三級醫(yī)師查房評分標(biāo)準

1、三級醫(yī)師查房督導(dǎo)評分細則及檢查登記表檢查科室 床號 住院號 被查住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主（副主）任醫(yī)師項目評價 指標(biāo)督導(dǎo)內(nèi)容分值質(zhì) 量 要 求評價標(biāo)準存在問題實得分（一）病歷質(zhì)量20分1、住院記錄一般項目1包括姓名、性別、年齡等 11項。缺二項或空1項扣分。主訴1規(guī)范正確、重點突出、簡明，反映疾病特征，能導(dǎo)出第一診斷。不規(guī)范扣分，不簡明扣分， 不能導(dǎo)出第一診斷不得分。病史（包括 現(xiàn)病史、既 往史、其他 病史）3現(xiàn)病史：反映發(fā)病情況、主要癥狀及發(fā)展變化、 伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果等一般情況變化， 鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，仍需治療的 其他疾病情況。既往史：一般健康情況、疾病 史、傳染病史、手術(shù)

2、外傷史、輸血史、藥物過 敏史。其他病史：個人史、婚育史、月經(jīng)史、 家族史?，F(xiàn)病史：內(nèi)容不完整，每缺 1項扣分，與主訴不 一致扣1分，缺乏條理性扣分，內(nèi)容欠準確扣分， 記錄錯誤不得分。既往史及其他病史：遺漏或錯 誤每項扣分。體格檢查3記錄系統(tǒng)條理，無遺漏重要體征，無遺漏與鑒 別診斷有關(guān)的陰性體征，必須書寫?？魄闆r。遺漏重要體征扣分，遺漏相關(guān)陰性及檢查結(jié)果每 處扣分，缺乏條理性扣分，體征記錄錯誤每處扣 分，?？魄闆r未記錄扣 1分。輔助檢查1入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及 結(jié)果。院前檢查無記錄或記錄錯誤不得分。入院診斷1要求診斷規(guī)范、完整、順序合理。診斷不規(guī)范扣分，順序不合理扣分，診斷錯誤不

3、 得分。2、首次病程記錄4在入院8小時內(nèi)完成，項目完整齊全，病例特 點突出，診斷依據(jù)充分、完整，鑒別診斷思路 清晰，診療計劃有針對性、符合病情。未及時完成不得分。未能反映病例特點每處扣 分，診斷依據(jù)不充分扣分，鑒別診斷思路不清晰 扣分，診療計劃不符合病情扣分。3、病程記錄6入院和手術(shù)后前3天每日至少1次。病危者根 據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少 1次。記錄病 情變化、醫(yī)囑并分析、檢查結(jié)果并分析、診斷 修改確定的理由、搶救、手術(shù)、危重患者家屬 談話、階段小結(jié)、交接班等記錄。未按要求記錄或缺陷每次（處）扣分，、使用藥 物無指征、無分析扣1分。項目評價 指標(biāo)督導(dǎo)內(nèi)容分值質(zhì) 量 要 求評價標(biāo)準存在問題實

4、得分（二）查 房質(zhì) 量30分1、查房時間主治醫(yī)師2在入院48小時內(nèi)完成。未完成不得分。主（副主） 任醫(yī)師3在入院72小時內(nèi)完成。未完成不得分。2、現(xiàn)場查房人員2人員到齊，站位規(guī)范。人員未到齊扣分，站位不規(guī)范扣分。準備情況2病案、有關(guān)檢查報告單、器材。缺1項扣分著裝2工作服整齊、清潔。無穿工作服不得分，無佩帶胸卡扣分。3、病史匯報內(nèi)容5一般項目、主訴、病史、體征、輔助、診斷、 目前情況與治療。缺1項扣1分，每項不完整扣分。條理性1病史匯報條理清晰。缺乏條理性扣1分。4、體格檢查檢查方法2方法規(guī)范，按系統(tǒng)檢查，專科情況系統(tǒng)、詳細。不規(guī)范扣分，無條理扣分，?？瓶鄯帧?nèi)容5無遺漏陽性體征、與鑒別診斷有

5、關(guān)陰性體征。遺漏之處扣1分。5、提出問題下級醫(yī)師2針對本疾病提出相關(guān)問題。無提出問題不得分，無針對性扣 1分。上級醫(yī)師4上級醫(yī)師作解釋，并提出思考性或啟發(fā)性問 題。無解釋不得分，無問題扣2分。項目評價 指標(biāo)督導(dǎo)內(nèi)容分值質(zhì) 量 要 求評價標(biāo)準存在問題實得分（三）指導(dǎo)質(zhì)皇 里50分1、診斷診斷及分析8包括病因、病理、解剖、功能、并發(fā)癥和其他 診斷，主次分明、講解診斷依據(jù)：條理清晰、 依據(jù)充分。診斷不規(guī)范扣1分，不完整缺1項扣分。診斷錯 誤不得分，主次不當(dāng)扣 0.5分，診斷依據(jù)不充分 每處扣分，無條理扣分。2、鑒別診斷鑒別診斷 及分析4列出12個疾病，講解支持點與不支持點。無鑒別不得分，無講解支持點

6、與不支持點各扣1分。3、治療方案治療方案 及分析6按病歷要求內(nèi)容，符合診療常規(guī)。無具體方案不得分，遺漏 1項扣1分。4、具體用藥用藥及分析8藥物使用的合理性。使用不合理每處扣1分。5、具體輔查輔查及分析4輔助檢查的合理性。不合理輔助檢查扣1分。6、督促檢查 下級醫(yī)師工作病歷評價4病歷完成的及時性、質(zhì)量。未及時完成不得分，有缺陷未修正每處扣1分。治療、輔查4治療和檢查方案是否符合診療規(guī)范、及時完成治療不合規(guī)范每處扣1分、治療、輔查未及時完 成每次扣1分。7、補充修正3下級醫(yī)師在匯報病歷、體格檢查及診療等有存 在錯誤或遺漏，要求補充、修正。無補充、修正，每處扣 1分。8、理論指導(dǎo)、新技術(shù)、新 觀點6有臨床經(jīng)驗介紹，理論知識講解，新技術(shù)、新 觀點的闡述或應(yīng)用。每缺1點扣2分。9、小結(jié)3高度概括本次查房，提出重點解決的問題。無小結(jié)不得分，無重點扣 2分。合 計100檢查日期:檢查人簽名:三級醫(yī)師查房制度督導(dǎo)檢查評分登記表被查住院醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師 病人床號住院號項目評價指標(biāo)分值存在問題與扣分實得分（一） 病歷 質(zhì)量 20分1、住院記錄102、首次病程記錄43、病程記錄6（二）查房 質(zhì)量30分1、查房時間52、現(xiàn)場查房63、病史匯報64、體