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文檔簡介

1、醫(yī)師資格認定申請審核表姓名：申請級別：申請類別：執(zhí)業(yè)機構（單位）名稱：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1 1、本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請資格認定使用。表 1 14 4 由申請人填寫，表 5 5-7-7 由有關部門填寫。填寫內(nèi)容應經(jīng)人事組織或檔案保管部門審核認可。2 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 3、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4 4、申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 5、申請類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工作中，已經(jīng)取得過一個以上不同類別的技術職務任職資格的，可以申請相應的醫(yī)師資格類別。6 6、基本情況中的學歷和學位

2、應填寫與申請類別相應的最高學歷。7 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8 8、學習簡歷應從小學填起。9 9、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁?；厩闆r姓名性別民族出生年月籍貫出生地點金口工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學歷學位身份證號碼執(zhí)業(yè)機構（單位）名稱登記號（機構代碼）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術職務及任職時間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術職務任職資格及取得時間、審批機關何時何地受何種處分本人檔案存放單位、 地址及郵政編碼學習簡歷起止年月學校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結學歷學位證明人工作經(jīng)歷起止年月單位職務從事何專業(yè)技術工作證明人本人簽字:本人專業(yè)技術工作述評執(zhí)業(yè)機構（單位）意見級別：類別：負責人：印章年月日上級主管部門意見級別：類別：負責人：印章縣級衛(wèi)生行政部門初審意見級別：類別：負責人：印章年月日地、設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門審核意見級別：類別

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