醫(yī)療保險相關(guān)政策及管理規(guī)定

1、醫(yī)療保險相關(guān)政策及管理規(guī)定（ 2019 年 3 月整理）一、基本醫(yī)療保險類型（一）我院目前執(zhí)行的醫(yī)保類型主要有：省職工醫(yī)保、市職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、異地職工醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保、省生育醫(yī)保、市生育醫(yī)保、工傷醫(yī)療保險；其中新農(nóng)合醫(yī)保分為新農(nóng)合實時和新農(nóng)合按病種付費； 其中市居民醫(yī)保、 異地職工醫(yī)保中 14 周歲以下的兒童白血病實行按病種付費政策。（二）目前已執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)目前已執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)有合肥及所轄縣區(qū)、六安及所轄縣區(qū)、滁州及所轄縣區(qū)、蚌埠及所轄縣區(qū)，其中合肥及所轄縣區(qū)職工醫(yī)保政策不變，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參照合肥市市本級居民醫(yī)保政策執(zhí)行 （按病種付費政策繼續(xù)執(zhí)行） ， 城鄉(xiāng)居民

2、醫(yī)保門檻費調(diào)整為 2000元（合肥市本級居民醫(yī)保門檻費 1000 元）。六安、滁州及蚌埠的職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我院均登記異地職工醫(yī)保 ， 必須先辦理備案 才可登記醫(yī)保進行實時結(jié)報（辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)報銷比例有所提高），這些地區(qū)除小兒白血病執(zhí)行按病種付費外，其他均暫不執(zhí)行按病種付費政策。二、基本醫(yī)療保險相關(guān)報銷政策各種醫(yī)療保險住院門檻費、報銷比例、封頂線一覽表（ 2019 年印制 ）醫(yī)療保 險類型門檻費（單位：元）報銷比例（醫(yī)保范圍內(nèi)）年度最高 支付限額省直職，年度首次600,第二次300,三次及以上0。在職：90%退休：95%30萬合肥市職，每年度首次600,以后每次300。在職：90%退休：95%

3、30萬合肥市城鄉(xiāng)居民市本級普通居民：1000在校學(xué)生及18周歲以下居民：500肥東、肥西、廬江、長豐、巢湖： 200075%30萬異地職，以參保地政策為準(zhǔn)新農(nóng)合300075%>25萬備注：新農(nóng)合參合患者當(dāng)年住院（含省外）及特殊慢性病門診獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~（不含大病保險補償）不低于25萬元，具體封頂線標(biāo)準(zhǔn)由各地自定。三、醫(yī)療保險基金支付與不予支付的范圍全省基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄已于2019年1月1日起統(tǒng)一。2018年11月1日起，17種抗癌藥及36種國家談判藥品已納入醫(yī) 保目錄范圍，按乙類限制性用藥管理。（一）醫(yī)療保險基金支付范圍指相應(yīng)醫(yī)療保險規(guī)定可支付的藥品、診療項目、診療設(shè)

4、施的范圍，為臨床診療必需，費用適宜，安全有效的，由物價部門制定了收費標(biāo) 準(zhǔn)的診療項目。（二）醫(yī)療保險基金不予支付的范圍非臨床診療必需，屬于特需醫(yī)療服務(wù)的藥品、診療項目：1. 特殊藥品：營養(yǎng)滋補、入藥的動物及動物臟器、中藥材炮制的酒制劑、口服泡騰劑、血液制品、蛋白類制品等。2. 服務(wù)設(shè)施：空調(diào)費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費等。3. 服務(wù)項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費、檢查治療加 急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等。4. 非疾病治療項目類：美容、非功能性整容、矯形手術(shù)、健康體 檢、保健性的診療項目、醫(yī)療鑒定等。5. 診療設(shè)備：、電子束、眼科準(zhǔn)分子激光、義齒、義眼、義肢

5、、 助聽器、按摩、檢查和治療器械。6. 治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、 心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移 植等。7. 未經(jīng)物價部門審批收費的診療項目醫(yī)保不予支付。8. 其他：犯罪、斗毆、酗酒、自殘、交通事故、醫(yī)療事故、各種 不育（孕）癥、性功能障礙、因公（工）負傷等（此類病人只能以自 費辦理入院手續(xù)）。對于各種外傷、意外傷害的新農(nóng)合病人按自費收 住，告知病人按規(guī)定回當(dāng)?shù)貓箐N。四、醫(yī)?；鹁芨兜脑颍ㄒ唬┱咭?guī)定不予支付的：如斗毆、酗酒、自殘、交通事故、整形美容等。（二）降低入院標(biāo)準(zhǔn)：住院僅是檢查、化驗、開具某種藥品；門診享受特殊病又住院等。（

6、三）用藥違規(guī)：1. 限制性用藥：對沒有相應(yīng)適應(yīng)癥的參保者使用該限制性用藥。2. 超范圍用藥: 住院治療與診斷無關(guān)的藥物。3. 出院帶藥超量：出院帶藥應(yīng)在臨時醫(yī)囑和出院小結(jié)中有記錄，與出院診斷無關(guān)的藥品、 限住院或急診搶救時使用的藥品不得帶出院。出院帶藥原則上不超過7天量, 慢性病原則上不超過半個月量。（四）目錄外用藥串換目錄內(nèi)。（五）分解住院人次：一次住院治療，人為地分成二次或多次。（六）病史不全：用藥無記錄，檢查化驗沒有報告單，重復(fù)檢查、出院多記賬。（七）出院后間隔未滿14 天，重新入院（非急診）。（八）外科入院后無正當(dāng)理由未經(jīng)手術(shù)治療出院。（九）新農(nóng)合意外傷害的病人進行即時結(jié)報。（十） 符

7、合新農(nóng)合按病種付費診療路徑未走按病種付費醫(yī)保報銷。（十一） 違反物價收費標(biāo)準(zhǔn)。五、貧困人口相關(guān)規(guī)定（一）保障政策：“ 351 ”工程建檔立卡貧困人口通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等綜合補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人年度自付封頂額分別為 0.3 萬、 0.5 萬、 1.0 萬元。在我院治療，年度內(nèi)個人自付累計超過1.0 萬元以上的合規(guī)費用由政府兜底保障； 肥東、肥西、 長豐、 廬江及居巢區(qū)貧困人口必須在當(dāng)?shù)剞k理轉(zhuǎn)診方可享受政策。（二）服務(wù)方式：先診療后付費建檔立卡貧困人口享受“先診療后付費”服務(wù)，無須繳納預(yù)繳金，但須與我院簽訂安徽省農(nóng)村建檔立卡貧困人口先診療后付費和

8、行為 規(guī)范協(xié)議書；患者出院結(jié)算時，只須支付自付部分的費用；持卡就 診，確保人證合一；貧困人口嚴(yán)禁過度治療。六、門診特種病相關(guān)政策省醫(yī)保門診特種病病種有：高血壓三期、冠心病、糖尿病、肝硬 化、惡性腫瘤、腎透析、器官移植術(shù)后（肝移植、腎移植、心臟移植、 肺移植、造血干細胞移植）。自2019年2月起合肥市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（包括四縣一市） 實行特殊病門診統(tǒng)一管理，合肥市醫(yī)保門診特殊病病種大幅增加，由 原來的27種增加到44種，具體調(diào)整見下表（我院2019年4月1日起 實施）：新老特殊病門診病種數(shù)及限額比較新政策（44個）老政策（27個）病種 編r病種名稱職，居民1高血壓病360030002冠心病

9、360030003心功能不全360030004腦出血（腦梗死）360030005原發(fā)性肺動脈高壓360030006慢性阻塞性肺疾病360030007支氣管哮喘360030008潰瘍性結(jié)腸炎900075009克羅恩病9000750010肝硬化36003000職，居民老政策名稱在耳R 2400,退休及工齡滿30年在職職工30001500高血壓三期在耳R 2400,退休及工齡滿30年在職職工30001500同新政策30002040慢性心力衰竭/24001500同新政策11慢性乙型病毒性肝炎6000500012慢性丙型病毒性肝炎440003800013自身免疫性肝病6000500014糖尿病36003

10、00015甲狀腺功能亢進2400200016慢性腎臟病3600300017腎病綜合征3600300018腎透析700006000019類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3600300020系統(tǒng)性紅斑狼瘡4800400021強直性脊柱炎3600300022白塞氏病3600300023系統(tǒng)性硬化病3600300024重癥肌無力3600300025運動神經(jīng)元病10000820026多發(fā)性硬化10000820027癲癇3600300028帕金森病4800400029老年癡呆4800400030精神障礙3600300031結(jié)核病4800400032艾滋病機會感染4800400033濕性年齡相關(guān)性黃斑病 變單眼定額：第一年1

11、8000 第二年18000第三年4500單眼定額：第一年15200 第二年15200第三年380034銀屑病3600300035心臟瓣膜置換或血管支 架植入術(shù)后6000500036器官移植術(shù)后（肝移植）第一年60000第二年30000第三年及以后20000第一年50000第二年25000第三年及以后1660036器官移植術(shù)后（造血干細 胞移植）第一年60000第二年30000第三年及以后20000第一年50000 第二年25000第三年及以后1660036器官移植術(shù)后（實體器官 移植）600004800080005300慢性乙型肝炎3420022800丙型肝炎/在耳R 3000,退休及工齡滿3

12、0年在職職工36001500同新政策第一年2400第二年12001200同新政策36002160慢性腎功能不全/6000048000同新政策24001500同新政策24001500同新政策/20001440同新政策24001500同新政策/20001500精神病/術(shù)后一年內(nèi)52200元第二年及以后26400元26160同新政策術(shù)后一年內(nèi)33000元第二年23100元第三年為16200元16080同新政策6000048000腎移植術(shù)后（含心臟移 植術(shù)后）37兒童先天遺傳類疾病/2000038小胖威利癥/2000039肝豆?fàn)詈俗冃?00002000040小兒腦癱/2000041血友病200002000042再生障礙性貧血240002000043慢性髓系白血病300002500044惡性腫瘤（腫瘤術(shù)后）5000410044惡性腫瘤（門診化療（含 灌注治療）2400020