心律不齊的表現(xiàn)及病因

1、心律失常的病理生理：1、心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及其分支以及浦肯野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)與房室結(jié)間有前、中、后三條結(jié)間束連接。結(jié)間束終末連接房室結(jié)的部分，與房室結(jié)、房室束主干合稱房室交界區(qū)。心房肌與心室肌之間有纖維環(huán)，心房興奮不能經(jīng)心肌傳至心室，房室結(jié)與房室束為正常房室間傳導(dǎo)的唯一通路。如果心臟起搏系統(tǒng)或傳導(dǎo)部位出現(xiàn)病變，就會引起相應(yīng)的心律失常。2、心肌的電生理特性心肌細胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者和心律失常關(guān)系密切。（1）自律性：部分心肌細胞能有規(guī)

2、律地反復(fù)自動除極，導(dǎo)致整個心臟的電-機械活動，這種性能稱為自律性。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網(wǎng)均有自律性，而心房肌、房室結(jié)的房-結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)以及心室肌則無自律性。正常心臟以竇房結(jié)的自律性最高，如果其他起搏點的自律性超過竇房結(jié)，就會引起相應(yīng)的異位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心動過速、心房顫動等。（2）興奮性（即應(yīng)激性）：心肌細胞受內(nèi)部或外來適當(dāng)強度刺激時，能進行除極和復(fù)極，產(chǎn)生動作電位，這種性能稱為興奮性或應(yīng)激性。刺激必須強于閾值才能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性低下，弱于閾值的刺激即能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性增高。（3）傳導(dǎo)性：心肌細胞有將沖動傳布到鄰近細胞的性能

3、，稱為傳導(dǎo)性。房室結(jié)細胞除極速度慢、振幅低，結(jié)內(nèi)心肌纖維走向與結(jié)構(gòu)不一致，因而沖動傳導(dǎo)緩慢。房室結(jié)發(fā)生病變引起嚴(yán)重傳導(dǎo)功能不全時會導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩。金屬支架植入后還有一定比率的再狹窄，金屬裸支架再狹窄率一般在 2030%之間。臨床研究表明，支架再狹窄與血管壁損傷和支架對血管的接觸刺激有關(guān)，血管在介入治療過程中或先前的損傷都會引發(fā)新生內(nèi)膜增生，這種增生過度就會造成血管管腔的再狹窄。疾病分類編輯心律失常按其發(fā)生原理分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。沖動形成異常包括（1）竇性心律失常： 竇性心動過速； 竇性心動過緩； 竇性心律不齊； 竇性停搏。（2）異位心律：被動性異位心律

4、： 逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）；主動性異位心律： 期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）； 陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）； 撲動、顫動（心房、心室）。沖動傳導(dǎo)異常包括（1）生理性干擾及房室分離。（2）病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯； 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； 房室傳導(dǎo)阻滯； 束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。（3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。按照心律失常發(fā)生時心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。2疾病原因編輯引起心律失常的原因分生理性因素和病理性因素兩大類：生理性因素如運動、情緒激動、進食

5、、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。病理性因素（1）心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。（2）內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能亢進癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細胞瘤等。（3）代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。（4）藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴張血管藥物、抗精神病藥物等。（5）毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞)中毒、食物中毒，烏頭堿中毒等。（6）電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。（7）麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。（8）物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。心律失常發(fā)作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較

6、長的或V1導(dǎo)聯(lián)記錄，根據(jù)發(fā)作時的心電圖特點判斷心律失常的性質(zhì)。發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。3發(fā)病機制編輯1、自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動致沖動形成的異常3：具有自律性的心機細胞由于自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮改變或其內(nèi)在的病變使其自律性增高，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。此外，原來無自律性的心肌細胞如心房、心室肌細胞由于心肌缺血、藥物、電解質(zhì)絮亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致異常自律性的形成。觸發(fā)活動是由一次正常的動作電位所觸發(fā)的后除極（af

7、ter depolarization）并觸發(fā)一次新的動作電位而產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。2、折返激動、傳導(dǎo)障礙致沖動傳導(dǎo)異常：當(dāng)激動從某處一條徑路傳出后，又從另外一條徑路返回原處，使該處再次發(fā)生激動的現(xiàn)象稱為折返激動，是所有快速心律失常最常見的發(fā)生機制。沖動在折返環(huán)節(jié)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。沖動傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，也可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不適應(yīng)期所致者稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。4病理生理編輯1、心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房

8、室束、左右束支及其分支以及浦肯野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)與房室結(jié)間有前、中、后三條結(jié)間束連接。結(jié)間束終末連接房室結(jié)的部分，與房室結(jié)、房室束主干合稱房室交界區(qū)。心房肌與心室肌之間有纖維環(huán)，心房興奮不能經(jīng)心肌傳至心室，房室結(jié)與房室束為正常房室間傳導(dǎo)的唯一通路。如果心臟起搏系統(tǒng)或傳導(dǎo)部位出現(xiàn)病變，就會引起相應(yīng)的心律失常。2、心肌的電生理特性心肌細胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者和心律失常關(guān)系密切。(1)自律性：部分心肌細胞能有規(guī)律地反復(fù)自動除極，導(dǎo)致整個心臟的電-機械活動，這種性能稱為自律性。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網(wǎng)均有自律性，而心房肌、房室結(jié)的房-結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)以及心室肌則無自律

9、性。正常心臟以竇房結(jié)的自律性最高，如果其他起搏點的自律性超過竇房結(jié)，就會引起相應(yīng)的異位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心動過速、心房顫動等。(2)興奮性（即應(yīng)激性）：心肌細胞受內(nèi)部或外來適當(dāng)強度刺激時，能進行除極和復(fù)極，產(chǎn)生動作電位，這種性能稱為興奮性或應(yīng)激性。刺激必須強于閾值才能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性低下，弱于閾值的刺激即能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性增高。(3)傳導(dǎo)性：心肌細胞有將沖動傳布到鄰近細胞的性能，稱為傳導(dǎo)性。房室結(jié)細胞除極速度慢、振幅低，結(jié)內(nèi)心肌纖維走向與結(jié)構(gòu)不一致，因而沖動傳導(dǎo)緩慢。房室結(jié)發(fā)生病變引起嚴(yán)重傳導(dǎo)功能不全時會導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩。5診斷鑒別編輯心律失常的

10、確診依賴于心電圖，在相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征對心律失常的性質(zhì)作出初步診斷。注意發(fā)作時的心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時間，發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。發(fā)作時體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對血流動力狀態(tài)的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。不同的心律失常有其特有的臨床特性。心率緩慢（<60次/min）而規(guī)則的以竇性心動過緩、21或31或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心

11、律為多見。心率快速（>100次/min）而規(guī)則的常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴21房室傳導(dǎo)，或室性心動過速。不規(guī)則的心律中以過早搏動、心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯多見。慢而不規(guī)則者多見于心房顫動（洋地黃治療后）、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。心律規(guī)則而第一心音強弱不等（大炮音），伴頸靜脈搏動間斷不規(guī)則增強（大炮波）的，提示房室分離，多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速。頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷某些快速心律失常的性質(zhì)。每次按摩一側(cè)頸動脈竇，一次按摩持續(xù)時間不超過5秒，可使心房撲動的

12、室率成倍下降，還可使室上性心動過速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測下進行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。6臨床輔助檢查編輯常用心電圖技術(shù)（1）體表心電圖：是心律失常診斷的最主要手段。臨床上采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖?？梢詮男呐K的立體結(jié)構(gòu)方面判斷心律失常的性質(zhì)和部位。臨床上采用P波清楚地導(dǎo)聯(lián)(、aVF和V1導(dǎo)聯(lián))較長時間描記，更有助于捕捉到心律失常的發(fā)生。（2）食管心電圖：可以清晰描記P波，對12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波記錄不清楚的患者或診斷不明的室上性心動過速及寬QRS心動過速，很容易獲得P波信息，有助于診斷和鑒別診斷。（3）心電圖監(jiān)測：為克服心電圖描記時間短，

13、捕捉心律失常困難的缺點，人們采用心電圖監(jiān)測的方法診斷心律失常。床邊有線心電圖監(jiān)測：適用于危重患者。無線心電圖監(jiān)測：便于捕捉患者活動后心律失常。動態(tài)心電圖：也稱Holter心電圖，連續(xù)記錄24h或更長時間的心電圖。它的出現(xiàn)解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題。通過24小時連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果。缺點是難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。電話心電圖：將心電圖經(jīng)過電話的途徑傳輸?shù)结t(yī)院或監(jiān)控中心，有助于了解患者工作和生活時的心律失常情況。心臟電生理檢查技術(shù)臨床電生理檢查是有創(chuàng)的檢查手段，采用將多根電極導(dǎo)管送到

14、不同心腔的不同部位，記錄心臟內(nèi)各部位的局部心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織誘發(fā)和檢測心律失常的研究方法。電生理檢查目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動的情況，對復(fù)雜心律失常做出診斷，判斷心律失常的危險程度和預(yù)后，選擇治療方法和制定治療方案。這種方法可以十分準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟電活動的起源和激動的傳導(dǎo)順序，對于臨床診斷困難或用其他方法無法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價值。運動試驗運動試驗可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷?？剐穆墒СＫ幬?尤其是致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢的藥物)治療后出現(xiàn)運動試驗誘發(fā)的室性心動過速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。其他

15、檢查心室晚電位、心電圖頻譜分析、心率變異分析、運動心電圖和傾斜試驗都有助于復(fù)雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有著不可低估的價值7疾病治療編輯病因治療病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能（如冠脈動脈狹窄、心功能不全等），以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。藥物治療藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑（洋地黃制劑）、

16、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物按對心肌細胞動作電位的作用分為四大類。（1）第一類稱膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用，能阻滯鈉通道，代表藥物有奎尼丁、利多卡因和普羅帕酮等。（2）第二類為腎上腺素受體阻滯劑，其作用為-受體阻斷作用。這類藥物有：心得安，氨酰心安，美托洛爾等。（3）第三類系指延長動作電位間期藥物，可能系通過腎上腺素能效應(yīng)而起作用。其藥物有：胺碘酮、伊布利特、多菲利特等。（4）第四類系鈣通道阻滯劑。主要通過阻斷鈣離子內(nèi)流而對慢反應(yīng)心肌電活動超抑制作用。其藥物有：維拉帕米、硫氮卓酮等。非藥物治療包括機械方法興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)

17、律、電除顫、導(dǎo)管消融以及外科手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、Valsava動作等。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預(yù)防發(fā)作的作用。心臟起搏器多用于治療嚴(yán)重緩慢的心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動頻率和節(jié)律。目前針對大多數(shù)快速心律失常如房室折返型心動過速（預(yù)激綜合征）、房室結(jié)折返型心動過速、心房撲動、房性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速、心房顫動(房顫)等心律失常，可以采用導(dǎo)管消融的方法實現(xiàn)治愈的目標(biāo)，由于療效肯定，對患者造成的創(chuàng)傷小，已成為上述快速心律失常治療的首選措施。對于惡

18、性心律失常如血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室撲、室顫或心臟驟停幸存者，消融不成功或心律失常發(fā)作有生命危險時，應(yīng)當(dāng)植入心臟埋藏式除顫器（ICD）預(yù)防猝死。8疾病預(yù)后編輯心律失常的預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力障礙有關(guān)。發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動，大多預(yù)后良好。QT延長綜合征患者發(fā)生室性過早搏動，易誘發(fā)多形性室性心動過速或心室顫動，預(yù)后不佳。預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房撲動或心房顫動且心室率很快時，易引起嚴(yán)重血流動力改變外，甚至演變?yōu)樾氖翌潉拥目赡埽蠖嗫山?jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，因而預(yù)后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完

19、全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室自主節(jié)律、重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可迅速導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結(jié)內(nèi)阻滯與雙束支（三分支）阻滯所致的房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后有顯著差別，前者預(yù)后較好而后者預(yù)后惡劣。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常，如本身不引起明顯血流動力障礙，又不易演變?yōu)閲?yán)重心律失常的，預(yù)后一般尚好，但如基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預(yù)后一般較差。9疾病預(yù)防編輯完全預(yù)防心律失常發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。心律失常常見誘因包括：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。很多心律失常發(fā)患者往往精神高度緊張

20、、焦慮、憂郁，嚴(yán)重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治。應(yīng)當(dāng)讓患者保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。養(yǎng)成按時作息的習(xí)慣，保證睡眠。不勉強運動或運動過量，不做劇烈及競賽性活動。養(yǎng)成按時排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預(yù)防感冒。不從事緊張工作。采取合理用藥。按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果、觀察藥物副作用和調(diào)整用藥劑量。 心律不齊是最常見的一種心律失常,是由

21、于來自竇房結(jié)的信號并不完全規(guī)整所致.是由于來自竇房結(jié)的信號并不完全規(guī)整所致.但是,這種“心律失?！贝蠖鄶?shù)屬于“呼吸性竇性心律不齊”,這是一種正常生理現(xiàn)象,它的特點是隨呼吸的變化而變換,吸氣時心率可增加數(shù)跳,呼氣時又可減慢數(shù)跳,其快慢周期恰好等于一個呼吸周期,屏氣時心律轉(zhuǎn)為規(guī)則.這種隨呼吸變化的“竇性心律不齊”是完全正常的,不必擔(dān)心,也不用治療.?誘發(fā)竇性心律不齊的原因有多種,有病理性的,也有非病理性的.      第一種誘發(fā)竇性心率不齊的原因,也就是呼吸性竇性心律不齊,發(fā)生機理是由于在呼吸過程中,體內(nèi)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的張力發(fā)生變化,使竇房結(jié)自律性也因之發(fā)生周期性,規(guī)律性改變.吸氣時交感神經(jīng)張力增高,心率增快,呼氣時迷走神經(jīng)張力增高,心率變慢.心率快慢變化的周期恰等于一個呼吸周期,停止呼吸時心律轉(zhuǎn)為規(guī)整.這種心率失常一般多發(fā)于兒童,青年和老人,屬于一種正常的生理現(xiàn)象.      第二種誘發(fā)竇性心率不齊的原因,也就是引起非呼吸性心率不齊的原因,尚不十分清楚,有人認(rèn)為與生氣,情緒不穩(wěn)定,或使用某些藥物有關(guān).      第三種誘發(fā)竇性心率不齊的原因