醫(yī)學專題—動脈硬化心臟病-文檔資料課件

1、醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料冠心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄(xizhi)或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）第一頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料冠心病分型冠心病分型 n無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)n心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征n心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死n缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為

2、心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并(hbng)存在第二頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料急性急性(jxng)冠狀動脈綜合征冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高(ti o)型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,

3、STEMI）第三頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于(yuy)心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦第四頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心肌(xnj)耗氧n心肌氧耗=心率(xn l)收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）n心肌從血中提取75%

4、的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加第五頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心肌(xnj)供氧n冠脈口徑(kujng) 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加67倍 缺氧時亦可增加45倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量（相對固定）n冠脈流量 灌注壓=主A平均壓n動力性狹窄（痙攣）第六頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料冠脈狹窄冠脈狹窄固定固定第七頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣

5、、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死(bn s)感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 第八頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料輔助輔助(fzh)(fzh)檢檢查查 心電圖：心肌缺血相鄰(xin ln)2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV第九頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料輔助輔助(fzh)(fzh)檢檢查查n放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注

6、顯像、血池掃描n胸片：一般正常，無特異性nUCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病n多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考n冠狀動脈造影：診斷和治療(zhlio)“金標準”第十頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心絞痛分級心絞痛分級(fn j)(fn j)根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級(fn j)：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛，強、快、用力。級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛，快步、飯后、寒冷、刮風。級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛，200M、上一樓。 級：靜息狀態(tài),輕微活動下可發(fā)生心絞痛第十一頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心絞痛的鑒別心絞痛的鑒別(j

7、inbi)診斷診斷 n急性(jxng)心肌梗死：程度更嚴重n肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎n心臟神經(jīng)官能癥n消化系統(tǒng)疾病n其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛第十二頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心絞痛的治療心絞痛的治療(zhlio)(zhlio)發(fā)作期發(fā)作期 n立即停止體力(tl)活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗第十三頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心絞痛的治療心絞痛的治療(zhlio)(zhlio)緩解期緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主

8、要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷(fh)心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選第十四頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成(xngchng)6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）第十五頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提

9、高生活質(zhì)量(zhling)和延長患者壽命CABGCABG第十六頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣(jn lun) 血液流變學異常第十七頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生

10、(fshng)的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高第十八頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)的不穩(wěn)定型心絞痛的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段弓背(n bi)向上抬高第十九頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料不穩(wěn)定型心絞痛的臨床不穩(wěn)定型心絞痛的臨床(ln chun)危險分危險分層層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時ST段下降段下降幅度（幅度（mm）持續(xù)時間持續(xù)時間（min） TnI 或或 TnT低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作作120正

11、常正常中危組中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時內(nèi)無發(fā)作者小時內(nèi)無發(fā)作者120正?；蛘；駼: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復發(fā)作心絞痛內(nèi)反復發(fā)作心絞痛120升高升高B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛第二十頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治(fngzh)防治原則(yunz)： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第二十一頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料1.休息、心電監(jiān)護、

12、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛(tngtng)：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG第二十二頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s) （myocardial infarction，MI）定義： 心肌(xnj)缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌(xnj)嚴重而持久的缺血導致心肌(xnj)壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.6第二十三頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料l冠脈AS冠脈

13、狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久(chji)缺血達1小時以上l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因病因(bngyn)和發(fā)病機制和發(fā)病機制第二十四頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料促使斑塊破裂及血栓形成促使斑塊破裂及血栓形成(xngchng)的誘因的誘因l6Am12Am 交感活性增加時l飽餐l重體力活動(hu dng)，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第二十五頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、B

14、p 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭(xn l shui ji)甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理病理(bngl)(bngl)生生理理第二十六頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要(

15、zhyo)為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十七頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 體征 心臟(xnzng)體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征第二十八頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背(n bi)向上型 3. T波倒置 無Q波心肌

16、梗死者 無病理性Q波 相應導聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)(bioxin)第二十九頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料第三十頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小時2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦(pngtn)或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期心電圖分期(fn q)第三十一頁，共五十七頁。心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時間時間(shjin) 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）

17、早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無無Q波波急性期急性期 小時小時日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波第三十二頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料n 無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變(gibin)持續(xù)存在12天以上心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)(bioxin)第三十三頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文

18、檔資料實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死(hui s)標記物第三十四頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料血清血清(xuqng)心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化第三十五頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描(somio) 心向

19、量圖 其他其他(qt)檢查檢查第三十六頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心肌梗死心肌梗死(xn j n s)診斷診斷n典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛(xin tn)n特征性心電圖n心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化第三十七頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高(znggo)（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 第三十八頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛(tngtng)病史病史(bn s

20、h)、體檢和系列心電、體檢和系列心電圖圖急性急性(jxng)冠脈綜合征（冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第三十九頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(shuns) 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死心肌梗死(xn j n s)鑒別診斷鑒別診斷第四十頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料n乳頭肌功能(gngnng)失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全n心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.

21、 1. 溶栓適應溶栓適應(shyng)(shyng)證證第四十九頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向(qngxing)（2-4周）懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史(一年內(nèi))孕婦活動性消化性潰瘍血壓180/110mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病第五十頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料3. 3. 常用藥物常用藥物(yow)(yow)及用法及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織(zzh)型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完第五十一頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料4 冠狀動脈冠狀動脈(gunzhung-dngmi)再再通指標通指標 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清(xuqng)心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）第五十二頁，共五十七頁。醫(yī)學專題動脈硬化心臟病-文檔資料介入介