心源性休克診療指南

1、心源性休克 診療指南心源性休克是不同心血管疾病引起的以循環(huán)衰竭為特征 的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】1. 原發(fā)病的臨床表現(xiàn)：如心肌梗死，心力衰竭等2. 休克的臨床表現(xiàn)分期in血 壓(mmHg) J<80<60心率脈壓JJ呼吸神 志 不 安 遲鈍 昏迷尿 量T JJ J無皮 膚 冷 花 斑冷紺【輔助檢查】1、原發(fā)病的實驗室檢查2、休克的實驗室檢查(1) Blood R: WBC T 壓積Hb增高， 血液濃縮， DIC 時，BPCJ CT、 BTT(2) Urine R:蛋白尿，WBCRBCf型，比重 T (1.010 1.012 ),滲透壓J,尿/血滲透壓<1.5( 3)血氣分析：

2、早期代酸，呼堿。晚期代酸，呼酸 Po2J PCO2(4) DIC: BPCJ、纖維蛋白原J,凝血酶原時間與正常比延長 >3s纖溶酶原含量降低，血漿因子ffl 活性<50%，魚精蛋白副凝聚（3P）試驗（+ ）抗凝血酶 川含量降低（5）血乳酸 正常0.51.5mmol/L，大于4mmol/L 預后不良【診斷】（一）血流動力學指標1、 收縮壓<90mmHg或較基礎血壓下降30mmHg持續(xù)時 間 >30min2、動靜脈血氧差 >5.5ml/dl3、PCWP>15mmHI心臟指數(shù)（CI） <2.2L/min/ m2（二）臨床指標1 、低血壓2、組織灌注不足依據(jù)：

3、少尿、發(fā)紺、意識障礙3、糾正導致組織灌注不足的非心臟因素如低血容量，疼痛、藥物、酸中毒，嚴重的心律失常，休克仍存在。（三）國內(nèi)標準1、BP<80mmHg高血壓者血壓較原來下降80mmHg或收縮壓 vlOOmmHg2、組織灌注不足依據(jù)。AMI 者 BPv80mmH，g 無組織灌注不足，不診斷心源性 休克，而是低血壓狀態(tài)?！局委煛恐委熢瓌t：1 、就地、就近、臥床、吸 O2 ，止痛、建立靜脈通道，心 電監(jiān)護，血流動力學監(jiān)測、導尿。2、擴容3、血管活性物4、病因5、治療并發(fā)癥，防止重要器官功能衰竭6、同時或無效時，用機械性輔助循環(huán)。一 、一 般 治 療（一）止痛1 、 嗎啡 止痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮

4、擴動、靜脈，減少左室充盈 忌用于：慢性肺病、神志不清、呼吸抑制，AVB,心動過緩。2 、杜冷?。褐绘?zhèn)靜，無血流動力學作用（二）給 02濃度 40-60%，流量 5L/min。下列情況使用機械通氣：1、呼吸暫停或通氣障礙引起呼酸2 、高流量給 02不能達到充分的氧合作用3 、其它的介入性治療需要機械輔助呼吸者盡量保證 PO2接近100mmHg PC02維持在35-40mmHg二、擴容休克病人均有血容量不足， AMI 時占 20%，原因 : 嘔吐， 出汗、發(fā)熱、利尿、進食減少 。首選低佑，次為晶體，依心功能狀態(tài)及血流動力學監(jiān)測 估計輸液量及速度，大面積心梗及老年應慎重。一般每日補 量1500200

5、0ml。右室梗死，下壁梗死合并低血壓可大量 補液。血容量補充充足的標準1、臨床標準： 口渴感解除 頸 V 充盈良好，四肢溫暖 脈搏有力而不快2、血流動力學血壓90mmHg脈壓30mmHg休克指數(shù)（脈率/收縮壓）w 0.8 ,CVP 812cmH03、尿量30ml/h,比重v 1.020。三、糾酸：機械通氣，輸注 NaHCO3。四、血小板抑制劑和抗凝劑：阿司匹林，肝素？五、避免負性肌力藥如B阻滯劑和某些抗心律失常藥， 難治性室速用胺碘酮六、代謝調(diào)節(jié)：極化液（GIK）對AMI并休克有益，對單 純 AMI 無益。七、循環(huán)支持（ 一 ） 血管活性物質(zhì)的應用1、縮血管藥物：作用：提升血壓，保證灌注壓；為

6、進一步的再灌注治 療贏得時機。多巴胺：最常用。大劑量（>20ug/kg min）興奮a受體盡量使收縮壓維持在 110mmHg ；阿拉明（間羥胺），去甲腎上腺素：興奮a受體，多用 于多巴胺效果不好時，心功能嚴重不良可用多巴胺+多巴酚丁胺 7.5ug/kg.min 持續(xù)靜滴。2、擴血管藥物作用： 解除微循環(huán)痙攣 增加灌注 帶走代謝產(chǎn)物 防止 DIC適應于：容量補足， CVP 等于或超過正常，但臨床無改善，面色蒼白，四肢冷，脈壓小，尿量少，毛細血管充盈不足。可選阿托品， 654-2 ，多巴胺，硝酸甘油，酸妥拉明 多巴胺：v 5ug/kg min興奮多巴胺受體，擴血管；5- 10ug/kg mi

7、n 興奮B 1 受體，HRf, COf。654-2 :靜注20卩g,每15分鐘一次，血壓升高并穩(wěn)定后每隔 1- 數(shù)小時一次，或 654-2 5ug/kg min 靜滴（二）機械輔助支持治療主動脈內(nèi)球囊反搏： 1 降低心臟前后負荷， 減輕心臟負擔。球囊在心臟收縮、主動脈瓣開放 前瞬間排氣，主動脈壓下降。2. 提高舒張壓，增加冠脈灌注。球囊在 心臟舒張，主動脈瓣關閉時充盈。3、改善重要器官供血。心室輔助裝置。（三）再灌注治療多數(shù) AMI 休克冠脈病變較重，16%左主干病變， 53%三支病變， AMI 休克應盡早開通梗死相關血管1 、溶栓治療單純?nèi)芩ㄖ委煂?AMI 合并休克的死亡率無改善原因 冠脈灌注壓下降使溶栓劑不能充分到達血栓處，但 AMI 早期溶栓可防止 AMI 合并休克IABP 提高系統(tǒng)血壓可能能提高溶栓療效2、介入治療最好在 IABP