急性酒精中毒指南共識

1、急診實用手冊：酒精中毒診治指南共識2016-03-30 15:15 來源：丁香園 作者：菜菜字體大小- | +急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內還是國外，發(fā)病均呈上升趨勢。雖然沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但是奮斗在臨床一線的急診醫(yī)生們應該都深有體會，每次值班都能遇到那么幾個喝高了的患者，對于這類人群，雖然直接病死率不高，但考慮其龐大群體，并成為多種急癥的誘發(fā)因素，故還是應予以重視。我國急性酒精中毒的診治也無統(tǒng)一規(guī)范，并 缺乏相關多中心、隨機對照研究資料。 急診醫(yī)師多根據(jù)自身或上級的臨床經(jīng)驗進行診治，于是不斷出現(xiàn)治療措施應用矛盾的報道

2、，本文根據(jù)中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會的急性酒精中毒診治專家共識進行總結，旨在為大家提供最實用最權威的診治流程。定義急性酒精中毒（acute alcohol intoxication）是指由于短時間攝人大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒（acute ethanol intoxication）。診斷具備以下兩個條件者，可診斷為急性酒精中毒。1.  明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。2. 呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：（1）表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為

3、粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；（2）感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟失調，眼球震顫，復視；（3）出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。在 1 的基礎上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度多 11 mmol/L（50 mg/dL）。3. 臨床分級輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。（1）處于昏睡或昏迷狀態(tài)或 Gl

4、asgow 昏迷評分大于 5 分小于等于 8 分；（2）具有經(jīng)語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；（3）意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴重共濟失調狀態(tài)；（4）具有錯幻覺或驚厥發(fā)作；（5）血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；（6）在輕度中毒基礎上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ST-T 異常、心肌酶學 2 倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。（1）處于昏迷狀態(tài) Glasgow 評分等于小于 5 分；（2）出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心率加快，

5、脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于 90/60 mmHg 或收縮壓較基礎血壓下降 30 mmHg 以上，1 mmHg = 0.133kPa），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度。（3）出現(xiàn)代謝紊亂的嚴重表現(xiàn)如酸中毒（pH 7.2）、低血鉀（血清鉀 2.5 mmol/L）、低血糖（血糖 2.5 mmol/L）之一者；（4）出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族、不同個體耐受性差異較大，有時與臨床表現(xiàn)并不完全一致。乙醇成人致死劑量在 250500 g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒 610 g，兒童

6、約 25 g。酒精的吸收率和清除率有個體差異并取決于很多因素，如：年齡、性別、體質量、體質、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲食、胃中現(xiàn)存食物、胃動力、是否存在腹水、肝硬化、以及長期酗酒等。血液中酒精清除率的個體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達 7.7 mmol/h36 mg/(dL·h），但一般的急診患者其酒精清除率僅約 4.3 mmol/h20 mg/（dL·h）。急診科首診時通常輕度中毒血中乙醇濃度在 1633 mmol/L（75150 mg/dL），重度中毒多在 43 mmol/L(200 mg/dL) 以上。由于個體差異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴重的

7、精神病理學異常表現(xiàn)。多發(fā)生在無習慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀態(tài)，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當時的環(huán)境及客觀現(xiàn)實極不協(xié)調，一般幾個小時內終止，常以深睡而結束，發(fā)作后對經(jīng)過全部遺忘，歸入中度中毒。4. 診斷注意事項（1）診斷原則與鑒別診斷急性酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精-藥物過量等情況。在確診后應考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復查體以及輔助檢查確診。（2）復合中毒酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復合中毒并不

8、罕見，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，飲酒后對百草枯的毒性有待探討。（3）誘發(fā)病損或并發(fā)癥急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔。盡可能獲得詳實的病史，系統(tǒng)、細致的査體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤診。（4）類雙硫醒反應患者在應用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應，多在飲酒

9、后 0.5 h 內發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。可能與醛脫氫酶受抑，體內乙醛濃度升高，導致血管擴張有關。類雙硫醒反應臨床表現(xiàn)個體差異較大，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù) 26 h。因類雙硫醒反應與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應注意鑒別診斷。治療（1）單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎疾病要囑其保暖、側臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應嚴重者宜早期對癥處理。（2）消化道內酒精的促排措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中

10、毒患者。洗胃應評估病情，權衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：飲酒后 2 h 內無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。洗胃液一般用 1% 碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次人量不超 200 mL，總量多為 20004000 mL，胃內容物吸出干凈即可，洗胃時注意氣道保護，防止嘔吐誤吸。（4）藥物治療促酒精代謝藥物   美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH) 活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對抗急性乙醇中毒

11、引起的 ATP 下降和細胞內還原型谷胱甘肽（GSH) 水平降低，維持體內抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應激反應的作用，改善飲酒導致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為，情緒異常的患者。每次 0.9 g，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應用的可靠資料。適當補液及補充維生素 Bl、B6、C 有利于酒精氧化代謝。促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內源性嗎啡樣物質介導的各種效應，國外有研究賡疑其在急性酒精中毒的療效，但共識組專家認為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異、用量有關。建議中度

12、中毒首劑用 0.40.8 mg 加生理鹽水 1020 mL，靜脈推注；必要時加量重復；重度中毒時則首劑用 0.81.2 mg 加生理鹽水 20 mL，靜脈推注，用藥后 30 min 神志未恢復可重復 1 次，或 2 mg 加人 5% 葡萄糖或生理鹽水 500 mL 內，以 0.4 mg/h 速度靜脈滴注或微量泵注人，直至神志清醒為止。鹽酸納美芬（Nalmefene) 為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應用于急性酒精中毒的報道，但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。鎮(zhèn)靜劑應用急性酒精中毒應慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西

13、泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應是可行選擇，口服比靜脈應用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。胃黏膜保護劑胃黏膜 H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑可常規(guī)應用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。（4）血液凈化療法與指征：酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內乙醇的清除作用存在爭議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾（CRRT）也是可行的選擇，但費用昂貴。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療

14、。血乙醇含量超過 87 mmol/L(400mdL)；呼吸循環(huán)嚴重抑制的深昏迷；酸中毒（pH 在 7. 2）s伴休克表現(xiàn)；重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；復合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點酌情選擇血液凈化方式。（5）抗生素應用：單純急性酒精中毒無應用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導致肺部感染。應用抗生素時注意可誘發(fā)類雙硫醒反應，其中以 P-內酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察。s（6）對癥與支持治療對昏睡及昏迷患者應評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當

15、的保護性約束，注意保暖，意識不清者側臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生。維持水、電解質、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應用。5. 急性酒精中毒急診處置注意事項在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫(yī)療，浪費資源。三級醫(yī)院應有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。（1）留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。（2）輔助檢查的合理應用：中、重度中毒應常規(guī)行血電解質、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應針對性進行檢査。一般以下情況應

16、行頭顱 CT 檢查：有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療 2 h 意識狀態(tài)無好轉反而惡化者。急性酒精中毒意識不清或不能準確敘述病史者應常規(guī)查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復查。（3）院前急救注意事項：院前急救應關注急性酒精的發(fā)病規(guī)律，研究對策。在接急性酒精中毒求救電話時，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；如果發(fā)生嘔吐，應指導在場人員改變患者體位，使頭偏向一側，淸除口腔內容物，避免窒息；如果神志不清，發(fā)生心搏呼吸驟停，則應指導患者家屬及現(xiàn)場目擊者保持患者呼吸道通暢，進行心肺復蘇。現(xiàn)場救治和轉運應嚴密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點，維持呼吸循環(huán)功能，酒后交通事故者盡可能詳細了解受傷史。酒精濫用者對院前急救資源的占用應引起社會重視。（4）宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預的效果，急診科醫(yī)護人員應將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。根據(jù)患者不同的心理情況及時與患者及陪護人員進行思想交流，開展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家