十二指腸潰瘍穿孔護(hù)理查房

1、十二指腸穿孔護(hù)理查房 ICU 2011.9參加人員：傅小芬、項(xiàng)素素、吳瑪莉、虞蒙蒙、溫約妮、杜輝耀疾病查房的目標(biāo)v提高我科業(yè)務(wù)水平v通過相互討論和學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善護(hù)理問題，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好康復(fù)條件，提高護(hù)理人員的理論水平。v滿足臨床教學(xué)的需要。查房內(nèi)容v病史匯報(bào)v護(hù)理問題及措施v十二指腸穿孔相關(guān)知識(shí)v治療原則及進(jìn)展v問題與討論病史匯報(bào) 一般資料 患者，黃弟，女性，64歲，浙江瑞安人，無吸煙,無飲酒史，已婚，配偶體健，育有1子4女，子女體健，父母已亡，死亡時(shí)間及原因不詳。另有2姐3妹1弟均體健。家族無遺傳傾向疾病，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。 現(xiàn)病史

2、此次因“上腹部疼痛2天”于2011.9.21入院?；颊?月前在我院查胃鏡未見明顯異常。近1月來患者上腹部隱痛，伴返酸等癥狀，未服藥。2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，較劇，伴腰部放射，伴惡心嘔吐，伴胃寒，伴腹脹。查腹部增強(qiáng)CT示“腹膜后區(qū)、腸系膜根據(jù)局限性滲出伴積氣，十二指腸水平部局部腸壁輕度水腫、腸壁模糊，提示十二指腸水平段穿孔可能。”急診擬“急性腹膜炎”收住入院。 既往史 患者有“2型糖尿病”病史17年，有服藥，具體不詳，有“胃潰瘍”病史10余年。入院查體： BP:150/80mmHg，P：96次/分，R:19次/分，T:38.3C，神志清，急性痛苦病容，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清。心

3、律整齊，心音正常，無雜音，腹部平坦，全腹軟，劍突下壓痛，伴反跳痛。肝臟脾臟觸診，未觸及明顯包塊，腸鳴音正常。雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查2011年9月21日v(1)腹部增強(qiáng)CT:腹膜后區(qū)、腸系膜根據(jù)局限性滲出伴積氣，十二指腸水平部局部腸壁輕度水腫、腸壁模糊，提示十二指腸水平段穿孔可能。v(2)腰1中心正側(cè)位：腰1椎體輕度楔形變，腰錐退行性改變。v(3)肝膽胰脾腎超聲檢查：未見明顯異常。v(4)腹部立位片：未見明顯異常。 v(5)血常規(guī)：WBC17.3X109/L.輔助檢查9月2日：(1)血常規(guī):WBC11.5x10*9/L,中性粒細(xì)胞占87.5%(2)PT:16.6S(3)血?dú)夥治?/p>

4、：PH7.337,PCO237.8mmHg，BE-5.4mmol/L，血鈣0.99mmol/L(4)胸部CT:兩側(cè)胸腔少量積液；兩肺下葉胸膜下滲出灶，右側(cè)膈下游離氣體，左側(cè)橫膈抬高。入院診斷：v十二指腸憩室憩室穿孔v2型糖尿病v急性腹膜炎治療及病情演變：v9月月21日日 患者因“上腹部疼痛2天”入院。疼痛為持續(xù)鈍痛，較劇，伴腰背部放射，劍突下壓痛。伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱（38.3），伴腹脹，腹部增強(qiáng)CT顯示：十二指腸水平段穿孔可能，后行剖腹探查術(shù)，術(shù)前查PO2 72.7mmHg,使用哌拉西林他唑巴坦針4.5ivgtt預(yù)防感染。治療及病情演變：v9月月22日日行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)

5、十二指腸穿孔，因術(shù)前氧合差，行十二指腸修補(bǔ)術(shù)后于2點(diǎn)30轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。入科時(shí)體溫36 ，神志不清，對(duì)光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，可聞及羅音。予機(jī)械通氣，特治星針4.5ivgtt,止血，抗炎，化痰。v患者神志清，精神軟，體溫38.8，總?cè)肓?140，總尿量200，總出量300，咳嗽能力可，今予脫機(jī)拔管，改吸氧。治療及病情演變:v9月月23日日CT顯示“兩側(cè)胸腔少量積液；兩肺下葉胸膜下滲出灶，右側(cè)膈下游離氣體，左側(cè)橫膈抬高?！被颊呱裰厩寰褴?，生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療。護(hù)理問題：v（1）體溫過高：與術(shù)后創(chuàng)口、炎癥反應(yīng)有關(guān)v（2）疼痛：與胃十二指腸黏膜受侵蝕或胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜的刺激及術(shù)后創(chuàng)傷有

6、關(guān)v（3）恐懼/焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)缺乏、環(huán)境改變及擔(dān)心術(shù)后康復(fù)有關(guān)v（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足及消耗增加有關(guān)v（ 5）有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食致水電解質(zhì)丟失有關(guān)v（6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)v（7）有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)v（8）活動(dòng)無耐力：與疾病有關(guān)v（9）潛在并發(fā)癥：出血、感染、消化道梗阻、傾倒綜合征等護(hù)理措施：v術(shù)后病人v（1）嚴(yán)密觀察病情，取合適體位休息（取半坐臥位）v（2）體溫過高給予物理降溫v（3）疼痛的護(hù)理給予安慰，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物v（4）給予 患者心理安慰，解釋，安撫患者情緒 v（5）給予靜脈營養(yǎng)液補(bǔ)充機(jī)體需要量v（6）禁食、胃腸減壓期間：

7、維持水電解質(zhì)平衡給予靜脈補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，以保證合理的補(bǔ)液v（7）勤翻身，拍背，防止壓瘡的形成v（8）觀察有無出入量v（9）持續(xù)吸氧，臥床休息，與患者做好心理護(hù)理。v（10）嚴(yán)密觀察術(shù)后傷口的出血情況，有無摻血，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止感染，定時(shí)換紗布，觀察引流管液的量和顏色。護(hù)理評(píng)價(jià)：v患者體溫正常，恐懼/焦慮減輕，疼痛緩解，機(jī)體營養(yǎng)充足，水電解質(zhì)維持平衡，無壓瘡形成，無便秘，患者肌力良好，并發(fā)癥得到預(yù)防，患者理解配合，情緒穩(wěn)定。十二指腸穿孔相關(guān)知識(shí)定義：十二指腸潰瘍急性穿孔：十二指腸潰瘍?cè)诨顒?dòng)期逐漸向深部侵蝕，由粘模至肌層，終致穿破漿膜而發(fā)生穿孔。十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰

8、瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制兩種力量之間的抗衡 ： 一是損傷粘膜的侵襲力，二是粘膜自身的防衛(wèi)力，侵襲力過強(qiáng)、防衛(wèi)力過低或侵襲力超過防衛(wèi)力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。所謂損傷粘膜的侵襲力，主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特別是胃酸，其他如膽鹽、胰酶、某些化學(xué)藥品、乙醇等，也具有侵襲作用。粘膜防衛(wèi)因子主要包括粘膜屏障、粘液HCO3-屏障，前列腺素的細(xì)胞保護(hù)、細(xì)胞更新、表皮生長因子和粘膜血流量等，均能促進(jìn)損傷粘膜的修復(fù)。正常時(shí)胃酸并不損傷粘膜，只有在粘膜因某種情況發(fā)生病損后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化作用，從而導(dǎo)致潰瘍病的發(fā)生。病理生理: 活動(dòng)期的十二指腸潰瘍逐漸侵蝕胃或十二指腸腸壁，由黏膜至肌層，穿

9、破漿膜形成穿孔，十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁，急性穿孔時(shí)。有強(qiáng)烈刺激性的胃酸,膽汁，胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致劇烈腹痛和大量腹腔滲出液，約68小時(shí)后細(xì)菌開始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變成化膿性腹膜炎。病因：病因：v遺傳基因v胃酸過多v防御機(jī)制減弱v幽門螺桿菌感染v其他：飲食，吸煙等誘因： 常因情緒波動(dòng)、過度勞累、飲食失調(diào)、煙、酗酒、某些藥物的不良作用誘發(fā) 。臨床表現(xiàn)：v上腹部疼痛vDU多在餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)，可通過服藥或進(jìn)食緩解。即疼痛進(jìn)食緩解。v還會(huì)出現(xiàn)反酸、噯氣食欲減退等癥狀。v一開始即伴發(fā)全腹劇痛、腸鳴音消失及明顯的腹肌緊張(板狀腹)?；颊卟辉敢苿?dòng)，有瀕死感治療原則：v主要以藥物治療為主vH2受體拮抗劑 vH+