疤痕子宮妊娠

1、疤痕子宮妊娠疤痕子宮妊娠 1.定義剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段， 產(chǎn)后產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部，子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部， 剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠疤痕妊娠(caesarean scarpregnancy(caesarean scarpregnancy，CSP )CSP )是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖官產(chǎn)官產(chǎn)(cs(cs) )后子宮疤痕處。后子宮疤痕處。目前已公認(rèn)其是位于子宮體腔以外的異目前已公認(rèn)其是位于子宮體腔以外的異位妊娠，位妊娠， 由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖

2、維由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥， 危及患者生命安危及患者生命安全。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊全。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊娠，娠， 也不同于其他部定的特征性。也不同于其他部定的特征性。 2.發(fā)病率目前，目前， 其發(fā)生率達(dá)到其發(fā)生率達(dá)到 1/1 8001/1 8001/2 1/2 216216，占所有異位妊娠的，占所有異位妊娠的 6.1% 6.1% ， 已超已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18 000) (1/18 000) 。近年。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明

3、顯上來(lái)，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加， 另一另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高。認(rèn)識(shí)的提高。3.臨床特征臨床上便以無(wú)痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)臨床上便以無(wú)痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除，時(shí)不見絨毛或胎盤排除，人流人流或清宮時(shí)或清宮時(shí)可有大量出血、子宮壁異常包塊、可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCGHCG持持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克休克等為主要癥等為主要癥狀。狀。4.病理學(xué)基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后 3 3 個(gè)月經(jīng)陰道超聲個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮

4、產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度， 發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。角形聚集征。研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)?shù)那治g力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺

5、陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。5.危險(xiǎn)因素（1 1）多次剖宮產(chǎn)）多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)， 72 %72 %剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于生于 2 2次以上剖宮產(chǎn)史者

6、，認(rèn)為多次剖次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，血管形成差，愈合不良， 與該處異位妊與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。娠的發(fā)生有關(guān)。（2 2）臀先露剖宮產(chǎn)）臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示，研究資料顯示， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占 31.4% 31.4% ， 認(rèn)認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分，宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分， 易發(fā)生瘢易發(fā)生瘢痕愈合缺陷，痕愈合缺陷， 使受精卵在此處種植。使受精卵在此處種植。（3

7、3）縫合技術(shù)）縫合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，縫合， 容易引起切口愈合不良，容易引起切口愈合不良， 誘發(fā)誘發(fā)此處妊娠此處妊娠; ;而切口雙層縫合，即第二層反而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，轉(zhuǎn)縫合， 多數(shù)切口愈合良好，可使該處多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。妊娠的可能性下降?？傊傊?， 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，

8、剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)可能與之發(fā)生有關(guān)。6.兩種妊娠結(jié)局（1 1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。除子宮。（2 2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮毛與子宮

9、肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命者生命診斷1.1.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（1 1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正后的年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；常宮腔妊娠及刮宮史；（2 2）CSPCSP早期與其他異位妊娠一樣有停早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無(wú)痛性流血，常經(jīng)、陰道流血、但多為無(wú)痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3 3）人工流

10、產(chǎn)人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅？焖傥螌m腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?。? 4）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；子宮峽部膨大；（5 5）B B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。狀子宮。2.2.超聲診斷超

11、聲診斷（1 1）B B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下無(wú)宮腔妊娠證據(jù)。無(wú)宮腔妊娠證據(jù)。無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)。無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)。妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁。妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁。妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。 （2 2）彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)：）彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均?；芈暡痪?。子宮下段前壁切口瘢痕處見無(wú)回聲、子宮下段前壁切口瘢痕處見無(wú)回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與膀胱之間妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與

12、膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。之間的境界不清，回聲紊亂。彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富，彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富，一般呈低速低阻型血流頻譜。一般呈低速低阻型血流頻譜。（3 3）超聲觀察要點(diǎn)）超聲觀察要點(diǎn)有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時(shí)，處理有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時(shí)，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除子宮峽部剖前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠。宮產(chǎn)瘢痕部妊娠。（4 4）超聲檢查要點(diǎn)）超聲檢查要點(diǎn)要特別仔細(xì)地觀察子宮前壁下段肌層回要特別仔細(xì)地觀察子宮前壁下段肌層回聲；聲；提示妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮切口提示妊

13、娠囊的位置，妊娠囊與子宮切口的關(guān)系；的關(guān)系；子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界；以及兩者的分界；宮腔及宮頸的情況；宮腔及宮頸的情況；必要時(shí)測(cè)量切口瘢痕處肌層的厚度；必要時(shí)測(cè)量切口瘢痕處肌層的厚度；彩色多普勒血流頻譜的分析，有助于子彩色多普勒血流頻譜的分析，有助于子宮峽部瘢痕部妊娠的早期診斷。宮峽部瘢痕部妊娠的早期診斷。超聲檢查是子宮峽部瘢痕部妊娠的簡(jiǎn)便超聲檢查是子宮峽部瘢痕部妊娠的簡(jiǎn)便而重要的診斷方法。而重要的診斷方法。（5）其它檢查手段a.a.血血 - hCG- hCG血血 - hCG- hCG 對(duì)診斷該病有幫助，對(duì)診斷該病有幫助， 宮內(nèi)宮內(nèi)妊

14、娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌妊娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌 hCGhCG 量很大，量很大， 48 h 48 h 其滴度上升超過(guò)其滴度上升超過(guò)60 %60 %，剖宮產(chǎn)子宮，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其 48 h 48 h 的血的血 -hCG-hCG 滴度上升低于滴度上升低于 50 %50 %， 所以，所以， 這一特征有助于該病的早期診斷。這一特征有助于該病的早期診斷。b.MRIb.MRI具有無(wú)損傷性，具有無(wú)損傷性， 能多平面成像，能多平面成像， 組織組織分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，常能

15、清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁， 其外無(wú)完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。其外無(wú)完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋?？捎糜陉幍莱暀z查失敗者可用于陰道超聲檢查失敗者。c.c.內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。中起一定作用。d.d.膀胱鏡檢膀胱鏡檢可用來(lái)除外有無(wú)膀胱的穿透性損傷。可用來(lái)除外有無(wú)膀胱的穿透性損傷。(6)鑒別診斷查a.a.宮頸妊娠：宮頸妊娠：子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示: :

16、宮腔空，宮腔空，宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過(guò)宮內(nèi)口。子宮峽部血流閉，胎物不超過(guò)宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號(hào)不豐富信號(hào)不豐富b.b.子宮頸子宮頸- -峽部妊娠：峽部妊娠：患者可無(wú)剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史患者可無(wú)剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度正常，子宮下段膨大宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度正常，子宮下段膨大B B超：胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，超：胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，胚囊一部分位于宮頸胚囊一部分位于宮頸- -峽部連接處，宮頸峽部連接處，宮頸管存在且閉合，宮腔上管存在且閉

17、合，宮腔上1/21/2空虛空虛鑒別困難鑒別困難 有時(shí)需通過(guò)手術(shù)有時(shí)需通過(guò)手術(shù)c.c.難免流產(chǎn)難免流產(chǎn): :孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無(wú)胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)兒多已死亡，無(wú)胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開放，口多已開放，彩超：周圍血流信號(hào)不豐富。彩超：周圍血流信號(hào)不豐富。d.d.宮內(nèi)孕合并胎盤植入：宮內(nèi)孕合并胎盤植入：孕囊位于宮腔內(nèi)切口妊娠是子宮肌壁間孕囊位于宮腔內(nèi)切口妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型，孕囊完全位于肌妊娠的一種特殊類型，孕囊完全位于肌層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通腔相通e.e.侵蝕性葡萄

18、胎：侵蝕性葡萄胎：陰道有不規(guī)則流血，血陰道有不規(guī)則流血，血HCGHCG異常增高，異常增高，B B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血流信號(hào)流信號(hào)治療原則一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠目的目的: :殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則制出血為原則本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案. .1.1.藥物治療

19、藥物治療早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。藥物治療。最常用的一線藥物是最常用的一線藥物是 MTXMTX?？梢种谱甜B(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，破壞絨可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療甲氨蝶呤治療CSPCSP方案很多，還沒(méi)有形成方案很多，還沒(méi)有形成共識(shí)。主要有以下幾種方案：共識(shí)。主要有以下幾種方案：(1)MTX(1)MTX全身治療全身治療a. a. 當(dāng)當(dāng)-hCG-hCG5 000IU/L5 000 IU/L 5 000 IU/L 者，者， MTX MTX 全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而全

20、身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全的。且是安全的。(4)(4)米非司酮米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。使用方式：使用方式：50mg50mg，每，每12 h 112 h 1次，共次，共3 3次，次，然后然后25 mg25 mg，每，每1

21、2 h 112 h 1次或每天次或每天1 1次，連次，連用用7 7天。天。(5)(5)兩藥物聯(lián)合兩藥物聯(lián)合MTXMTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學(xué)者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療作用。有學(xué)者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率成功率81.2%81.2%。(6)(6)氟尿嘧啶氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別

22、敏感，用氟尿嘧啶后滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量劑量250250300mg300mg，每周，每周2 2次，次，500500600 600 mgmg為為1 1個(gè)療程。個(gè)療程。以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無(wú)腹痛，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物情況，有無(wú)腹痛，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物化療不良反應(yīng)?；煵涣挤磻?yīng)。7 7天復(fù)查血天復(fù)查血-HCG-HCG值，決定是否重復(fù)藥物值，決定是否重復(fù)藥物治療，待血治療，待血-HCG-HCG值下降到一定水平后值下降到

23、一定水平后（約（約1000 u/L1000 u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。2.B2.B超監(jiān)護(hù)下刮宮超監(jiān)護(hù)下刮宮甲氨蝶呤保守治療加超聲監(jiān)護(hù)下刮宮是甲氨蝶呤保守治療加超聲監(jiān)護(hù)下刮宮是一種安全有效、適用于基層醫(yī)院的治療一種安全有效、適用于基層醫(yī)院的治療方法。適用于陰道流血少、一般情況好方法。適用于陰道流血少、一般情況好的患者。隨訪血的患者。隨訪血-HCG-HCG是監(jiān)測(cè)療效的金是監(jiān)測(cè)療效的金指標(biāo)。當(dāng)血指標(biāo)

24、。當(dāng)血-HCG-HCG恢復(fù)近正常水平后再恢復(fù)近正常水平后再刮宮，可大幅度降低術(shù)中大出血。終止刮宮，可大幅度降低術(shù)中大出血。終止妊娠可采用妊娠可采用B B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)，以避免多超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)，以避免多次刮宮和子宮穿孔的危險(xiǎn)。次刮宮和子宮穿孔的危險(xiǎn)。保守治療清宮時(shí)，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，保守治療清宮時(shí)，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測(cè)血中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測(cè)血-HCG-HCG值值到正常時(shí)間，追查病理檢查結(jié)果，陰道到正常時(shí)間，追查病理檢查結(jié)果，陰道出血時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。出血時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。(1)B(1)B

25、超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則: : 待胚胎死亡、血待胚胎死亡、血hCGhCG下降至正常或接近正下降至正?；蚪咏＃晥D像顯示局部無(wú)血流后進(jìn)行，常，超聲圖像顯示局部無(wú)血流后進(jìn)行，否則有可能導(dǎo)致子宮穿孔或不能控制的否則有可能導(dǎo)致子宮穿孔或不能控制的大出血，需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠大出血，需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠灶，修補(bǔ)子宮或子宮切除。灶，修補(bǔ)子宮或子宮切除。疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮即行刮宮藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性

26、等具體情況決定；體情況決定；(2)(2)刮宮絕對(duì)禁忌刮宮絕對(duì)禁忌: : 妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱凸向膀胱。 3.3.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE) (UAE) 有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSPCSP行之行之有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法控制盆腔出血的惟一方法 (2)(2)介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)術(shù)中同時(shí)MTXMTX灌注可殺死胚胎組織，有

27、利灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮于手術(shù)清宮4848小時(shí)后：小時(shí)后：1 1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通（通（12-2412-24天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能可避免切除子宮，并保留生育功能(3)(3)介入并發(fā)癥介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加子宮動(dòng)脈栓塞加B B超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效

28、效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地栓塞。栓塞。4.4.手術(shù)治療手術(shù)治療是是CSPCSP最終的治療方法最終的治療方法. .(1)(1)介入方法介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50-50-100mg100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影

29、確認(rèn)動(dòng)脈血透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血術(shù)后監(jiān)測(cè)血-HCG-HCG值，若下降不明顯再值，若下降不明顯再配合配合MTXMTX肌肉注射，每次肌肉注射，每次50 mg50 mg隔日一次，隔日一次，總量不超過(guò)總量不超過(guò)200 mg200 mg （1 1）局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)）局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù) ：開腹、腔鏡兩種開腹、腔鏡兩種適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血血HCGHCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者彈者; ;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí)的危險(xiǎn)時(shí)HCGHCG下降速度快：下降速度快：1 1周左右周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能