醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用課件

1、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用課件低效、混亂、難監(jiān)管低效、混亂、難監(jiān)管流動(dòng)資金管理效率低下生產(chǎn)過(guò)程的無(wú)監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣分銷(xiāo)層級(jí)過(guò)多，效率低下看病難看病貴體驗(yàn)差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報(bào)銷(xiāo)中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象小型本地經(jīng)銷(xiāo)商病人醫(yī)保局醫(yī)院醫(yī)生藥房藥廠(chǎng)大型經(jīng)銷(xiāo)商小型經(jīng)銷(xiāo)商網(wǎng)站、APP、客服中心銀行審核批準(zhǔn)后付款報(bào)銷(xiāo)審核/福利管理服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)量開(kāi)藥、過(guò)渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動(dòng)強(qiáng)度高制度約束力強(qiáng)醫(yī)?；鹑笨诖髷?shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)計(jì)委圖：圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）近年來(lái)，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇?，

2、且醫(yī)保支出占收入的比重遠(yuǎn)超過(guò)80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過(guò)10%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局圖：我國(guó)圖：我國(guó)65歲以上人口占比歲以上人口占比過(guò)渡醫(yī)療造成萬(wàn)億損失醫(yī)院“過(guò)渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國(guó)家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比典型國(guó)家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比u公開(kāi)信息顯示，僅濫開(kāi)藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約浪費(fèi)約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于不低于50%，控費(fèi)審核迫在眉睫。來(lái)源：海虹控股公司資料缺乏有效的分級(jí)診療

3、措施來(lái)源：2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒。中國(guó)出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問(wèn)題，其原因主要有兩點(diǎn)：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級(jí)診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問(wèn)題未定級(jí)醫(yī)院未定級(jí)醫(yī)院97409740所，占醫(yī)院總數(shù)所，占醫(yī)院總數(shù)39.4%39.4%一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院64736473所，占比為所，占比為26.2%26.2%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院67096709所，占比為所，占比為27.2%27.2%三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院占比占比7.2%7.2%診療次數(shù)占比診療次數(shù)占比45.2%45.2%診療次數(shù)占比診療次數(shù)占比39.8%39.8%診療次數(shù)占比診療次數(shù)占比6.4%6.4%診療次數(shù)診療次數(shù)占比占比8

4、.6%8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師擁有職業(yè)醫(yī)師59.159.1萬(wàn)名萬(wàn)名平均每所醫(yī)院平均每所醫(yī)院331331名名擁有職業(yè)醫(yī)師擁有職業(yè)醫(yī)師57.757.7萬(wàn)名萬(wàn)名平均每所醫(yī)院平均每所醫(yī)院8686名名擁有職業(yè)醫(yī)師擁有職業(yè)醫(yī)師8.88.8萬(wàn)名萬(wàn)名平均每所醫(yī)院平均每所醫(yī)院1414名名擁有職業(yè)醫(yī)師擁有職業(yè)醫(yī)師13.813.8萬(wàn)名萬(wàn)名平均每所醫(yī)院平均每所醫(yī)院1414名名2013年中國(guó)各級(jí)醫(yī)院發(fā)展情況年中國(guó)各級(jí)醫(yī)院發(fā)展情況區(qū)域信息化存在壁壘u區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、市分級(jí)數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。u電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存

5、儲(chǔ)內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲(chǔ)。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來(lái)自多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲(chǔ)、統(tǒng)一檢索 醫(yī)療決策中的重要數(shù)據(jù)源藥廠(chǎng)藥廠(chǎng):市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)數(shù)據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)研發(fā)數(shù)據(jù)醫(yī)保組織醫(yī)保組織:報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)管理人群的基本數(shù)據(jù)醫(yī)療業(yè)者醫(yī)療業(yè)者:電子醫(yī)療檔案臨床測(cè)試結(jié)果臨床評(píng)估記錄患者患者:社交網(wǎng)絡(luò)行為數(shù)據(jù)患者提供的療效數(shù)據(jù)政府管理機(jī)關(guān)政府管理機(jī)關(guān):政策和規(guī)范數(shù)據(jù)實(shí)踐證據(jù)是大數(shù)據(jù)的重要組成部分n 實(shí)實(shí)踐證據(jù)踐證據(jù)(RWE) 是除去是除去隨機(jī)臨隨機(jī)臨床試驗(yàn)床試驗(yàn) (RCT)外的全部數(shù)據(jù)外的全部數(shù)據(jù)n電電子醫(yī)療檔案子醫(yī)療檔案(EMR)n 各種歷史性和預(yù)期性的各種歷史性和預(yù)期性的治治療觀(guān)察記錄數(shù)據(jù)庫(kù)療觀(guān)察記錄數(shù)據(jù)庫(kù)n 醫(yī)

6、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)記錄保機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)記錄n實(shí)實(shí)踐證據(jù)的重要特性踐證據(jù)的重要特性:n 屬屬于非介入性的觀(guān)測(cè)記錄于非介入性的觀(guān)測(cè)記錄n 無(wú)無(wú)法干預(yù)或者影響治療決定法干預(yù)或者影響治療決定 n 無(wú)無(wú)法干預(yù)或者影響患者的醫(yī)療管理法干預(yù)或者影響患者的醫(yī)療管理n 實(shí)實(shí)踐證據(jù)的優(yōu)點(diǎn)踐證據(jù)的優(yōu)點(diǎn):n強(qiáng)調(diào)群體效用而非個(gè)體功效強(qiáng)調(diào)群體效用而非個(gè)體功效n 提提供真實(shí)的醫(yī)療資源和治療成本評(píng)估供真實(shí)的醫(yī)療資源和治療成本評(píng)估n 可可以以評(píng)估評(píng)估長(zhǎng)期治療的成本和效果長(zhǎng)期治療的成本和效果借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點(diǎn)建立醫(yī)?？刭M(fèi)體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購(gòu)組織（PBM+TPA+GPO）遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢查結(jié)果共享互認(rèn)、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異

7、地結(jié)算、居民健康信息服務(wù)管理連接智能體驗(yàn)大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算智慧醫(yī)療智慧醫(yī)療建立互聯(lián)互通的健康信息平臺(tái)、分級(jí)診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問(wèn)題大數(shù)據(jù)醫(yī)療是當(dāng)前的趨勢(shì)n 大大數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)于衛(wèi)生決策可能產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響據(jù)對(duì)于衛(wèi)生決策可能產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響n(yōu) 評(píng)評(píng)估治療方式的性?xún)r(jià)比估治療方式的性?xún)r(jià)比n 醫(yī)醫(yī)保定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)比例的制定保定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)比例的制定n 市市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的策略場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的策略n大數(shù)據(jù)也是循證醫(yī)學(xué)的重要支柱大數(shù)據(jù)也是循證醫(yī)學(xué)的重要支柱n支支持發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)有效治療途徑持發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)有效治療途徑n 發(fā)發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)某種療法的適用人群現(xiàn)和確認(rèn)某種療法的適用人群n 尋找和開(kāi)發(fā)相應(yīng)的伴隨診斷方法尋找和開(kāi)發(fā)相應(yīng)的伴隨診斷

8、方法n大數(shù)大數(shù)據(jù)會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所有參與者受益，加強(qiáng)合作是成功的重點(diǎn)。據(jù)會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所有參與者受益，加強(qiáng)合作是成功的重點(diǎn)。n 資資源分享源分享n政策支持政策支持n 明確目標(biāo)明確目標(biāo)n 了了解大數(shù)據(jù)的局限性解大數(shù)據(jù)的局限性數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢(shì)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)80%非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)全世界 80% 的數(shù)據(jù)是非結(jié)構(gòu)化的 (大量的移動(dòng)終端設(shè)備, 機(jī)器產(chǎn)生的數(shù)據(jù))在未來(lái)十年，數(shù)據(jù)將迎來(lái) 44 倍的增長(zhǎng) (35zettabytes by 2020)主要的數(shù)據(jù) 增長(zhǎng) 來(lái)自于 非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù) (在線(xiàn)的歸檔數(shù)據(jù), 醫(yī)療影像, 在線(xiàn)視頻和存儲(chǔ), 照片等)全球數(shù)據(jù)的構(gòu)成Kaiser的數(shù)據(jù)中， 90% 是非結(jié)構(gòu)化的 (80%的EHR

9、和影像數(shù)據(jù))在未來(lái)十年，數(shù)據(jù)將會(huì)有 25 倍的增長(zhǎng) (Oneexabyte by 2020)主要的數(shù)據(jù) 增長(zhǎng) 來(lái)自于 非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù) (醫(yī)療影像, 視頻, 文本, 音頻等)信息 給 實(shí)時(shí)個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)了可能性(Requires Contextual device,environment, spatial, Demographics,Social and Behavioral profiles inaddition to medical information)Kaiser 正在評(píng)估大數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)Kaiser的數(shù)據(jù)構(gòu)成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)90%UNSTRUCTURED 非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)DATA信息 給各行業(yè)

10、發(fā)展帶來(lái)了新一輪的機(jī)遇 (零售, 金融, 保險(xiǎn), 制造, 醫(yī)療,)各行業(yè)已經(jīng)開(kāi)始采用 大數(shù)據(jù)技術(shù) 用于信息提取Source: Kaiser大數(shù)據(jù)在中國(guó)醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用模式1.制藥企業(yè)/生命科學(xué)3.費(fèi)用報(bào)銷(xiāo), 利用率 和 欺詐監(jiān)管2.臨床決策支持 &其他臨床應(yīng)用 (包括診斷相關(guān)的影像信息)4.患者行為/社交網(wǎng)絡(luò)藥品研發(fā)對(duì)藥品實(shí)際 作用進(jìn)行分析；實(shí)施藥品市場(chǎng)預(yù)測(cè)基因測(cè)序分布式計(jì)算加快基因測(cè)序計(jì)算效率公共衛(wèi)生實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生疫情及公民健康狀況新農(nóng)合基金數(shù)據(jù)分析及時(shí)了解基金狀況，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)輔助制定農(nóng)合基金的起付線(xiàn)，賠付病種等基本藥物臨床應(yīng)用分析分析基本藥物在處方中的比例臨床數(shù)據(jù)比對(duì)匹配同類(lèi)型的病

11、人，用藥臨床決策支持利用規(guī)則和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)分析給出智能提示遠(yuǎn)程監(jiān)控采集并分析病人隨身攜帶儀器數(shù)據(jù)，給出智能建議人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)不同群體人群的就醫(yī)，健康數(shù)據(jù)實(shí)施人口統(tǒng)計(jì)分析了解病人就診行為發(fā)現(xiàn)病人的特定就診行為，分配醫(yī)療資源分布式數(shù)據(jù)服務(wù)系統(tǒng)展現(xiàn)層(報(bào)告, 視圖)區(qū)域醫(yī)療及基層醫(yī)療信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)解決方案(Hadoop) 集成的用戶(hù)應(yīng)用界面（居民、醫(yī)生、衛(wèi)生行政管理人員）數(shù)據(jù)挖掘（Mahout）分布式批量處理框架(Map/Reduce)區(qū)域衛(wèi)生信息訪(fǎng)問(wèn)層區(qū)域衛(wèi)生信息訪(fǎng)問(wèn)層(HIAL)醫(yī)院信息系統(tǒng)藥店信息系統(tǒng)語(yǔ)言和編譯(Hive)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)(Hbase)基層醫(yī)療信息系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)藥品管理新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

12、器虛擬化基礎(chǔ)設(shè)施虛擬化基礎(chǔ)設(shè)施虛擬化網(wǎng)絡(luò)虛擬化 存儲(chǔ)虛擬化基于云的區(qū)域基層醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)多租戶(hù)應(yīng)用多租戶(hù)應(yīng)用分布式文件系統(tǒng) 協(xié)作 服務(wù)(HDFS) (Zookeeper)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集器 日志數(shù)據(jù)采集器(Sqoop) (Flume)健康檔案數(shù)據(jù)存儲(chǔ)公共衛(wèi)生運(yùn)營(yíng)管理案例分享: Regional Health Info Network ChinaReal-time Clinical Decision Support 實(shí)時(shí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)處理（電子健康檔案，醫(yī)療影像數(shù)據(jù)），支持醫(yī)療協(xié)同、臨床決策支持和公共衛(wèi)生管理 采用 Hadoop (HBase/Hive)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和處理 未來(lái)將擴(kuò)展到不同領(lǐng)域、不

13、同區(qū)域/地區(qū)（包括數(shù)據(jù)交換、處理和分析） 與本地的軟件廠(chǎng)商及OEM廠(chǎng)商進(jìn)行了廣泛合作 技術(shù)挑戰(zhàn) Hadoop (HBase/Hive)與傳統(tǒng)關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)如何有效結(jié)合大數(shù)據(jù)在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)中的切實(shí)可行應(yīng)用場(chǎng)景PublicHealthHospitalPrimary care(Grassroots)HealthInformationDWEHRData &ServicesRegistriesData &ServicesLongitudinal Record ServicesHealth Information Access LayerCare CoordinationClinical decisio

14、n supportData AnalyticR&DRHINAncillaryData &Services智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展醫(yī)醫(yī)療療信信息息化化系系統(tǒng)統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展，通過(guò)與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。大數(shù)據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)療產(chǎn)業(yè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈鏈大數(shù)大數(shù)據(jù)醫(yī)據(jù)醫(yī)療療典型企業(yè)典型企業(yè)核心核心醫(yī)藥制造器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設(shè)可穿戴設(shè)備備POCT醫(yī)藥電商醫(yī)藥電商網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院網(wǎng)

15、絡(luò)醫(yī)院醫(yī)療信息醫(yī)療信息化化遠(yuǎn)程醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)O2O醫(yī)?？刭M(fèi)醫(yī)?？刭M(fèi)PBM九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)寧軟件宜華健康萬(wàn)達(dá)信息互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)療核心資源 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載體平臺(tái) 醫(yī)療大數(shù)據(jù)云健康管理智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個(gè)階段：探索期、啟動(dòng)器、高速發(fā)展期、成熟期，目前步入啟動(dòng)期和高速發(fā)展期之間，我國(guó)智慧醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷探索期，市場(chǎng)高速增長(zhǎng)、商業(yè)模式不斷清晰完善，細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期啟動(dòng)期成熟期u醫(yī)療信息化開(kāi)始u模式探索u互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)設(shè)備普及率提升u移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用涌現(xiàn)u資本大量涌入u泡沫出現(xiàn)u

16、去泡沫化u商業(yè)模式不斷清晰u細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)u市場(chǎng)高速增長(zhǎng)u龍頭公司誕生u行業(yè)整合u進(jìn)入成熟期智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢(shì)各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類(lèi)類(lèi)別類(lèi)別特征特征典型代表地區(qū)典型代表地區(qū)第一類(lèi)：應(yīng)用先行區(qū)智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)服務(wù)強(qiáng)，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務(wù)體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎(chǔ)好，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面開(kāi)始普及應(yīng)用上海、杭州、寧波等第二類(lèi)：特色應(yīng)用去發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎(chǔ)好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、電子病歷實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋，

17、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理方面應(yīng)用取得一定成效廣州、深圳、廈門(mén)、成都、重慶、南京、哈爾濱等第三類(lèi)：初步應(yīng)用區(qū)區(qū)域與醫(yī)院信息化建設(shè)取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺(tái)。云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面初步應(yīng)用武漢、長(zhǎng)春、濟(jì)南、福州等第四類(lèi)：發(fā)展起步區(qū)推動(dòng)醫(yī)療信息化建設(shè)，提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念和規(guī)劃，探索智慧醫(yī)療發(fā)展模式銀川、貴陽(yáng)、南昌、沈陽(yáng)等商保市場(chǎng)前景廣闊我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人支付為主，這兩項(xiàng)占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國(guó)則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為主，這兩部分占比達(dá)80.6%。同美國(guó)相比，我國(guó)公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)缺少商業(yè)保

18、險(xiǎn)作為補(bǔ)充支付方55.8%47.1%83.5%82.1%77.5%76.8%40.7%19.4%13.7%15.4%13.20%13.90%3.5%33.5%2.8%2.5%9.30%9.30%0%20%40%60%80%100%中國(guó)美國(guó)英國(guó)日本法國(guó)德國(guó)基本醫(yī)保個(gè)人支出商業(yè)保險(xiǎn)2013年世界主要國(guó)家醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)來(lái)源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長(zhǎng)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，衛(wèi)生總費(fèi)用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內(nèi)增長(zhǎng)近4倍，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍較低。老齡化日趨嚴(yán)重和亞健康問(wèn)題，健康醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾加劇。截至2014年底

19、，中國(guó)60周歲以上人口達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，亞健康人群占比已超過(guò)70%。數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)信息化百人會(huì)發(fā)布了智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報(bào)告數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向公共衛(wèi)生方向用戶(hù)搜索數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建模與分析疾病預(yù)測(cè)商業(yè)應(yīng)用方向商業(yè)應(yīng)用方向用戶(hù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資源 數(shù)據(jù)庫(kù)/云端醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案比較臨床決策支持遠(yuǎn)程病人監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)控制，識(shí)別欺詐保險(xiǎn)公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估制藥企業(yè)個(gè)性化藥品研發(fā)精準(zhǔn)化營(yíng)銷(xiāo)20152015年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向什什么是經(jīng)濟(jì)模么是經(jīng)濟(jì)模型？型？n 在在臨床決策分臨床決策分析中使析中使用的方用的方法法來(lái)提高我們系

20、統(tǒng)的了解，并預(yù)測(cè)自己的行來(lái)提高我們系統(tǒng)的了解，并預(yù)測(cè)自己的行為為n 在在不確定條件下用系統(tǒng)不確定條件下用系統(tǒng)的循證分析方的循證分析方法法來(lái)支持決來(lái)支持決策策 n 綜合考綜合考慮慮了給了給藥方式和臨床管理相關(guān)的功效，安全性，成本和變藥方式和臨床管理相關(guān)的功效，安全性，成本和變量量n 一一個(gè)精心構(gòu)建的模型可以幫助決策者評(píng)估一個(gè)產(chǎn)品在各種環(huán)境下可能造成的個(gè)精心構(gòu)建的模型可以幫助決策者評(píng)估一個(gè)產(chǎn)品在各種環(huán)境下可能造成的影響影響 n 它們可以輔助內(nèi)部和外部決策，例如是否列入醫(yī)院處方，產(chǎn)品使用等它們可以輔助內(nèi)部和外部決策，例如是否列入醫(yī)院處方，產(chǎn)品使用等臨床療效數(shù)據(jù)臨床療效數(shù)據(jù)+ 流流行病行病學(xué)數(shù)據(jù)學(xué)數(shù)據(jù)

21、+ 經(jīng)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)濟(jì)數(shù)據(jù)衛(wèi)生衛(wèi)生/藥物經(jīng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型濟(jì)學(xué)模型藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估在醫(yī)藥領(lǐng)域的一種應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估在醫(yī)藥領(lǐng)域的一種應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)藥藥物物經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)學(xué)投投入入產(chǎn)產(chǎn)出出成本成本健康健康結(jié)果結(jié)果藥物的藥物的“性?xún)r(jià)比性?xún)r(jià)比”藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估l 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics) pharmacoeconomics) 評(píng)估評(píng)估：是通過(guò)比較各種藥物治療方案的全部預(yù)期健康結(jié)果健康結(jié)果和全部預(yù)期成成本本/ /花費(fèi)花費(fèi)對(duì)備擇方案作出整體性?xún)r(jià)比整體性?xún)r(jià)比評(píng)估的一種方法。評(píng)估結(jié)果提供給決策者作為進(jìn)行選擇和決策時(shí)的參數(shù)和依據(jù)。l 健康結(jié)果評(píng)估健康結(jié)果評(píng)估

22、和成成本本/ /花費(fèi)分花費(fèi)分析析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的兩大重要部分健康結(jié)果健康結(jié)果25 效果效果（EffectivenessEffectiveness） 效用效用（UtilityUtility） 效益效益（BenefitBenefit）o中間指標(biāo)：如血壓、血脂、血糖等生化指標(biāo)中間指標(biāo)：如血壓、血脂、血糖等生化指標(biāo)(biomarkers)(biomarkers)o 終點(diǎn)指標(biāo)：如避免心肌梗死、中風(fēng)、糖終點(diǎn)指標(biāo)：如避免心肌梗死、中風(fēng)、糖尿病等疾病狀態(tài)尿病等疾病狀態(tài)(morbidity)(morbidity)的發(fā)生，的發(fā)生，避免疾病導(dǎo)致的死亡避免疾病導(dǎo)致的死亡(mortality)(mortality)等

23、等o 質(zhì)量調(diào)整生命年（質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted Life Quality-adjusted Life Year, QALYYear, QALY）：將一個(gè)人的實(shí)際生存年數(shù)）：將一個(gè)人的實(shí)際生存年數(shù)換算為相當(dāng)于完全健康的人生存了幾年。換算為相當(dāng)于完全健康的人生存了幾年。o以貨幣計(jì)量的健康結(jié)果，例如：多生存一年價(jià)以貨幣計(jì)量的健康結(jié)果，例如：多生存一年價(jià)值為值為1010萬(wàn)美金等萬(wàn)美金等 效果較好成本也較高時(shí)效果較好成本也較高時(shí)，需，需考慮增量成本效果比考慮增量成本效果比ICER的閥值的閥值 成本更高成本更高(C) 成本更低成本更低效果效果更更好好(E) 效果效果更更差差拒絕區(qū)拒

24、絕區(qū)域域具有成本效具有成本效果果 綠色綠色= = 可接受可接受的區(qū)域的區(qū)域絕對(duì)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)Economist HeavenICERICER的閥值：的閥值：通常采用WHO的推薦標(biāo)準(zhǔn)ICER1倍人均GDP:增加的成本完全值得1倍人均GDPICER3倍人均GDP:增加的成本不值得美國(guó)： 50,000 USD/QALY英國(guó)： 20-30,000 BL/QALY爭(zhēng)議爭(zhēng)議區(qū)域區(qū)域BCDA 成本分析成本分析27 直接成本直接成本（Direct CostDirect Cost） 間接成本間接成本（Indirect CostIndirect Cost） 隱性成本隱性成本（Intangible Cost)Inta

25、ngible Cost)直接醫(yī)療成本直接醫(yī)療成本 直接非醫(yī)療成本直接非醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)源，如藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等。理費(fèi)、住院費(fèi)等。病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)病人因?qū)で筢t(yī)療服務(wù)而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿療資源以外的資源，如交通費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)等。費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)等。由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動(dòng)時(shí)間及生產(chǎn)率損失（的勞動(dòng)時(shí)間及生產(chǎn)率損失（Productivity Productivity LossLoss），包括休學(xué)、

26、休工、早亡等所造），包括休學(xué)、休工、早亡等所造成的工資損失等。成的工資損失等。因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)所引起的疼痛、憂(yōu)慮、緊張等生理上和精神上的痛的疼痛、憂(yōu)慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適?？嗉安贿m。醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計(jì)委將分級(jí)診療作為醫(yī)改重點(diǎn)，制定分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)，并啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)。（2）醫(yī)生去中心化。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，衛(wèi)計(jì)委于2014年11月發(fā)布關(guān)于推進(jìn)

27、和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)，放寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件，并簡(jiǎn)化程序。（3）藥品去中心化。商務(wù)部聯(lián)合發(fā)改委等六部門(mén)于2014年9月發(fā)布商務(wù)部等6部門(mén)關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知，其鼓勵(lì)探索由零售藥店承擔(dān)醫(yī)院門(mén)診藥房服務(wù)和其他專(zhuān)業(yè)服務(wù)。同時(shí)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見(jiàn)稿），其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。醫(yī)生醫(yī)生去中心化去中心化醫(yī)院醫(yī)院去中心化去中心化藥品藥品去中心化去中心化智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)入快速發(fā)展智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)入快速發(fā)展期。期。據(jù)國(guó)家發(fā)改委消息，2018年以前，我國(guó)要建成國(guó)家政府?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)一開(kāi)放門(mén)戶(hù)

28、，醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開(kāi)放，未來(lái)幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時(shí)期。根據(jù)貴陽(yáng)數(shù)據(jù)交易所預(yù)測(cè)，2014年中國(guó)醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用市場(chǎng)規(guī)模為6.06億，預(yù)計(jì)到2020年，這一數(shù)值將達(dá)到390億元。我國(guó)處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)1980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重標(biāo)桿：美國(guó)PBM模式自上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)療福利管理專(zhuān)業(yè)公司開(kāi)始興起。主要由于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP常年居高不下（2013年達(dá) 2.87 萬(wàn)億美元，占比 GDP 17%），居發(fā)達(dá)國(guó)家首位，甚至出現(xiàn)了數(shù)十年的“醫(yī)療通脹”現(xiàn)象。另外，美國(guó)有薪階層的醫(yī)療保險(xiǎn)以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是衍生出了

29、PBM （醫(yī)療福利管理，Pharmacy Benefit Management） ，PBM通過(guò)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。圖：圖：2005-2013年美國(guó)醫(yī)療支出及增長(zhǎng)率（萬(wàn)億美元）年美國(guó)醫(yī)療支出及增長(zhǎng)率（萬(wàn)億美元）圖：圖：2005-2013年美國(guó)醫(yī)療支出占年美國(guó)醫(yī)療支出占GDP百分比百分比美國(guó)PBM市場(chǎng)集中度高美國(guó)95%保險(xiǎn)病人都通過(guò)PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國(guó)PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45%。美國(guó)PBM市場(chǎng)集中度高，典型的PBM公司為 ESI(Express Scripts,

30、 Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國(guó)市場(chǎng)的64%。ESI核心業(yè)務(wù)一、醫(yī)一、醫(yī)藥福利管藥福利管理理（PBM）為政府部門(mén)、企業(yè)雇主、商業(yè)保險(xiǎn)公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)，包括福利計(jì)劃設(shè)計(jì)，費(fèi)用審核，理賠和支付，藥品報(bào)銷(xiāo)目錄管理，臨床路徑管理，費(fèi)用支付模式管理等。另外，服務(wù)的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務(wù)的供方簽訂服務(wù)合同，網(wǎng)絡(luò)安全管理和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等。二、高二、高科技信息技術(shù)科技信息技術(shù)服務(wù)服務(wù)醫(yī)藥福利管理及保險(xiǎn)理賠處理和支付交易等服務(wù)，都是通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)，包括以受保人利益為導(dǎo)向的醫(yī)藥保健管理技術(shù)平臺(tái)，電子處方系統(tǒng), 多變量費(fèi)用預(yù)測(cè)模擬系統(tǒng)等。三、藥三、藥品

31、品流通管理流通管理提供藥品供應(yīng)鏈管理，包括采購(gòu)、庫(kù)房管理、配送等，還有郵購(gòu)和網(wǎng)上藥房, 病人用藥問(wèn)訊支持, 特藥批發(fā), 特藥藥房, 醫(yī)生試驗(yàn)樣品等。四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理醫(yī)生評(píng)價(jià)、醫(yī)生用藥模式分析和比對(duì)、藥品費(fèi)用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡(jiǎn)介卡和教育資料等；針對(duì)患者的健康管理溝通交流、疾病預(yù)防、改變病人習(xí)慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問(wèn)訊服務(wù)。美國(guó)PBM業(yè)務(wù)流程保險(xiǎn)公司藥廠(chǎng)藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過(guò)通過(guò)采購(gòu)藥品費(fèi)服務(wù)費(fèi)采購(gòu)返點(diǎn)墊付藥款折扣價(jià)處方未通過(guò)藥品通過(guò)按期付費(fèi)ESI 的的 PBM 業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程是：業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程是：患者持

32、處方至藥店購(gòu)藥藥劑師上傳處方至PBM系統(tǒng)PBM自動(dòng)檢測(cè)處方是否有效并在1秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師藥劑師按處方為患者配藥對(duì)系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進(jìn)行自動(dòng)結(jié)算并開(kāi)具發(fā)票付款方結(jié)算至 PBMPBM處理與藥店間的結(jié)算。PBM報(bào)銷(xiāo)審核系統(tǒng)工作流程報(bào)銷(xiāo)審核平臺(tái)病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數(shù)據(jù)流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方 處方 處方處方 處方 處方 治療方案實(shí)時(shí)審核引擎能夠在0.7秒之內(nèi)處理高達(dá)2500條的療效、安全和計(jì)費(fèi)規(guī)則基于藥品指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷(xiāo)審核系統(tǒng)對(duì)門(mén)診和住院費(fèi)用進(jìn)行全面審核PBM處方?jīng)Q策工具病人處方治療通過(guò)手持設(shè)備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化

33、后的治療方案和處方針對(duì)病患個(gè)體的實(shí)時(shí)劑量安全分析針對(duì)病患個(gè)體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類(lèi)別搜索針對(duì)特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過(guò)醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提通過(guò)醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇佳選擇美國(guó)PBM盈利模式PBM通過(guò)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院新開(kāi)具的處方和藥店銷(xiāo)售藥品的記錄將實(shí)時(shí)回傳到數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行匹配審

34、核，一旦出現(xiàn)藥品錯(cuò)用或?yàn)E用等情況，會(huì)立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到費(fèi)用管控的目的。 由于擁有大量保險(xiǎn)公司參保人資源，PBM在面對(duì)藥房與藥廠(chǎng)時(shí)有較高的議價(jià)能力，盈利點(diǎn)如下：主要盈利點(diǎn)主要盈利點(diǎn)通過(guò)審核保單幫助保險(xiǎn)公司控費(fèi)，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi)服務(wù)費(fèi)通過(guò)將藥廠(chǎng)生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠(chǎng)取得一定的返點(diǎn)返點(diǎn)收入收入。對(duì)保險(xiǎn)公司客戶(hù)的參保人指定藥房，通過(guò)向藥房提供銷(xiāo)售渠道獲取藥品折扣價(jià)藥品折扣價(jià)。售藥的過(guò)程中幫助保險(xiǎn)公司墊資，并按期向保險(xiǎn)公司結(jié)算，從中賺取藥品差價(jià)藥品差價(jià)。1234ESI收入構(gòu)成從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，ESI的主要營(yíng)業(yè)收入來(lái)源于藥品供應(yīng)層面的兩大主要細(xì)分鏈條，即網(wǎng)絡(luò)藥房零售(Retai

35、l phamacy network)和藥品的家庭配送(Home delivery pharmacy)。2014年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達(dá)58%，藥品的家庭配送服務(wù)收入占比約為38%，合計(jì)超過(guò)96%，并且該比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。美國(guó)PBM實(shí)施效果根據(jù)美國(guó)醫(yī)藥保健管理協(xié)會(huì)的預(yù)測(cè)，從2012年到2021年，PBMs將為保險(xiǎn)公司和患者節(jié)約35%的藥品消費(fèi)，達(dá)2萬(wàn)億美元。醫(yī)療相關(guān)商品支出醫(yī)療相關(guān)商品支出減少減少20%-27%美國(guó)會(huì)計(jì)總署在1997年的一份報(bào)告中指出，與PBMs簽約的三個(gè)聯(lián)邦衛(wèi)生項(xiàng)目在1995年的商品支出減少了20%27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的門(mén)診藥品目錄；藥品總費(fèi)用

36、藥品總費(fèi)用減少減少17%-23%Duke大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，PBMs通過(guò)普通藥品替代專(zhuān)利藥的方式，估計(jì)可以使健康維持組織（Health Maintainace Organizations）的藥費(fèi)預(yù)算節(jié)省9%10%；綜合普通藥品替代和與制造商磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費(fèi)用減少17%23%。2012-2021年年共節(jié)省藥品消費(fèi)共節(jié)省藥品消費(fèi)減少減少35%，約，約2萬(wàn)萬(wàn)億美元億美元標(biāo)桿：海虹發(fā)展歷程1986前身海南化纖廠(chǎng)成立深交所上市1992啟動(dòng)以醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務(wù)解決方案”，取得全國(guó)首家醫(yī)藥電商資格證書(shū)1996中海恒實(shí)業(yè)入主成為第一大股東，進(jìn)軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)收購(gòu)設(shè)立2

37、0余家互聯(lián)網(wǎng)公司200020012004200620092014同美國(guó)迪斯尼互聯(lián)網(wǎng)集團(tuán)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，取得授權(quán)負(fù)責(zé)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)迪士尼中國(guó)網(wǎng)站出售旗下化纖業(yè)務(wù)出售聯(lián)眾游戲，逐漸退出網(wǎng)游開(kāi)展醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)（PBM）獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書(shū)，服務(wù)范圍為第三方交易服務(wù)平臺(tái)試水服務(wù)于終端患者的新健康業(yè)務(wù)大健康服務(wù)大健康服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)化纖業(yè)務(wù)化纖業(yè)務(wù)海虹大健康服務(wù)業(yè)務(wù)類(lèi)型海虹控股大健康業(yè)務(wù)海虹控股大健康業(yè)務(wù)體系體系現(xiàn)金流業(yè)務(wù)醫(yī)藥電商智慧醫(yī)療潛力業(yè)務(wù)：新健康業(yè)務(wù)智慧醫(yī)療入口服務(wù)：PBM海虹智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)思路第一步，控費(fèi)審核切入醫(yī)保端，階段目標(biāo)：掌握數(shù)據(jù)，與醫(yī)保深度綁定

38、123小助手參謀管家第二步，作為第三方掌握醫(yī)保基金全權(quán)管理階段目標(biāo)：掌握對(duì)醫(yī)院的話(huà)語(yǔ)權(quán)、建立醫(yī)療和藥品定價(jià)及評(píng)價(jià)體系第三步，代表支付方向醫(yī)院、藥企議價(jià)，做商保做到C端。海虹PBM業(yè)務(wù)框架醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)診間審核醫(yī)保審核公示及反饋系統(tǒng)結(jié)算信息就診信息定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核稽核結(jié)論信息就診結(jié)算信息審核標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)則臨床規(guī)則審核引擎審核與稽核信息統(tǒng)計(jì) 分析信息監(jiān)控結(jié)果監(jiān)控信息醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)院/醫(yī)生審核人員稽核人員稽核業(yè)務(wù)審核業(yè)務(wù)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)業(yè)務(wù)框架未來(lái)該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的上下游滲透和議價(jià)，加速構(gòu)建大健康生態(tài)圈，占據(jù)智

39、慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話(huà)語(yǔ)權(quán)。20122013201420152501502001、簽約地市數(shù)量迅速增長(zhǎng)、簽約地市數(shù)量迅速增長(zhǎng)省會(huì)城市為主：200個(gè)地市呈全國(guó)分布狀：24個(gè)省/直轄市2、服務(wù)參保人數(shù)量迅速上升、服務(wù)參保人數(shù)量迅速上升服務(wù)醫(yī)保8億參保人3、審核單據(jù)數(shù)量巨量增加、審核單據(jù)數(shù)量巨量增加累計(jì)審單量達(dá)到150億人次海虹PBM業(yè)務(wù)現(xiàn)狀海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)保基金智能管理平臺(tái)和醫(yī)療質(zhì)量控制與服務(wù)平臺(tái)兩種，前者用于醫(yī)保管理部門(mén)的時(shí)候?qū)徍?，后者前置在醫(yī)院，預(yù)防違規(guī)開(kāi)單、大處方行為。對(duì)于管理機(jī)構(gòu)：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對(duì)于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，醫(yī)保機(jī)關(guān)可

40、以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報(bào)銷(xiāo)單據(jù)，醫(yī)院早日拿到報(bào)銷(xiāo)，能夠節(jié)省大量利息，會(huì)自動(dòng)安裝。海虹在杭州的試點(diǎn)合作中，從4億的保險(xiǎn)單據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬(wàn)的不合理報(bào)銷(xiāo)，得到醫(yī)保的認(rèn)可。海虹新健康業(yè)務(wù)現(xiàn)狀與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立合作，服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點(diǎn)，建立海虹新健康平臺(tái)，新健康業(yè)務(wù)是提升公司價(jià)值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對(duì)海虹業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用已簽約或擬簽約的商保機(jī)構(gòu)已簽約或擬簽約的商保機(jī)構(gòu)新健康各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展新健康各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展針對(duì)參保人的藥品福利管理（二次報(bào)銷(xiāo)）、異地就醫(yī)等項(xiàng)目已開(kāi)始運(yùn)行；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院際合作、共建健康管理服務(wù)中心/醫(yī)院

41、診療中心等方面工作也在試點(diǎn)中；商保合作方面，也正在按計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)整體解決方案、創(chuàng)新服務(wù)型保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、TPA 服務(wù)項(xiàng)目以及現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品合作等項(xiàng)目。目前，全國(guó)合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保13家，合作簽約生產(chǎn)企業(yè)約50 家。 海虹TPA服務(wù)平臺(tái)TPA：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司海虹經(jīng)營(yíng)效益業(yè)務(wù)如火如荼展開(kāi)，但效益尚未明顯，自2009年開(kāi)展PBM業(yè)務(wù)以來(lái)，2011年形成收入，到2013年年收入超過(guò)1000萬(wàn)元，根據(jù)PBM收入基數(shù)及總收入，2015年P(guān)BM業(yè)務(wù)收入不會(huì)超過(guò)2000萬(wàn)元。20152015年年20142014年年20142014年上半年年上半年20132013年年20122012年年20112011年年大健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17醫(yī)藥電商及交易9267.5519187.7117993.515617.05PBMPBM小于小于2000200