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折。入院診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3左腓骨下段骨折 4.左足踇遠(yuǎn) 節(jié)趾骨基底部撕脫骨折 5.左小腿多處軟組織挫傷鑒別診斷：本病診斷明確，無需鑒別診斷。CT及三維重建檢查，進(jìn)治療計(jì)劃：完善有關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，脛骨平臺(tái)可行一步了解骨折情況。擇期行左脛骨平臺(tái)及脛腓骨上段骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前應(yīng) 當(dāng)做好患肢消腫治療。注意事項(xiàng)：術(shù)中應(yīng)恢復(fù)脛股關(guān)節(jié)面之平整性，堅(jiān)強(qiáng)固定，謹(jǐn)防創(chuàng)傷

12、性骨關(guān)節(jié)炎。術(shù) 中注意保護(hù)腓總神經(jīng)，謹(jǐn)防損傷。由于脛骨上段骨折常造成血管、神經(jīng)損傷，注意患者 下肢動(dòng)脈血供和靜脈回流。患者皮膚多處挫傷，應(yīng)當(dāng)密切觀察傷口情況。2006- 7- 14- 9: 00陳愛民教授代主治醫(yī)生查房錄患者無特殊主訴，一般情況良好，體溫正常。左下肢石膏固定，足趾血運(yùn)正常?；?肢腫脹較前消退，無被動(dòng)伸趾痛。今日陳愛民教授查房檢查患肢指出：患者擬手術(shù)切口區(qū)， 有張力性水泡，應(yīng)給予處理，手術(shù)時(shí)間應(yīng)為腫脹有消退和軟組織修復(fù)時(shí)進(jìn)行。已向患者說明 并行創(chuàng)口換藥。2006- 7- 17- 9: 00侯春林主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況良好，體溫正常。左下肢石膏托固定，足趾血運(yùn)正常。今日侯春林

13、教授查房仔細(xì)查看患者左小腿創(chuàng)口情況，認(rèn)為：患者左小腿膝下有片狀張力性水泡，現(xiàn)較 前有好轉(zhuǎn)，脛骨上段中央有約 10X 2cm的皮膚擦傷區(qū)，有結(jié)痂，但未完全愈合。小腿上 段粉碎性骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定后，皮膚張力高，加上軟組織條件不佳，易導(dǎo)致皮膚壞 死、感染不愈合等情況。但如果等待皮膚完全愈合，則時(shí)間太長(zhǎng)，對(duì)骨折復(fù)位固定不利。 權(quán)衡利弊，現(xiàn)已觀察一周余，可安排明日手術(shù)。2006- 7- 17- 15: 00術(shù)前小結(jié)患者系左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折、左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底 部撕脫骨折、左小腿多處軟組織挫傷入院。常規(guī)術(shù)前檢查：各項(xiàng)血液檢查及心電圖、B超、胸片基本正常。無明顯手術(shù)禁忌。

14、定于明日上午在連硬外麻醉下為患者行左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、 左脛腓骨上段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中術(shù)后可能意外情況已向患方說明并簽字。姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185術(shù)前小結(jié)與討論一、術(shù)前小結(jié)診斷依據(jù)：1、車禍致左小腿疼痛、活動(dòng)受限。2、 查體：脊柱無畸形，無叩壓痛。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“ 4”字征（+ ）, 兩上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。左小腿皮膚多處挫傷、滲血，已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)皮膚裂傷已縫合。左膝關(guān)節(jié)、左小腿腫脹明顯，左小腿上段畸形，活動(dòng)受限，有骨擦感， 浮髕試驗(yàn)陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背、足趾皮膚色澤、感覺正常，無被動(dòng) 伸趾痛。3、 輔助檢

15、查：左脛腓骨正側(cè)位 X線（本院2006-07-09）: X線檢查左側(cè)脛骨 平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折、左腓骨下段骨折，左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折。術(shù)前診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足 踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折 5.左小腿多處軟組織挫傷手術(shù)指征：左脛骨平臺(tái)骨折，左脛腓骨上段骨折，骨折不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面不平整；心、 肝、腎等功能無明顯異常，無手術(shù)禁忌癥；患者本人及家屬同意手術(shù)。擬手術(shù)名稱：左脛骨平臺(tái)骨折、左腓骨骨上段骨折折切開復(fù)位 +植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù) 擬手術(shù)時(shí)間：2006-07-18二、術(shù)前討論討論主持人及參加人員：候春林、陳愛民、高文武、龔立、江曦、

16、葉艷平討論結(jié)論（手術(shù)名稱、術(shù)中困難估計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）：手術(shù)名稱：左脛骨平臺(tái)骨折、左腓骨骨上段骨折折切開復(fù)位+植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)中困難估計(jì)：術(shù)中復(fù)位困難，不能恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面之平整手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后感染，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎防范措施：術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，謹(jǐn)防切口感染；術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面之平 整性，堅(jiān)強(qiáng)固定，盡量減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。填寫人：上級(jí)醫(yī)師：填寫日期：2006-07-17日 期：2006-07-17手術(shù)志愿書患者姓名：周鴻生 性別：男 年齡：40歲術(shù)前診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2左脛腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇遠(yuǎn) 節(jié)趾骨基底部撕脫骨折 5.左小腿多處軟組織挫

17、傷擬施手術(shù)名稱：左脛骨平臺(tái)骨折、左腓骨上段骨折切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定術(shù),備行植骨術(shù) （人工或自體骨）擬行麻醉方法：腰麻+硬膜外（備全麻）手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1. 可能麻醉意外，致呼吸、心跳驟停等；2. 術(shù)中損傷大血管、神經(jīng)，致大出血、功能障礙等；3. 骨折復(fù)位困難，難以達(dá)到解剖復(fù)位；4. 術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合、切口感染、骨髓炎等；皮瓣壞死；5. 術(shù)后患肢腫脹嚴(yán)重、動(dòng)靜脈血栓，甚至可以引起筋膜間隙綜合癥、急性腎功能衰竭 等，需進(jìn)一步處理；6. 術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能障礙，膝內(nèi)、外翻、雙下肢不等長(zhǎng)等；7. 取自體骨處酸痛、感染；8. 內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；需二次手術(shù)治療；9. 有關(guān)植

18、骨之相關(guān)并發(fā)癥；10. 術(shù)中術(shù)后輸液、使用抗生素導(dǎo)致各種不良反應(yīng)。11. 其他可能發(fā)生之并發(fā)癥?；颊呒覍? 與患者關(guān)系: 簽字日期：有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，家屬 完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證。談話醫(yī)師：談話日期：2006-07-17第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院昂貴診治告示書姓名周鴻生1性別男年齡 40科室骨床位 22 住院號(hào)382185病 情 摘 要車禍致左小丿 上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常 裂傷已縫合。左膝 骨擦感，浮髕試驗(yàn) 正常，無被動(dòng)伸趾 左腓骨下段骨折腿疼痛、活動(dòng)受限入院。查體：脊柱無畸形，無叩壓痛。兩。左小腿皮膚多處挫傷、滲血，已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)

19、皮膚 關(guān)節(jié)、左小腿腫脹明顯，左小腿上段畸形，活動(dòng)受限，有 陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背、足趾皮膚色澤、感覺:痛。拍片示：1左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3. 4.左足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折診斷1左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2左脛腓骨上段骨折 3左腓骨下段骨折 4.左 足踇遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底部撕脫骨折5.左小腿多處軟組織挫傷昂 貴 診 治 內(nèi) 容（藥品要注明每天用量、用法及療程，器械要注明規(guī)格、型號(hào)）進(jìn)口重建鋼板、螺絲釘人工骨可能后果術(shù)后切口感染、骨髓炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、功能障礙、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂曰車 昂貴 診治 費(fèi)用 估算估計(jì)費(fèi)用3.5萬元患者或家屬意見及簽字所屬 單位 意見治療組意見及簽字科負(fù)責(zé)

20、人意見2006年07月17日手 術(shù) 記 錄術(shù)前診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇遠(yuǎn) 節(jié)趾骨基底部撕脫骨折 5.左小腿多處軟組織挫傷手術(shù)日期：2006-07-18開始時(shí)間：12： 15完成時(shí)間：14： 45術(shù)后診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.左脛腓骨上段骨折 3.左腓骨下段骨折 4.左足踇遠(yuǎn) 節(jié)趾骨基底部撕脫骨折 5.左小腿多處軟組織挫傷手術(shù)方式：左脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨骨折切開復(fù)位 +鋼板內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)者：侯春林、陳愛民助手：盧旭華、龔立、高文武麻醉方式：腰麻+硬膜外麻醉者：朱秋峰操作步驟及病理改變： 患者麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾、

21、貼護(hù)膜、上止血帶。先取左小腿外 側(cè)經(jīng)腓骨骨折切口，長(zhǎng)約8cm依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離腓骨長(zhǎng)短肌肉，顯 露腓骨及其骨折端，見骨折螺旋型，短縮移位明顯。復(fù)位后用 7孔鋼板固定，完畢后切口暫 不縫合。再沿脛骨前棘致膝關(guān)節(jié)髕骨外緣取切口，長(zhǎng)約20cm切開皮膚、皮下組織、深筋膜, 沿脛骨棘向外剝離脛前肌，顯露脛骨骨折端，向上同時(shí)顯露平臺(tái)骨折。見骨折周圍軟組織破 損明顯，連續(xù)性缺損，左脛骨平臺(tái)外髁劈裂塌陷骨折，關(guān)節(jié)面不平整，脛骨上段粉碎性骨折， 粉碎程度較高。給予撬撥起塌陷骨折塊，復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)平整性，再將脛骨上段骨折整復(fù)， 脛骨外側(cè)髁支持鋼板放置脛骨前外側(cè)面，給予鉆孔，平臺(tái)處使用松質(zhì)骨螺釘固

22、定，下方用皮 質(zhì)骨螺釘固定。因檢查穩(wěn)定性稍差，再自脛骨內(nèi)側(cè)加上一枚重建鋼板固定，此時(shí)可見骨折已 充分穩(wěn)定。C-臂X線機(jī)透視證實(shí)左膝關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，脛腓骨復(fù)位滿意，活動(dòng)患肢，固定穩(wěn) 定可靠。洗必泰、生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，置負(fù)壓引流，注射“幾丁糖”2支。脛前皮膚張力高，但血運(yùn)尚好，故給予縫合，但腓骨處皮膚相當(dāng)于減張切口，為減少皮膚張力及肌間隔壓 力，松松縫合，皮膚未予完全閉合?？噹О星锌冢g(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中 出血約300ml，未輸血，術(shù)后患者安返病房。姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185術(shù)后病程記錄2006- 07- 18 15

23、:00今日中午在腰麻+硬膜外麻醉下為患者行“左脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨骨折切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見左側(cè)腓骨骨折移位、短縮明顯；左脛骨平臺(tái)外髁襞裂塌陷骨折，關(guān)節(jié) 面不平整，脛骨上段粉碎性骨折。術(shù)中先將腓骨復(fù)位，鋼板固定，再將脛骨平臺(tái)及脛骨上段 骨折復(fù)位，放置支持鋼板。因脛骨上段骨折粉碎程度較高，穩(wěn)定性差，在脛骨內(nèi)側(cè)也放置一 重建鋼板。透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定滿意，平臺(tái)恢復(fù)平整。因皮膚張力高，先縫合脛骨 上段皮膚切口，而腓骨處皮膚相當(dāng)于減張切口，未予縫合。手術(shù)順利，術(shù)中出血約300ml,未輸血，石膏托固定。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后予以抗炎、止血等治療，密切觀察左下肢腫 脹及血運(yùn)情況，生命體征

24、變化。2006- 7- 19 8:30陳愛民教授代主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者無特殊主訴，一般情況良好，小便自解，體溫有低熱。左小腿部敷料 血性液體滲濕，左小腿腫脹，左足趾屈伸無疼痛，未梢血運(yùn)良好，弓I流管引流通暢。陳愛民 教授查看過病人后認(rèn)為：患者切口張力高，軟組織條件差，繼續(xù)換藥，抬高患肢，更換敷料紗 布,指導(dǎo)病人行右股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，有利于術(shù)后消腫。2006- 7- 20 15 : 00侯春林教授查房記錄術(shù)后第二天，患者一般情況良好，飲食、睡眠較好，體溫基本正常。切口仍有滲出，但 較昨日減少，左足趾屈伸無疼痛，未梢血運(yùn)良好。侯春林主任醫(yī)師查看過病人后認(rèn)為：術(shù)后 病情穩(wěn)定,繼續(xù)密切注意

25、小腿皮膚情況，觀察左下肢腫脹及血運(yùn)情況。并行肌肉收縮鍛煉，減輕疼痛和腫脹，預(yù)防下肢血栓形成。指示繼續(xù)予以應(yīng)用抗炎、消腫藥物。2006- 7- 21 9: 00術(shù)后第三天，患者一般情況良好，左小腿脹痛好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，小便自解。查體：左小腿 切口仍有滲出，趾端血運(yùn)及感覺活動(dòng)良好。換藥見脛前區(qū)切口皮瓣血運(yùn)良好，但皮緣顏色發(fā) 暗，中部縫針處有滲出。小腿外側(cè)皮膚切口滲出少。更換敷料，繼續(xù)消腫、抗炎治療，囑患 者可在床上抬高患肢。2006- 7- 2415: 00侯春林教授查房記錄患者無明顯不適主訴，無發(fā)熱，一般情況良好，大小便自解。查看切口仍有滲出，足趾 血運(yùn)正常，下肢腫脹緩解。今侯春林教授查房檢視切口認(rèn)

26、為：患者脛前區(qū)皮膚因挫傷明顯， 條件差，通過減張縫合，皮瓣無明顯壞死，但皮緣顏色差，有滲出，繼續(xù)換藥，可拔出引流 管，并繼續(xù)使用抗生素。已遵囑執(zhí)行。2006- 7 27 10: 00陳愛民教授查房記錄患者系左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折、左小腿多處軟組織挫傷行切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù)后，現(xiàn)患者一般情況良好，體溫正常，大小便自解。查看脛前切口處仍有滲出，但較前 有減少，皮緣顏色發(fā)黑，腓骨處切口清潔。為患者更換敷料。今陳愛民教授查房指出：術(shù)后 X片提示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定確實(shí)，囑咐患者行肌肉舒縮鍛煉。2006- 7- 29- 15: 00患者無不適主訴，一般情況良好，體溫正常，大小便自解。查看石膏固

27、定，足趾血運(yùn)正 常，切口仍有滲出，皮緣血運(yùn)差，有黑色痂皮?；颊吣[脹較前有消退。現(xiàn)治療上主要是換藥 治療。2006- 7- 31- 10: 00侯春林教授查房記錄患者無特殊主訴，一般情況良好，體溫正常。今日侯春林教授查房檢視患者創(chuàng)口指示： 切口上緣有一約3X 3cm1的發(fā)黑痂皮，中緣處皮緣血供差，可行清創(chuàng)，并給予轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng) 口。已為患者將創(chuàng)口無血運(yùn)痂皮去除，見創(chuàng)口尚清潔，可手術(shù)治療。定于明日上午為患者行 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)前無特殊準(zhǔn)備，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查以完善，無手術(shù)禁忌。姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185術(shù)前小結(jié)與討論一、術(shù)前小結(jié)診斷依據(jù)：1、

28、左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折術(shù)后 2周。2、 查體：右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4”字征（+ ），兩上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。左 小腿中上段有一約 20cm切口，切口上緣有一約 3 x 3cm黑色痂皮，中上部皮緣顏 色發(fā)黑，血運(yùn)差。3、 輔助檢查：X線檢查左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折已復(fù)位并行鋼 板內(nèi)固定，位置良好。左腓骨下段骨折無明顯移位。術(shù)前診斷：1、左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折術(shù)后2、左小腿切口皮膚壞死手術(shù)指征：左小腿切口皮膚壞死，皮膚缺損，鋼板可能外露，需要手術(shù)治療；術(shù) 前已完成各項(xiàng)檢查，無手術(shù)禁忌癥；患者本人及家屬同意手術(shù)。擬手術(shù)名稱：左小腿皮膚缺損區(qū)清創(chuàng)+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)擬手術(shù)時(shí)間：

29、2006-8-1二、術(shù)前討論討論主持人及參加人員：候春林、陳愛民、高文武、龔立、江曦、葉艷平討論結(jié)論（手術(shù)名稱、術(shù)中困難估計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）： 手術(shù)名稱：左小腿皮膚缺損區(qū)清創(chuàng)+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)術(shù)中困難估計(jì)：術(shù)中鋼板外露，皮瓣轉(zhuǎn)移困難。手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后感染，皮瓣壞死，游離植皮壞死防范措施：術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)清創(chuàng)操作，謹(jǐn)防切口感染；術(shù)中要設(shè)計(jì)好皮瓣；填寫人：填寫日期：2006-07-31上級(jí)醫(yī)師：日期：2006-07-31姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185手術(shù)知情同意書術(shù)前診斷：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折術(shù)后 2脛前皮膚局部壞死擬行

30、手術(shù)：骨折術(shù)后清創(chuàng)+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)擬行麻醉方法：腰麻+硬膜外麻醉手術(shù)日期：2006-8-1手術(shù)醫(yī)師：侯春林教授、陳愛民教授、盧旭華、高文武、龔立、葉艷平、江曦等手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：1. 麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2. 術(shù)中出現(xiàn)低血壓、休克、猝死；并發(fā)心、腦、腎等重要器官衰竭；3. 術(shù)中血管損傷、大出血休克甚至死亡；4. 術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征，下肢深靜脈栓塞，術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，消化 道大出血休克；5. 術(shù)中、術(shù)后輸血、輸液反應(yīng)；6. 術(shù)后傷口滲液，愈合延遲；轉(zhuǎn)移皮瓣壞死、游離植皮壞死等，需要再次植皮；7. 術(shù)后切口內(nèi)滲血不止或血腫異位骨化；8. 術(shù)后感染擴(kuò)散，

31、鋼板外露，傷口不愈合，感染加重或?qū)е鹿撬柩椎龋?. 內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，骨折移位；10. 術(shù)后復(fù)發(fā)，局部惡變可能；11. 患肢關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成；12. 術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素過敏甚至休克；13. 其他意想不到的意外和并發(fā)癥，可能致死致殘。有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證患者（代理人）簽名:談話醫(yī)師簽名：姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185手 術(shù) 記 錄術(shù)前診斷：1、左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折術(shù)后 2、左小腿切口皮膚壞死手術(shù)日期：2006-08-1開

32、始時(shí)間：16: 00 完成時(shí)間：17： 00術(shù)后診斷：1、左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折、左脛腓骨上段骨折術(shù)后 2、左小腿切口皮膚壞死手術(shù)方式：清創(chuàng)+轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)手術(shù)者：侯春林、陳愛民助手：盧旭華、龔立、葉艷平麻醉方式：腰麻麻醉者：李永華操作步驟及病理改變：患者麻醉成功后，取仰臥位，先分別用雙氧水、洗必泰、生理鹽水清洗創(chuàng)口，然后術(shù)野 常規(guī)消毒、鋪巾貼護(hù)膜。先用刀片將創(chuàng)口皮膚壞死清除，并將創(chuàng)緣水腫不健康修整，此時(shí) 可見脛骨上段切口有一約4X 3cmi及3X 3cm不規(guī)則創(chuàng)面，而前處創(chuàng)口鋼板外露，后處創(chuàng)緣較 新鮮，創(chuàng)面滲血。再分別用洗必泰、生理鹽水清洗創(chuàng)口。自創(chuàng)面內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一皮瓣，長(zhǎng)寬比例 為1： 2,切開皮膚、皮

33、下，深達(dá)筋膜，形成一帶筋膜的皮瓣，轉(zhuǎn)移致鋼板外露創(chuàng)面，并與創(chuàng) 面周圍皮膚縫合。自同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)取中厚皮膚，修剪大小合適后，貼于轉(zhuǎn)移皮瓣后皮膚缺損 區(qū)，縫合后荷包加壓固定。再將剩余皮膚貼在其余滲血?jiǎng)?chuàng)面。凡士林覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)順利， 病人安返。術(shù)中出血約100ml，未輸血2006-8- 1 17: 30術(shù)后病程記錄今下午在腰麻下為患者行左小腿清創(chuàng)+轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)。 先用刀片將創(chuàng)口皮膚壞死清除， 并將創(chuàng)緣水腫不健康修整，此時(shí)可見脛骨上段切口有一約 4X 3cm2及3X 3cm2不規(guī)則創(chuàng)面，而 前處創(chuàng)口鋼板外露，后處創(chuàng)緣較新鮮，創(chuàng)面滲血。自創(chuàng)面內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一皮瓣，長(zhǎng)寬比例為1: 2, 形成一帶筋膜的皮瓣，轉(zhuǎn)移致鋼

34、板外露創(chuàng)面，并與創(chuàng)面周圍皮膚縫合。自同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)取中 厚皮膚，修剪大小合適后，貼于轉(zhuǎn)移皮瓣后皮膚缺損區(qū)，縫合后荷包加壓固定。再將剩余皮 膚貼在其余滲血?jiǎng)?chuàng)面，凡士林覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)順利，病人安返。術(shù)中出血約100ml，未輸血2006-8 2 9: 00侯春林教授查房記錄術(shù)后第一天，患者無不適主訴，一般情況良好，體溫正常，大小便自解。查看創(chuàng)面處無明顯滲血，足趾血運(yùn)正常。因患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，股四頭肌萎縮，術(shù)前申請(qǐng)X片結(jié)果已回。今侯春林教授查房指示：創(chuàng)面暫時(shí)不換藥，等 6天后再檢視創(chuàng)面皮膚成活情況，髖關(guān) 節(jié)X片提示右側(cè)股骨頭壞死，將病情告知患者?；颊弑硎具@次住院暫不解決此問題。繼續(xù)抗 炎治療。20

35、06- 8- 3- 15: 00陳愛民教授查房記錄術(shù)后第二天，患者無不適情況，精神狀態(tài)良好，體溫正常，大小便自解。查體：患肢創(chuàng) 面處無滲出，石膏固定，足趾血運(yùn)正常。今陳愛民教授查房，囑繼續(xù)給予抗炎治療，并指示 患者可行肌肉收縮訓(xùn)練。2006-8- 4-9: 00術(shù)后第三天，2006-4-21出院小結(jié)患者周鴻生，男，40歲，因 車禍致左小腿疼痛、活動(dòng)受限 7小時(shí)”入院。入院查體： 左小腿皮膚多處挫傷、滲血，已包扎，左足踇內(nèi)側(cè)皮膚裂傷已縫合。左膝關(guān)節(jié)、左小腿 腫脹明顯，左小腿上段畸形，活動(dòng)受限，有骨擦感，浮髕試驗(yàn)陽性，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減 弱，足背、足趾皮膚色澤、感覺正常，無被動(dòng)伸趾痛。拍片示：1.左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折 2.姓名 周鴻生 科室 骨科 病區(qū)7 床號(hào) 22 ID 號(hào) 05133057住院號(hào)382185左脛腓骨上段骨折3左腓骨下段骨折 4.左足