功血的處理方法

1、異常子宮出血（AUB）（功能失調(diào)性子宮出血）的診治2014指南解讀黃曉繡 20150331 內(nèi)容：正常子宮出血（月經(jīng)）異常子宮出血“功血”的處理異常子宮出血（abnormal uterine bleeding， AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何 1項不符的、源自子宮腔的異常出血。AUB：子宮出血子宮出血子宮出血月經(jīng)月經(jīng)功能性功能性器質(zhì)性器質(zhì)性正常正常異常異常子宮出血子宮出血異常異常異常子宮出血（異常子宮出血（FIGO）異常子宮出血（異常子宮出血（FIGO）COEIN(非結(jié)構(gòu)原因非結(jié)構(gòu)原因)：排卵障礙（AUB- O）子宮內(nèi)膜

2、局部異常（ AUB- E）醫(yī)源性（ AUBI）未分類（ AUB-N）PALM(結(jié)構(gòu)原因結(jié)構(gòu)原因)：子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P ）子宮腺肌病（AUB- A）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）全身凝血相關(guān)疾?。ˋUB- C）子宮平滑肌瘤（AUB-L） 黏膜下（SM） 其他部位（O）異常子宮出血的處理： 診斷 止血后處理 止血 診斷診斷排除法AUB 的出血模式診斷流程：月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)則月經(jīng)診斷流程：月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)則月經(jīng)診斷流程：月經(jīng)過少診斷流程：月經(jīng)過少診斷流程：月經(jīng)稀發(fā)診斷流程：月經(jīng)稀發(fā)診斷流程：經(jīng)間期出血（IMB）的診斷流程經(jīng)間期出血（IMB）的診斷流程

3、AUB診斷（排除法）：排除一下疾?。喝焉锵嚓P(guān)問題良性婦科疾病 （炎癥、損傷、息肉、肌瘤、內(nèi)膜增生、腺肌癥、內(nèi)異癥等）婦科惡性疾病全身性疾?。ㄑ翰?、其他）醫(yī)源性問題：IUD、藥物 如何排除：病史體檢實驗室檢查 血常規(guī) HCG 性激素 盆腔B超 宮腔鏡 異常子宮出血的處理： 診斷 止血后處理 止血 止血止血 止血后處理止血后處理 COEIN(非結(jié)構(gòu)原因非結(jié)構(gòu)原因)無排卵性出血無排卵性出血排卵性出血排卵性出血AUB-O（排卵障礙）治療：治療原則：出血期止血并糾正貧血血止宮內(nèi)膜增生和 AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。AUB-O（排卵障礙）治療：（1）性激素：無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。 1

4、） 孕激素：v 孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”v 適用于血紅蛋白80g/l、生命體征穩(wěn)定的患者v 停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血具體用法如下：黃體酮2040mg，肌注，每日一次，共35天；地屈孕酮10mg，每日兩次口服，共10天；微粒化黃體酮膠囊200300mg，口服，每日一次，共10天；醋酸甲羥孕酮610mg，口服，每日一次，共10天。AUB-O（排卵障礙）治療：2） 雌激素：v 雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”v 適用于出血時間長、量多致血紅蛋白80g/l的青春期患者。v 各種雌激素治療過程中，當(dāng)血紅蛋白增加至90g/l以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的。具體

5、用法如下： 苯甲酸雌二醇，初始劑量34mg/d，分23次肌注，若出血明顯減少，則維持；若出血量未見明顯減少，則加量，也可從68mg/d開始，每日最大量一般不超過12mg。出血停止3天后開始減量，通常以每3天減量1/3為宜。 結(jié)合雌激素：25mg，靜脈注射，可46h重復(fù)1次，一般用藥23次；次日給予結(jié)合雌激素3.757.5mg/d，口服，并按每3天遞減1/3量為宜。也可在2448h內(nèi)開始用口服避孕藥。 結(jié)合雌激素：每次1.25mg或戊酸雌二醇每次2mg，口服，每46小時1次，血止3天后按每3天遞減1/3量為宜。 異常子宮出血的處理： 止血 維持 減量 撤血孕激素雌激素血止雌激素維持量補佳樂 4-

6、6 mg/q6-8h雌激素劑量遞減，每次減1/3，維持3天補佳樂 2-4 mg/q6-8h貧血糾正AUB-O（排卵障礙）治療：3） 高效合成孕激素：v 雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜萎縮法”v 此法不適用于青春期患者。 具體用法如下： 炔諾酮（婦康片）治療出血較多的功血時，首劑量為5mg，每8小時一次，血止23天后，每3天遞減1/3量，直至維持劑量為每2.55.0mg；持續(xù)用至血止后21d停藥，停藥后37天發(fā)生撤退性出血。左炔諾孕酮1.52.25mg/d，血止后按同樣原則遞減。4） 復(fù)方短效口服避孕藥：v 適用于長期而嚴(yán)重的無排卵性出血。 具體用法如下： 目前使用的是第3代短效口服避孕藥，如去氧孕烯

7、炔雌醇（媽富?。?、孕二烯酮炔雌醇（敏定偶）或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英35）。AUB-O（排卵障礙）治療：（2）刮宮術(shù)： 對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)； 對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查者； 對于B超檢查提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮。AUB-O（排卵障礙）治療：（3）輔助治療： 一般止血藥包括氨甲環(huán)酸每次1g，每天23次，或酚磺乙胺。 丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。 補充凝血因子，如纖維蛋白質(zhì)、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。 矯正貧

8、血：給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。 抗炎治療：對出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差或有合并感染臨床征象者，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。異常子宮出血（異常子宮出血（FIGO）結(jié)構(gòu)原因結(jié)構(gòu)原因AUB-O貧血貧血不貧血不貧血內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜萎縮法任何年齡任何年齡孕激素孕激素任何年齡任何年齡血常規(guī)血常規(guī)有排卵型出血-經(jīng)間出血 黃體期出血（經(jīng)前出血）黃體期出血（經(jīng)前出血） 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退-子宮內(nèi)膜分泌不良 治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮 10-20mg/d *10d） 2.要生育者用克羅米芬 卵泡期出血（經(jīng)期延長）卵泡期出血（經(jīng)期延長） 黃體萎縮過程延長-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 治療：1.黃體期用

9、孕激素（地屈孕酮 10-20mg/d *10d） 2.要生育者用克羅米芬 3.卵泡期少量雌激素 圍排卵期出血圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平波動 治療：1、排卵前小量雌激素（5-7天） 2.要生育者用克羅米芬 3、無生育要求用口服避孕藥 4、對癥治療 PALM(結(jié)構(gòu)原因結(jié)構(gòu)原因)AUB-P（子宮內(nèi)膜息肉）：通常可經(jīng)盆腔 B 超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第 10 天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。止血處理： 1、直徑1 cm 的息肉若無癥狀，1 年內(nèi)自然消失率約 27%，惡變率低，可觀察隨診。 2、對體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。止血后處理： 1、

10、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險 3.7%10.0%；對已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險； 2、對于無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù)。AUB-A（子宮腺肌?。捍_診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血 CA125 水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行 MRI 檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。 1、對癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療 36 個月，停藥后癥狀會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥

11、。 2、近期無生育要求、子宮大小小于孕 8 周大小者也可放置 LNG-IUS；對子宮大小大于孕 8 周大小者可考慮GnRH- a 與 LNG- IUS 聯(lián)合應(yīng)用。 3、年輕、有生育要求者可用 GnRH-a 治療 36 個月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。 4、無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。 5、有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a 治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。AUB-L（子宮平滑肌瘤）治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。AUB 合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢。對以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和 LNG-IUS 可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用 GnRH-a、米非司酮治療 36