常用抗菌藥物的合理選用

1、常用抗菌藥物的合理選用1-內(nèi)酰胺類抗生素 是化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，包括青霉素類，頭孢菌素類。此類抗生素影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，為殺菌劑，具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)。（1）青霉素類：青霉素雖為第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的抗生素，但至今仍是治療許多感染的首選藥物，如致病菌對(duì)之敏感，則極大多數(shù)-內(nèi)酰胺類，包括新發(fā)現(xiàn)的品種在內(nèi)，均難與其抗菌活性相匹敵，青霉素的主要適應(yīng)證為革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌除外）和奈瑟菌屬感染、梅毒、雅司、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、氣性環(huán)疽、炭疽等。芐星青霉素用于預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。耐酶青霉素：甲氧西林是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的耐酶青霉素，因其活性不強(qiáng)，療效不滿意，不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已

2、不用。異噁唑組青霉素耐酸、耐酶，有苯唑西林、氯唑西林等，其抗菌活性較甲氧西林強(qiáng)10倍以上，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌有抗菌作用，但較青霉素為差，限用于治療產(chǎn)酶金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染，耐甲氧西林葡萄球菌對(duì)本組藥物也耐藥。廣譜青霉素：有氨基青霉素（常用者為氨芐西林）和抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，以后者作用最強(qiáng)，目前應(yīng)用亦最多）。氨芐西林對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，對(duì)A組溶血性鏈球菌、B組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和青霉素敏感金葡菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素；對(duì)草綠色鏈球菌有良好抗菌作用；對(duì)腸球菌和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素

3、；醫(yī)院內(nèi)分離的大腸桿菌對(duì)氨芐西林常耐藥，多數(shù)其他腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌對(duì)本組藥耐藥。主要用于兒童腦膜炎，因常見致病菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、大腸桿菌、沙門菌屬等，對(duì)氨芐西林多敏感。阿莫西林為氨芐西林同類物，抗菌作用與氨芐西林基本相似，對(duì)多數(shù)細(xì)菌的作用則較氨芐西林迅速而強(qiáng)。（2）頭孢菌素類：第一代頭孢菌素：除耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）外，對(duì)其他革蘭陽(yáng)性菌都有良好抗菌作用，對(duì)革蘭陰性菌作用差，僅對(duì)部分大腸桿菌、肺炎桿菌、奇異變形桿菌屬等有一定作用。對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血藥半衰期大多較短，不易進(jìn)入腦脊液中；某些品種對(duì)腎有

4、一定毒性。品種有頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐（主要供口服）等。主要用于治療金葡菌等敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系感染、眼耳鼻喉科感染，亦廣泛應(yīng)用于預(yù)防外科手術(shù)后感染，以頭孢唑林應(yīng)用較多。第二代頭孢菌素：其特點(diǎn)為對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用與第一代者相似或略遜，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌活性；對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢呋辛尤為突出；血藥半衰期較短；頭孢呋辛在腦脊液中濃度較高；無(wú)顯著腎毒性。品種主要有頭孢呋辛、頭孢孟多等，以前者為優(yōu)，應(yīng)用亦較多。頭孢呋辛酯為頭孢呋辛的1-醋酸乙酯，脂溶性強(qiáng)，口服吸收良好，為治療輕、中度感染的選用藥物，尤宜用于

5、兒童。頭孢克洛亦為口服頭孢菌素，其抗菌活性較頭孢氨芐為強(qiáng)。頭孢呋辛主要用于敏感革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌的各種感染，亦被廣泛用于預(yù)防外科手術(shù)后感染獲得成功。第三代頭孢菌素：其特點(diǎn)為對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代者弱，腸球菌耐藥；對(duì)革蘭陰性菌，尤其是腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟菌屬、流感桿菌均有強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；某些品種，如頭孢曲松血藥半衰期可長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，每日用藥12次即可；在膽汁和腦脊液中濃度較第一、二代為高；基本無(wú)腎毒性。品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮（膽汁中濃度高、血濃度為頭孢噻肟的23倍，但對(duì)-內(nèi)酰胺酶不甚穩(wěn)定），頭孢他啶（對(duì)銅綠假單胞菌的作用為目前臨床應(yīng)用的頭孢菌素中最強(qiáng)者，對(duì)不動(dòng)桿

6、菌屬作用亦較好），頭孢曲松單劑治療淋病效果較好。第四代頭孢菌素與第三代頭孢菌素相比抗菌譜更廣，抗菌活性更強(qiáng)，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，已上市品種有頭孢匹羅、頭孢吡肟。其對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第三代頭孢菌素明顯增強(qiáng)。對(duì)革蘭陰性菌的作用與第三代頭孢菌素相似，對(duì)陰溝桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌等可能強(qiáng)于后者。（3）其他-內(nèi)酰胺類抗生素：頭霉素類抗生素：有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等。其特點(diǎn)為對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性、需氧和厭氧菌均有抗菌活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。青霉烯類和碳青霉烯類抗生素；具有超廣譜、高效能抗菌活性。品種有硫霉素和亞胺培南（為硫霉素的脒基衍生物）。亞胺培南抗菌活性甚強(qiáng)，抗菌譜極廣，較硫霉素穩(wěn)定。

7、臨床上亞胺培南與等量西司他?。槟I去氫肽酶-1抑制劑，后者可使亞胺培南在近端腎小管細(xì)胞中代謝失活）合用，主要用于治療重度感染病因未明者和多數(shù)菌感染、腹腔與盆腔感染等，偶可引起癲癇發(fā)作。單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素：有氨曲南等。對(duì)革蘭陰性菌（包括腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌）抗菌作用強(qiáng)，對(duì)后者的活性與頭孢哌酮和哌拉西林相仿而遜于頭孢他啶，對(duì)不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬和各種厭氧菌耐藥。 2氨基糖苷類抗生素 屬于本類抗生素者有：由鏈霉菌屬的培養(yǎng)濾液中獲得的鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、大觀霉素等；由小單孢菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星、小諾米星等；半合成氨基糖苷類，如阿米卡星（為卡那霉素

8、的半合成衍生物）、奈替米星（為西索米星的半合成衍生物）、異帕米星、地貝卡星等。氨基糖苷類抗生素的共有特點(diǎn)為：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中作用較強(qiáng)；抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，某些品種對(duì)結(jié)核桿菌及其他分支桿菌屬有作用；對(duì)細(xì)菌的作用機(jī)制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成，為殺菌劑；與人血清蛋白結(jié)合率低，大多<10%；胃腸道吸收差，肌注后大部分經(jīng)腎以原形排出，腎功能減退時(shí)血藥半衰期顯著延長(zhǎng)，應(yīng)調(diào)整給藥方案；有不同程度的腎毒性和耳毒性，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用；細(xì)菌對(duì)不同品種間有部分或完全交*耐藥。各種氨基糖苷類抗生素的選擇：鏈霉素主要用于結(jié)核病初治病例，常與異煙肼、利福

9、平等聯(lián)合應(yīng)用；此外亦與其他藥物聯(lián)合，如與青霉素合用治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎；與四環(huán)素或氯霉素合用治療布氏桿菌病、鼠疫等。新霉素由于毒性大，僅口服用作腸道消毒劑，或供局部用?？敲顾匾蚪陙砼R床分離的革蘭陰性菌對(duì)其耐藥率高（>50%），故已趨淘汰。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星抗菌譜和抗菌作用基本相似，妥布霉素對(duì)銅綠假單胞菌活性較強(qiáng)。慶大霉素對(duì)沙雷菌屬及其他腸桿菌科細(xì)菌活性較妥布霉素稍強(qiáng)，奈替米星對(duì)金葡菌及其他革蘭陽(yáng)性球菌活性較強(qiáng)，但對(duì)銅綠假單胞菌活性較差。阿米卡星對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)慶大霉素耐藥菌株多數(shù)仍具抗菌活性。大觀霉素臨床應(yīng)用的唯一適應(yīng)證為無(wú)并發(fā)癥的淋病。 3大環(huán)內(nèi)酯

10、類抗生素 為快效抑菌劑，影響細(xì)菌蛋白合成。本類抗生素的特點(diǎn)為：抗菌譜窄，主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性菌，以及軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、支原體和某些厭氧菌、奴卡菌、分支桿菌；細(xì)菌對(duì)不同菌種間有一定交*耐藥性；大多不耐酸，在堿性環(huán)境中抗菌作用較強(qiáng)；血藥濃度一般較低，而痰、皮下組織和膽汁中藥物濃度卻明顯超過血藥濃度，主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；不易透過血腦屏障；毒性低微，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。品種有紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、交沙霉素等。新近開發(fā)的新大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，其抗菌譜和抗菌作用與紅霉素相近，但具有良好的藥動(dòng)學(xué)特性，例如半衰期延長(zhǎng)，趨組織性增強(qiáng)，

11、可減低用量，減少給藥次數(shù)或減少不良反應(yīng)等。本類抗生素的主要適應(yīng)證為革蘭陽(yáng)性菌感染、支原體肺炎、軍團(tuán)病、衣原體感染、L-型細(xì)菌感染、彎曲菌腸炎、白喉帶菌者等。 4四環(huán)素類抗生素 為快效抑菌劑，主要抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；亦可引起細(xì)菌胞質(zhì)膜通透性的改變，使胞內(nèi)核苷酸等重要成分外漏，從而抑制DNA復(fù)制。本類抗生素的抗菌譜廣，除常見致病菌外，對(duì)立克次體、支原體屬、衣原體屬、非典型分支桿菌屬和阿米巴原蟲均有抑制作用，但近年來細(xì)菌對(duì)四環(huán)素的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，大多數(shù)常見致病菌所致感染的療效較以往為差，半合成四環(huán)素類抗菌活性高于四環(huán)素，耐藥菌株較少，且用藥次數(shù)少，不良反應(yīng)輕，已取代四環(huán)素和土霉素。品種有土霉素、四環(huán)

12、素，以及多西環(huán)素、米諾環(huán)素等半合成四環(huán)素類。為治療布氏桿菌病、霍亂、回歸熱，衣原體感染和立克次體病的首選藥，其次用于支原體肺炎，以及敏感細(xì)菌所致的呼吸道、膽道、尿路感染等。 5氯霉素類抗生素 為快速抑菌劑，主要抑制細(xì)菌蛋白的合成，性質(zhì)極為穩(wěn)定，脂溶性強(qiáng)，抗菌譜廣。作用于各種需氧和厭氧菌，包括革蘭陽(yáng)性和陰性菌，如各種鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟菌屬、流感桿菌、沙門菌屬、各種厭氧菌，對(duì)金葡菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有一定抗菌活性，但對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌屬等耐藥。對(duì)螺旋體、軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體、肺炎支原體和立克次體具良好作用，胃腸道吸收好，易透過血腦屏障，易滲入細(xì)胞內(nèi)。85%以上在肝內(nèi)與葡萄糖

13、醛酸結(jié)合而失活。主要由腎小管分泌排出，其中活性型約10%15%，主要品種為氯霉素和甲砜霉素（人工合成）。兩者抗菌作用基本相似，主要適應(yīng)證為傷寒、副傷寒、立克次體病、厭氧菌感染以及敏感菌所致的腦膜炎、細(xì)菌性眼科感染。 6林可霉素與克林霉素 為快速抑菌劑，抑制細(xì)菌蛋白的合成，性質(zhì)穩(wěn)定，易溶于水?？咕饔门c紅霉素相似，但抗菌譜窄。對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌以及各種厭氧菌具良好活性，對(duì)腸球菌及需氧陰性菌均耐藥。在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄，骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤，易引起難辨梭菌假膜性腸炎，主要用于革蘭陽(yáng)性球菌感染、骨髓炎及厭氧菌感染。 7利福霉素類 通過抑制細(xì)菌RNA合成，最后導(dǎo)致DNA和蛋白質(zhì)的合成停

14、止。品種有利福平、利福定、利福噴丁等。蛋白結(jié)合率高，血藥半衰期前二者為5h，后者長(zhǎng)達(dá)1831h，主要用于治療結(jié)核病和金葡菌（包括MRSA）感染，也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌感染，由于致病菌對(duì)之易產(chǎn)生耐藥性，需與其他藥合用。 8多肽類抗生素 抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，屬殺菌劑，毒性多較明顯，腎損害尤為突出，適應(yīng)證較嚴(yán)格。（1）多粘菌素：多粘菌素B和E抗菌譜相似，抗菌活性以前者為強(qiáng)。對(duì)絕大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌（除變形桿菌和沙雷菌屬外）及銅綠假單胞菌高度敏感，因其毒性大，已基本被氨基糖苷類、半合成青霉素和第三代頭孢菌素等取代。（2）萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素：僅用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染，特別是MRSA、MR

15、SE及腸球菌感染。本品口服對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌所致的假膜性腸炎具良好療效。（3）替考拉寧：對(duì)革蘭陽(yáng)性需氧和厭氧菌具強(qiáng)大作用，不良反應(yīng)較萬(wàn)古霉素低，因此可作為萬(wàn)古霉素替代用藥。 9抗真菌藥 最有效的控制深部真菌感染藥為兩性霉素B，屬多烯類抗生素，因其毒性大，應(yīng)用受到限制。氟胞嘧啶毒性小，但其抗真菌譜窄，且真菌易對(duì)之產(chǎn)生耐藥性，故需與兩性霉素B合用，合用時(shí)兩性霉素B的用量可減少，也減少了不良反應(yīng)。吡咯類抗真菌藥抗真菌譜廣，真菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性較緩慢，毒性也??；品種有酮康唑、咪康唑和益康唑等。酮康唑僅供口服，易吸收，體內(nèi)分布廣，但血腦屏障通透性差。咪康唑或克霉唑口服后吸收甚少，僅用于消化道真菌感染，其霜

16、劑可局部用于皮膚粘膜真菌感染。益康唑口服吸收亦較少，主要供局部應(yīng)用。新三唑類藥物氟康唑彌補(bǔ)了上述品種的缺點(diǎn)，口服后迅速吸收而完全，血腦屏障穿透性高，腦脊液濃度可達(dá)血濃度的50%60%，腦膜有炎癥時(shí)更高。其他還有伊曲康唑、伏立康唑等。制霉菌素亦屬多烯類抗生素，口服后不吸收，用于白念珠菌的腸道感染，亦可制成混懸劑、軟膏、陰道栓劑等局部應(yīng)用?；尹S霉素為淺表真菌藥，適用于頭癬、體癬、股癬、甲癬等。 10抗結(jié)核藥物異煙肼對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均有殺菌作用，結(jié)核桿菌對(duì)之易產(chǎn)生耐藥性?？诜笪昭杆俣耆幬镌隗w內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，腦膜炎癥時(shí)腦脊液濃度幾乎與血濃度相等，亦可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。在肝內(nèi)乙

17、?；x產(chǎn)生有毒性的乙酰肼，對(duì)肝和周圍神經(jīng)有損害。此外尚有利福平、鏈霉素，對(duì)氨水楊酸（PAS）、乙胺丁醇等。PAS為抑菌劑，僅對(duì)細(xì)胞外結(jié)核菌有抑制作用，其抗菌活性不如鏈霉素和異煙肼，單用易導(dǎo)致耐藥株的產(chǎn)生，與異煙肼、鏈霉素有協(xié)同作用。口服吸收好，體內(nèi)分布廣，但腦脊液中藥物濃度低，乙胺丁醇口服吸收迅速而完全，腦膜有炎癥時(shí)，有少量藥物進(jìn)入腦脊液中；每日劑量>25mg/kg時(shí)較易發(fā)生球后神經(jīng)炎，中毒劑量與治療劑量接近，應(yīng)嚴(yán)格按體重計(jì)算給藥量，12歲以下小兒不宜應(yīng)用。其他二線抗結(jié)核藥物尚有吡嗪酰胺、乙硫異菸胺和丙硫異菸胺等。但開展短展治療后，吡嗪酰胺已成為三聯(lián)或四聯(lián)方案組成之一。 11其他抗生素

18、 磷霉素抗菌譜廣，對(duì)金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及銅綠假單胞菌均有抗菌活性?？赏ㄟ^炎癥腦膜，腦脊液濃度可達(dá)血濃度的50%，毒性低微，適用于敏感細(xì)菌所致的各種感染的聯(lián)合用藥。鏈陽(yáng)霉素類，如奎奴普丁-達(dá)福普丁聯(lián)合具有殺菌作用，主要用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌（如MRSA、VRE）的感染。還有晚霉素類，其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性優(yōu)于萬(wàn)古霉素及奎奴普丁-達(dá)福普丁。 12磺胺藥與TMP 磺胺藥阻止細(xì)菌的葉酸代謝，為抑菌劑，與 TMP聯(lián)合則使細(xì)菌的葉酸代謝遭到雙重阻斷，對(duì)某些細(xì)菌具殺菌作用。具廣譜抗菌作用，對(duì)溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、志賀菌屬等有良好抗菌作用。對(duì)卡氏肺孢菌病有特效。口服吸收完全，血濃度高，組織分布廣，SMZ腦膜通透性好，主要在肝內(nèi)代謝滅活。品種主要有SMZ與TMP的復(fù)合劑?；前范嘈僚c乙胺嘧啶聯(lián)合用于耐藥蟲株所致瘧疾的防治。 13喹諾酮類 作用于細(xì)菌細(xì)胞的