室性逸搏及室性逸搏心律

1、室性逸搏及室性逸搏心律目錄 基本概述 病因 癥狀體征 檢查化驗 鑒別診斷 并發(fā)癥 預(yù)防保健 治療用藥別名：室性自搏心律，室性自身心律，室性自主心律部位：胸部科室：心血管內(nèi)科,內(nèi)科 癥狀：心律失常 心力衰竭 休克 眩暈 暈厥 胸痛 心跳很亂 心臟驟停 房性逸搏心律加速 室顫 返回頂部基本概述如果房室交接區(qū)也受到與竇房結(jié)等相同原因的影響，不能發(fā)出逸搏時，則心室起搏點即發(fā)出激動來控制心室，形成室性逸搏(ventricular escape)。連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏，即構(gòu)成室性逸搏心律(ventricular escape arrhythm)。 返回頂部病因(一)發(fā)病原因多見于嚴(yán)重心臟病患者，如

2、冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、洋地黃中毒、奎尼丁中毒、電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、藥物中毒，也見于低溫麻醉，以及其他嚴(yán)重心臟病。但是最常見的原因還是雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯所造成的高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。此時的心電圖表現(xiàn)也較為復(fù)雜，心房可由竇房結(jié)控制，也可被心房撲動、心房顫動、房性心動過速等控制。(二)發(fā)病機制在下列幾種情況下可發(fā)生室性逸搏或室性逸搏心律：1.在竇性停搏、竇房阻滯或嚴(yán)重的竇性心動過緩而房室交接區(qū)又未能發(fā)出交接區(qū)逸搏者。2.心房顫動的患者在應(yīng)用洋地黃，尤其是使用過量時，抑制了房室交接區(qū)逸搏的產(chǎn)生，而發(fā)生室性逸搏。3.有時來自上面的沖動傳入未能通過房室交接區(qū)，由于隱匿性傳導(dǎo)所致而產(chǎn)生了室性逸搏

3、，此見于未下傳的房性期前收縮或心房顫動長R-R間期時。4.不伴有心房激動(即心房靜止)的室性逸搏心律 常是臨終前的一種心律失常。在瀕死期，室性逸搏心律的頻率可極不穩(wěn)定，常有逐漸減慢的傾向，再進(jìn)而發(fā)展為聽診心音消失，a心電圖有極緩慢的室性逸搏心律組成數(shù)個至十余個心搏(每分鐘)，QRS波群寬大畸形，時限可0.18s，此時稱為慢而無效的室性自主心律，即心電-機械分離現(xiàn)象。有時逸搏心律可轉(zhuǎn)變?yōu)槭倚孕膭舆^速、心室撲動、心室顫動等。返回頂部癥狀體征由于室性逸搏心律的頻率為2040次/min，心率緩慢，血流動力學(xué)常有改變。故可出現(xiàn)胸悶、頭昏、無力等癥狀。由于它可伴發(fā)室性心動過速、心室撲動、心室顫動、心臟驟停

4、，故可出現(xiàn)休克、心力衰竭、阿-斯綜合征。尤其是發(fā)生于瀕死的患者時，其心排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常見于嚴(yán)重的心臟病，所以常有相應(yīng)心臟病的各種臨床表現(xiàn)。1.在心電圖上可見到緩慢的寬大畸形的QRS波 頻率多為3040次/min。QRS波寬大畸形的程度與起搏點的位置有關(guān)，如起搏點在房室分叉以上，QRS波寬大畸形的程度較輕，心室率多在40次/min以上;如起搏點在房室分叉以下，QRS波寬大畸形的程度重，心室率常在40次/min以下，多在3040次/min。2.室性逸搏周期多數(shù)是規(guī)則的，但少數(shù)不規(guī)則。3.室性逸搏心律時，心房與心室呈各自獨立激動，形成完全性房室分離。返回頂部檢查化驗?zāi)壳吧袩o相關(guān)資

5、料報道。主要依靠心電圖檢查。1.室性逸搏的心電圖特點(1)室性逸搏典型的心電圖特點：在較長的間歇后出現(xiàn)一個畸形的QRS波：時限0.12s。常呈類似束支傳導(dǎo)阻滯圖形。T波與QRS主波方向相反(圖1)。QRS波前無竇性P波：偶爾室性逸搏沖動可逆?zhèn)餍姆?，產(chǎn)生逆行P-波，稱為心房奪獲。室性逸搏與竇性激動可形成室性融合波。室性期前收縮的結(jié)束周期短于主導(dǎo)節(jié)律，而室性逸搏結(jié)束周期長于主導(dǎo)節(jié)律。(2)對室性逸搏典型心電圖的詳細(xì)描述：心室異位起搏點的自律性很低，所以表現(xiàn)為在較長的心室間歇后才出現(xiàn)心室激動。其逸搏周期一般為1.52.4s。逸搏周期互相之間基本相同。室性逸搏均為延遲出現(xiàn)：其QRS波的形態(tài)與時間，取決

6、于逸搏點起源的位置。如起搏點位于束支、分支近端，則圖形類似束支阻滯或分支阻滯圖形。如起搏點位于希氏束分叉處，則QRS波群形態(tài)類似正常QRS波群，與房室交接區(qū)逸搏類似。起搏點位置越低，則QRS波群畸形寬大得越明顯，因為它是通過心室肌內(nèi)傳導(dǎo)所致。如心室內(nèi)有2個或2個以上的逸搏起搏點，則可出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)不同的QRS波，此為多源性室性逸搏。應(yīng)與多源性室性期前收縮相鑒別，前者是延遲出現(xiàn)，后者是提前出現(xiàn)。出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段下降、T波倒置;在QS波或S波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段抬高、T波直立。融合波：當(dāng)竇性沖動與室性逸搏的起搏點同時到達(dá)心室，各自激動心室的一部分，即產(chǎn)生室性

7、融合波。室性逸搏在很少的情況下可逆?zhèn)髦列姆?，即出現(xiàn)P-波。由于交接區(qū)逆?zhèn)鲗?dǎo)的速度較前傳慢，所以逆行P-波總是在QRS波之后。如有竇性P波，P-R間期常0.12s，說明竇性P波與室性逸搏的QRS無關(guān)，在房室交接區(qū)兩者互相干擾形成了房室分離。2.室性逸搏心律的心電圖特點(1)室性逸搏心律的典型心電圖特點：連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏(圖2)。心室率多為3040次/min：逸搏間期多數(shù)是規(guī)則的，但也有少數(shù)呈輕微不規(guī)則(圖3)。QRS波寬大畸形：時限0.12s。(2)對室性逸搏心律典型心電圖的詳細(xì)描述：室性逸搏心律的頻率：大多為3040次/min，也可超過40次/min，也可在20次/min以下，這與

8、起搏點部位有關(guān)。如起搏點在房室束分叉以上，心室率較快，達(dá)4050次/min，當(dāng)起搏點在房室束分叉以下時，心室率常在40次/ min以下，多為3040次/min。在瀕死期心室率可極不穩(wěn)定，常有逐漸減慢的傾向，可為1020次/min，或小于10次/min。QRS波寬大畸形的程度：與起搏點的部位有關(guān)，與室性逸搏延遲出現(xiàn)的QRS波特點相同。室性逸搏心律時：逸搏周期多數(shù)是規(guī)則的，但也有少數(shù)不規(guī)則。不規(guī)則的逸搏間期可見于多源性室性逸搏心律(圖4)，也可見于單源性室性逸搏心律。在臨終前，逸搏間期常呈進(jìn)行性延長(圖5)?？梢姷绞倚砸莶穆砷_始發(fā)作時頻率較慢，以后逐漸加快直至變?yōu)橐?guī)則而止。有人稱此現(xiàn)象為“Tre

9、ppe現(xiàn)象”。室性逸搏心律時：心房與心室呈各自獨立激動，形成完全性房室分離。室性逸搏心律偶爾可見到室性逸搏激動逆?zhèn)髦列姆啃纬尚姆繆Z獲。室性逸搏心律時室上性沖動(竇性或房性)可下傳與室性逸搏沖動同時激動部分心肌，形成室性融合波。在嚴(yán)重心臟病時：室性逸搏心律有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槭倚孕膭舆^速、心室撲動或心室顫動、心臟停搏。返回頂部鑒別診斷1.交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸搏心律鑒別 交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時的心室率為4060次/min，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，時限0.12s，可有室性融合波。2.室性逸搏心律與加速室性逸搏心律的鑒別 前者心室率為2040次/ min，是房室

10、交接區(qū)的被動心律;而后者心室率為60110次/min，是心室的主動心律。返回頂部并發(fā)癥通常室性逸搏心律對血流動力學(xué)影響較大，可出現(xiàn)眩暈、暈厥、休克、阿-斯綜合征等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，還可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等發(fā)生。返回頂部預(yù)防保健室性逸搏及室性逸搏心律是一種生理性代償機制，當(dāng)其出現(xiàn)時要積極尋找引起室性逸搏及室性逸搏心律的原發(fā)疾病，查明病因，積極治療其原發(fā)病因，是預(yù)防此種心律失常的根本措施。返回頂部治療(一)治療主要是針對病因治療，因為室性逸搏及室性逸搏心律是心臟的一種生理性保護機制，故應(yīng)積極治療原發(fā)病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。停用洋地黃、奎尼丁，糾正高血鉀、酸中毒。當(dāng)發(fā)生完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯時可使用阿托品0.51.0mg靜脈推注，或用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，以提高心率(注意調(diào)節(jié)濃度)，藥物治療無效或出現(xiàn)暈