某市醫(yī)療保險(xiǎn)最新政策培訓(xùn)

1、Powerpoint TemplatesPage 1Powerpoint Templates*市醫(yī)療保險(xiǎn)政策市醫(yī)療保險(xiǎn)政策培培 訓(xùn)訓(xùn)Powerpoint TemplatesPage 2Second Page :* * * *市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（154154號(hào)令）號(hào)令）第九條第九條 ( (個(gè)人賬戶支付范圍個(gè)人賬戶支付范圍) ) 個(gè)人賬戶金屬于參保人員個(gè)人所有，個(gè)人賬戶金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長(zhǎng)期在本可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個(gè)人賬戶金不得提取。其支付范圍外

2、，個(gè)人賬戶金不得提取。其支付范圍為：為：（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用；等發(fā)生的費(fèi)用；（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。療費(fèi)用。Powerpoint TemplatesPage 3 第十條 統(tǒng)籌基金支付范圍p 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：p （一）住院醫(yī)療費(fèi)用；p （二）因患特殊疾病需長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療

3、費(fèi)用；p （三）因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （四）門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （五）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；p （七）入院前3曰內(nèi)的陽(yáng)性特殊檢查費(fèi)用；p （八）因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。p 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。Powerpoint TemplatesPage 4第十一條 (統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn))p 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確

4、定，一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)1 60元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。有下列情形之一的，起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行減免：p （一）參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；p （二）參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；p （三）年滿1 00周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；p （四）參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治

5、療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定；p （五）參保人員因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。p 已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病

6、和家庭病床時(shí)，應(yīng)按成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。我院的起付標(biāo)準(zhǔn)Powerpoint TemplatesPage 5第十三條 (統(tǒng)籌基金支付比例)p 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上（醫(yī)療費(fèi)用要超過200）的部分，扣除個(gè)人首先自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院85，二級(jí)醫(yī)院9 0，一級(jí)醫(yī)院9 2，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9 5。在此基礎(chǔ)上，年滿5 0周歲的增加2，年滿60周歲的增加4，年滿70周歲的增加6，年滿80周歲的增加8，年滿9 O周歲的

7、增加1 0。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，不得超過1 OO。p 年滿l 00周歲及以上參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為1 00。Powerpoint TemplatesPage 6 個(gè)人首先自付的費(fèi)用p （一）使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在200元以上的檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)20的費(fèi)用；p （二）實(shí)施單項(xiàng)價(jià)格在1 000元以上手術(shù)費(fèi)l O的費(fèi)用；p （三）使用國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品費(fèi)1 0的費(fèi)用；p （四）使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。Powerpoint

8、TemplatesPage 7 第十四條 (床位費(fèi))p 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍的標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心l 5元，二級(jí)醫(yī)院20元，三級(jí)醫(yī)院3 O元。專科醫(yī)院或?qū)？撇》看参毁M(fèi)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照物價(jià)部門規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。Powerpoint TemplatesPage 8 第十五條 (不予支付情形)p 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍：p （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；p （二）工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （三）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p

9、 （四）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （五）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （六）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （七）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用；p （八）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；p （九）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。p 交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)?，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。Powerpoint TemplatesPage 9第三十條 (定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任

10、)p 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對(duì)直接責(zé)任人員處5 OO元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：p （一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；p （二）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名住院的；p （三）經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過度用藥、診療的；p （四）采取虛記費(fèi)用、串換藥呂或診療襄舌、偽造證明或

11、憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；p （五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)專迄成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基壘孑三失的。Powerpoint TemplatesPage 10*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(155號(hào)令）號(hào)令）p第十二條 (起付標(biāo)準(zhǔn))p 參保人員住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 50元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院1 00元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元。市外轉(zhuǎn)診的起付標(biāo)準(zhǔn)為1 000元。p 城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)檔次，每個(gè)檔次報(bào)銷比例不一致，從2014年起，城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷，除基本醫(yī)療報(bào)銷、購(gòu)買了大病醫(yī)療的還有大病醫(yī)療報(bào)銷外，新增加一大病醫(yī)療補(bǔ)充報(bào)銷，大病醫(yī)療補(bǔ)充報(bào)銷是由醫(yī)

12、保局指定的商業(yè)保險(xiǎn)公司完成的。Powerpoint TemplatesPage 11第十三條 (報(bào)銷比例)p 參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)(含門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，下同)，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，個(gè)人先支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按下列比例支付：p (一)按第一檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院65，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院60，二級(jí)醫(yī)院5 5，三級(jí)醫(yī)院35；p (二)按第二檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80，二級(jí)醫(yī)院65，三級(jí)醫(yī)院5 O；p (三)按第三檔

13、繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院85，二級(jí)醫(yī)院80，三級(jí)醫(yī)院65p ；p (四)學(xué)生兒童報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80，二級(jí)醫(yī)院65，三級(jí)醫(yī)院50。Powerpoint TemplatesPage 12第十四條 (報(bào)銷范圍)p基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參保人員支付下列基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：p(一)住院醫(yī)療費(fèi)；p(二)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)；p(三)住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)。p第十五條 (不予支付情形)p參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：p(一)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；p(二)除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)；p(三)因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)療費(fèi)；p(四)因自