醫(yī)學專題—APCO血流動力學監(jiān)測課件

1、經(jīng)外周動脈經(jīng)外周動脈(dngmi)連續(xù)心排量監(jiān)測技連續(xù)心排量監(jiān)測技術術第一頁，共九十頁。 愛德華是血流動力學監(jiān)測愛德華是血流動力學監(jiān)測(jin c)領域的領導者領域的領導者 市場份額在全球占有率為市場份額在全球占有率為76%第二頁，共九十頁。Mr. Edwards 一個 60歲的退休老人，擁有63項個人專利(zhunl)。于1958年設立了世界上第一個心臟中心。Edwards 50年風雨(fngy)歷程當Edwards遇到年輕(ninqng)的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個人工機械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，5

2、2歲的農場主Philip Amundson 成為世界上第一個使用人工機械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個主動脈瓣膜。第三頁，共九十頁。Edwards 50年風雨(fngy)歷程 1970年年Swan-Ganz導管導管(dogun)在愛德華實在愛德華實驗室誕生驗室誕生Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz第四頁，共九十頁。脫胎換骨(tu ti hun g) 更臻完美第五頁，共九十頁。齊全的產品(chnpn) 完善的效勞 提供齊全的治療終末期心血管疾病的產品和效勞:心臟外科手術類產品麻醉及重癥監(jiān)護(ji

3、nh)類產品血管類產品第六頁，共九十頁。第七頁，共九十頁。圍手術(shush)期液體管理第八頁，共九十頁。Vigileo提供提供(tgng)的參數(shù)的參數(shù)標簽參數(shù)正常范圍/單位CO心排量4.88L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度6080%SvO2*混合靜脈血氧飽和度6080%CI心指數(shù)2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)19702390dn-s/cm5第九頁，共九十頁。血流動力學監(jiān)測的目的是評估循環(huán)血流動力學監(jiān)測的目

4、的是評估循環(huán)(xnhun)(xnhun)功能功能: : 測定心輸出量是否與組織氧需求相一致，測定心輸出量是否與組織氧需求相一致， 如果如果(rgu)(rgu)不是不是. 決定需要糾正哪些血流動力學指標來重新建立決定需要糾正哪些血流動力學指標來重新建立氧供需平衡以到達最正確心功能和混合靜脈血氧供需平衡以到達最正確心功能和混合靜脈血氧飽和度儲藏氧飽和度儲藏第十頁，共九十頁。為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(jin c)是不夠的？是不夠的？“發(fā)生失血時，發(fā)生失血時，SVR 相應增加，即使相應增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降，已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持仍可維持正常，直到失血量到達總血

5、容量正常，直到失血量到達總血容量(rngling)的的 18%。 -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93“在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導致死亡率上升。在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導致死亡率上升。-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93血壓反映血壓反映 心輸出量心輸出量(CO) & 外周血管阻力外周血管阻力(SVR)之間的關系之間的關系“50%以上從休克中復蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌以上從休克中復蘇回來的患者，即使生命體征

6、正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象注現(xiàn)象( 乳酸升高乳酸升高, ScvO2低低) -Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients第十一頁，共九十頁。pHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart

7、 Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0根底值T1出血(chxi)后T2輸血前第十二頁，共九十頁。Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CVP不能準確預測(yc)前負荷狀況第十三頁，共九十頁。Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%肺動脈楔壓不能準確(zhnqu)預測前負荷狀況第十

8、四頁，共九十頁。Bellamy M. BJA 2006;97:755-7如何進行容量如何進行容量(rngling)管理管理第十五頁，共九十頁。幫助幫助(bngzh)液體管理的參數(shù)液體管理的參數(shù) 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV 每博量變異度每博量變異度SVV或脈搏或脈搏(mib)壓變異度壓變異度PPV 中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2第十六頁，共九十頁。SVV的定義的定義(dngy) Stroke Volume Variation 每搏量變異度每搏量變異度 在機械通氣情況下，由于呼吸機的作用引起肺血管在機械通氣情況下，由于呼吸機的作用引起肺血管內血容量發(fā)生規(guī)律性的波動，導致左心

9、室內血容量發(fā)生規(guī)律性的波動，導致左心室SV發(fā)生相發(fā)生相應的波動應的波動 SV波動的差值百分比越大波動的差值百分比越大SVV大，說明血容量大，說明血容量缺乏，通過補液能夠明顯提高缺乏，通過補液能夠明顯提高CO SV波動的差值百分比越小波動的差值百分比越小SVV小，說明血容量小，說明血容量充足，通過補液不能明顯提高充足，通過補液不能明顯提高CO，需要用強心藥物，需要用強心藥物或其它或其它(qt)方法來改善方法來改善CO第十七頁，共九十頁。SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值13第十八頁，共九十頁。機械(jxi)通氣吸氣相肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力(zl) PVR立刻上

10、升肺靜脈毛細血管內大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導致此時 SV 立刻上升 胸腔內壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV 肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔內壓第十九頁，共九十頁。左心(zu xn)前負荷每搏量SVSVP = 每次機械通氣(tng q)引起前負荷的變化PP 呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線(qxin)的具體位點SVV13SVV13第二十頁，共九十頁。SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第二十一頁，共九十頁。M.Cannesson,et al. European Journ

11、al of Anaesthesiology 2007 SVV和PP能正確反響(fnyng)前負荷變化 CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關系第二十二頁，共九十頁。SVV靈敏度和特異性靈敏度和特異性M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 7618 (2022)SVV10時預測(yc)容量的靈敏度和特異性都為94 CVP和PAWP的預測容量的能力有限第二十三頁，共九十頁。在合并有心臟疾病的腹部手術病人中應用來優(yōu)化液體管理，能減少住院天數(shù)(tinsh)并且有較低的NT-proBNP 離子濃度水平平均住院天數(shù)從20.6 8.1天減少

12、至14.8 4.7天第二十四頁，共九十頁。左心(zu xn)前負荷每搏量心功能正常(zhngchng)心功能衰竭(shuiji)心功能亢奮心功能對SVV的影響第二十五頁，共九十頁。左心(zu xn)前負荷每搏量心功能正常(zhngchng)PEEP對SVV的影響(yngxing)PEEP0PEEP10第二十六頁，共九十頁。潮氣量對SVV的影響(yngxing)左心(zu xn)前負荷每搏量P大的 SVP = 每次機械通氣引起(ynq)前負荷的變化小的SV低潮氣量自主呼吸第二十七頁，共九十頁。不能因為(yn wi)SVV高，就對病人進行簡單的液體治療糾正SVV不是目標，SVV僅僅是一個(y )工

13、具 第二十八頁，共九十頁。預先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善(gishn)預后預后早期優(yōu)化改善治療效果, 但僅限于高危(o wi)人群第二十九頁，共九十頁。高風險外科手術病人(bngrn)第三十頁，共九十頁?；诨赟VV圍術期液體管理圍術期液體管理(gunl)(gunl)流程流程對外科手術的危險性進行(jnxng)評估中高考慮 CO、SV、 ScvO2 監(jiān)測低常規(guī)監(jiān)測 年齡 ASA 合并癥 手術范圍 創(chuàng)傷手術 急診(jzhn)手術 失血 大量的體液轉移SVV液體管理流程第三十一頁，共九十頁。SVV應用應用(yngyng)的條件的條件 潮氣量8ml/kg 無自主呼吸(hx)的機械

14、通氣模式CMV 心律(xn l)整齊第三十二頁，共九十頁。胸膜(xingm)內壓力變化減小左心(zu xn)前負荷每搏量P大的 SVP = 每次機械通氣(tng q)引起前負荷的變化小的SV低潮氣量自主呼吸第三十三頁，共九十頁。臨床(lnchun)使用SVV指南是否病員需要調整SV或CO通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測，乳酸(rsun)水平和腎功能情況等動脈壓力波形是否準確？進行沖洗(chngx)試驗病員是否存在自主呼吸干擾？臨床檢查、氣道壓力曲線潮氣量是否8mL/kg是否心律規(guī)那么？SVV結果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005第三十

15、四頁，共九十頁。?低潮氣量自主(zzh)呼吸心律失常SVV無法(wf)應用第三十五頁，共九十頁。其它預測容量反響其它預測容量反響(fnyng)的指標的指標 快速快速(kui s)液體負荷液體負荷RFL 被動抬腿被動抬腿PLR第三十六頁，共九十頁。CO或SV增加10以上給予液體(yt)治療被動(bidng)抬腿Passive Leg Raising - PLR實時(sh sh)心排量監(jiān)測第三十七頁，共九十頁。被動(bidng)抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或SV增加(zngji)小于10不予液體治療實時(sh sh)心排量監(jiān)測第三十八頁，共九十頁。帶自主帶自主(zzh

16、)呼吸模式的機械通氣病人呼吸模式的機械通氣病人Monnet et la.Crit Care Med 200610%ABF15%ABF15%ABF15%ABF15%PLR引起的ABF 10說明血容量缺乏(bz)，ABF 10說明血容量充足第三十九頁，共九十頁。無機械通氣的自主無機械通氣的自主(zzh)呼吸病人呼吸病人Maizel et la.Intensive Care Med 2007CO12%CO12%CO12%CO12%PLR引起的CO或SV 12說明血容量(rngling)不足，CO或SV 12說明血容量充足第四十頁，共九十頁。左心(zu xn)前負荷每搏量PPSV10SV 10PLR和

17、RFL產生(chnshng)機制P = 每次被動(bidng)抬腿增加的回心血量第四十一頁，共九十頁。PLR臨床臨床(ln chun)特點特點 操作簡單操作簡單(jindn) 利用自身體液進行可逆的利用自身體液進行可逆的RFL 防止了不必要的并且可能對機體有害的防止了不必要的并且可能對機體有害的RFL的應用的應用如肺水腫如肺水腫第四十二頁，共九十頁。臨床(lnchun)使用PLR指南是否病員需要調整SV或CO通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(jinc)，乳酸水平和腎功能情況等是否動脈壓力(yl)波形非常準確？進行沖洗試驗病員是否存在自主呼吸干擾？或潮氣量8mL/kg或存在心律失常？PL

18、R結果是是是SV10%輸液(或降低PEEP)第四十三頁，共九十頁。中心中心(zhngxn)靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度ScvO2第四十四頁，共九十頁。ScvO2第四十五頁，共九十頁。第四十六頁，共九十頁。臨床臨床(ln chun)應用應用 嚴重感染和感染性休克嚴重感染和感染性休克 外傷和失血性休克外傷和失血性休克 高危外科病人高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代償急性充血性心力衰竭失代償(di chn) 心臟停搏心臟停搏 心臟停搏復蘇后心臟停搏復蘇后Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209第四十七頁，共九十頁。嚴重感染嚴重感

19、染(gnrn)和感染和感染(gnrn)性休克性休克 1998年年 Dr. Rivers提出了早期目標提出了早期目標(mbio)引導性引導性治療治療(EGDT) 方案方案: EGDT在治療嚴重膿毒血癥及在治療嚴重膿毒血癥及敗血癥休克中的應用敗血癥休克中的應用 愛德華在愛德華在Irvine為為Dr. Rivers創(chuàng)造了中心靜脈血氧飽創(chuàng)造了中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測導管。和度監(jiān)測導管。Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377第四十八頁，共九十頁。高危患者高?；颊?hunzh)篩選篩選全身炎癥反響綜合征全身炎癥反響綜合征SIRS 2個表現(xiàn)個表現(xiàn)

20、+ 全身組織缺氧表現(xiàn)全身組織缺氧表現(xiàn) 體溫體溫90次次/分分 或或呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO212,000/mm3或或10%第四十九頁，共九十頁。給氧氣管(qgun)內插管和機械通氣中心靜脈氧定量導管和連續(xù)動脈(dngmi)壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜(zhnjng)、肌松如有插管達標住院晶體膠體血管活性藥物輸血至紅細胞壓積大于30%正性肌力藥物入院6小時內完成操作第五十頁，共九十頁。試驗試驗(shyn)結果結果2001年年Dr. Rivers在在 NEJM 發(fā)表了試驗結果發(fā)表了試驗結果 死亡率降低死亡率降低34% 費用節(jié)約費用節(jié)約$12,000 住院住院(zh yun)天數(shù)減少天數(shù)減少3.8天天第五十

21、一頁，共九十頁。 外傷外傷(wishng)和失血性休克和失血性休克Scalea等對以中心靜脈氧飽和度等對以中心靜脈氧飽和度CVO2為工為工具，來判斷送到具，來判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進行了的外傷病人是否存在失血進行了研究研究 。有。有39%的病人的病人CVO2缺乏缺乏65%，這些，這些(zhxi)病病人的人的失血量比估計的要大得多失血量比估計的要大得多800ml以上，傷情也比以上，傷情也比事先估計的要重，都需要輸血。事先估計的要重，都需要輸血。Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十二頁，共九十頁。外傷外傷(wishng)和失血性休克和失血性休克中心靜脈氧飽和

22、度是明確外傷病人失血的一項更可中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項更可靠的指標，能幫助早期確認靠的指標，能幫助早期確認(qurn)需要輸血的病人。需要輸血的病人。Scalea TM et al.J Trauma 1990第五十三頁，共九十頁。高危高危(o wi)外科病人外科病人 Pearse分析了分析了118例患者的數(shù)據(jù)例患者的數(shù)據(jù)(shj),發(fā)現(xiàn)術后發(fā)現(xiàn)術后ScvO2在在 64.4以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風險更大，未發(fā)以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風險更大，未發(fā) 并發(fā)癥的患者術后并發(fā)癥的患者術后8小時內小時內ScvO2的平均值是的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critic

23、al Care 2005大手術(shush)后ScvO2降低是很常見的，與術后并發(fā)癥的增加相關。第五十四頁，共九十頁。其他其他(qt)類型類型 急性充血性心力衰竭失代償急性充血性心力衰竭失代償 連續(xù)連續(xù)ScvO2監(jiān)測指導監(jiān)測指導(zhdo)進行的治療干預能進行的治療干預能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。缺氧狀況得以解決。 心臟停搏心臟停搏 所有所有ScvO2超過超過72%的病人都恢復了自主循環(huán)，的病人都恢復了自主循環(huán)，而而ScvO2值低于值低于30%的病人都未能恢復了自主循環(huán)的病人都未能恢復了自主循環(huán) 心臟停搏復蘇后心臟停搏復蘇后 復蘇后復蘇后ScvO2值高于值高于60%-70%說明血液動力學說明血液動力學穩(wěn)定，但穩(wěn)定，但ScvO2值下降，低于值下降，低于40%-50%時，病人有時，病人有再次停搏的危險再次停搏的危險 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers E