4、《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)記錄

1、醫(yī)院2016年法律法規(guī)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：2016年04月22日培訓(xùn)地點(diǎn)：主 講人：XX副主任醫(yī)師參加人員： 全科醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)同學(xué)培訓(xùn)主題：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范一、培訓(xùn)目的和培訓(xùn)要求通過本章學(xué)習(xí)，重點(diǎn)掌握病歷書寫內(nèi)容及要求，熟悉病歷的基本要求，了解打印病歷內(nèi)容及要求。二、培訓(xùn)內(nèi)容和重點(diǎn)知識(shí)解析【主要講授】（一）基本要求1 .病歷及病歷書寫定義（1 ）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 （急）診病歷和住院病歷。（2）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活

2、動(dòng)記錄的行為。2 .病歷書寫要求（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1 .門（急）診病歷內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2 .門（急）診病歷要求（1）門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、 民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史 等項(xiàng)目。（2）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及

3、治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格 檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫 就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（3）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（4）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門 （急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（三）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1 .住院病歷書寫內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸

4、血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2 .住院病歷書寫要求(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院時(shí)問、記錄時(shí)間、病史陳述者。(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原

5、因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之問的相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)()以示區(qū)別。發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等 情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病 史后另起一段予以記錄。(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、

6、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物 過敏史等。(5)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 (或閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似 疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部

7、(胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器， 脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。(9)初步診斷是經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析所作出的診斷。如 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。(四)打印病歷內(nèi)容及要求1 .打印病歷定義打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。2 .打印病歷要求(1)打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打 印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。(3)打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，己完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。培訓(xùn)總結(jié)及評(píng)價(jià)： 通過