參考區(qū)間及臨界值 如何驗(yàn)證或建立

1、參考區(qū)間及臨界值：如何驗(yàn)證或建立？北京大學(xué)人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科夏長(zhǎng)勝檢驗(yàn)報(bào)告單的比較：2A院檢驗(yàn)科院檢驗(yàn)科B院檢驗(yàn)科院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告單：需要關(guān)注1. 我們提供的參考區(qū)間、臨界值或臨床決定值我們提供的參考區(qū)間、臨界值或臨床決定值是否合適？是否合適？2. 最好能提供檢驗(yàn)方法、試劑廠商的信息！最好能提供檢驗(yàn)方法、試劑廠商的信息！3內(nèi)內(nèi) 容容1 參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立2 臨界值的驗(yàn)證和建立臨界值的驗(yàn)證和建立4參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立5 參考文獻(xiàn)1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Defining,

2、Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline-Third Edition CLSI Document EP28-A3c (ISBN 1-56238-682-4). Clinical and Laboratory Standards Institute,940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA, 19087-1898, USA, 2010.2. 臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定 WS/T 402-2012.參

3、考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.50000：參考區(qū)間的建立參考區(qū)間的建立/驗(yàn)證驗(yàn)證 Phase 實(shí)驗(yàn)室建立或驗(yàn)證參考區(qū)間。實(shí)驗(yàn)室建立或驗(yàn)證參考區(qū)間。注：適用時(shí)，實(shí)驗(yàn)室對(duì)于每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目及每種樣品類型（如血，尿及腦脊液）均須建立或驗(yàn)證參考區(qū)間；如果建立或驗(yàn)證不可行，則需謹(jǐn)慎評(píng)估公開發(fā)表的數(shù)據(jù)作為參考區(qū)間。符合性證據(jù)：參考區(qū)間研究記錄或驗(yàn)證廠商參考區(qū)間的記錄，或?qū)嶒?yàn)室主任批準(zhǔn)的其他方法。6參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.50100：參考區(qū)間評(píng)價(jià)：參考區(qū)間評(píng)價(jià) Phase 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)參考區(qū)間的適宜性，若有必要，采取糾正措施。實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)參考區(qū)間的適宜性，若有必要，采取糾正措施。注：參考區(qū)間需要評(píng)價(jià)的情

4、況包括：1. 增加新項(xiàng)目；2. 檢測(cè)方法發(fā)生改變；3. 患者人群發(fā)生改變。如果確定參考區(qū)間不再適用患者人群，則須采取糾正措施。符合性證據(jù)：評(píng)價(jià)記錄，適用時(shí)糾正措施。7參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.40620：體液驗(yàn)證：體液驗(yàn)證 Phase 體液分析方法已經(jīng)過(guò)確認(rèn)或驗(yàn)證。體液分析方法已經(jīng)過(guò)確認(rèn)或驗(yàn)證。注：對(duì)于可能無(wú)法獲得“正?！钡捏w液樣品。在這種情況下，結(jié)果必須附有如下注釋?！霸擉w液的參考區(qū)間和其他方法性能尚未確定，檢測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床進(jìn)行解釋。”8參考區(qū)間： CNAS認(rèn)可的要求1. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件

5、化，并通知用戶。文件化，并通知用戶。 2. 當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時(shí)，應(yīng)當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時(shí)，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。 3. 如果改變檢驗(yàn)程序或檢驗(yàn)前程序，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評(píng)審相關(guān)的參考如果改變檢驗(yàn)程序或檢驗(yàn)前程序，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評(píng)審相關(guān)的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時(shí)）。區(qū)間和臨床決定值（適用時(shí)）。 9參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立前前期期準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：工作：1. 新儀器新項(xiàng)目：儀器校準(zhǔn)、人員培訓(xùn)、熟悉儀器操作；2. 對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行驗(yàn)證：包括精密度、正確度、定量限、分析測(cè)量范圍、干擾等；3. 制定參考區(qū)間驗(yàn)證方案和計(jì)劃；4. 提交倫理審

6、查申請(qǐng)。生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）10參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考個(gè)體參考個(gè)體：1.方法選擇: 有先驗(yàn)性方法和后驗(yàn)性方法。先驗(yàn)性方法適用于有較好研究基礎(chǔ)并建立了完善檢測(cè)程序的項(xiàng)目。使用該方法選擇參考個(gè)體前，需要制定排除標(biāo)準(zhǔn)和分組標(biāo)準(zhǔn)。后驗(yàn)性方法是在抽取樣品及測(cè)試分析后進(jìn)行排除和分組。適用于新的檢驗(yàn)項(xiàng)目或較少開展的檢驗(yàn)程序。2.填寫生物參考區(qū)間驗(yàn)證人群篩查問卷及知情同意書11生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考個(gè)體參考個(gè)體：3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：常見的排除標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于以下內(nèi)容：禁食或非空腹、吸煙、

7、飲酒、服用處方/非處方藥物、血壓異常，有嚴(yán)重心、腦、腎臟疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，處于外傷、手術(shù)、感染等急性反應(yīng)期。4. 入選受試者：獲取臨床資料，主要包括：年齡、性別、身高、體重、血壓、心率、性別、吸煙，心電圖檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等。入選受試者各項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)異常，保留受試者體檢結(jié)果。12生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考個(gè)體參考個(gè)體：5. 分組標(biāo)準(zhǔn)：原則上根據(jù)試劑說(shuō)明書進(jìn)行分組。對(duì)于參考范圍不受年齡和性別影響的項(xiàng)目：年齡范圍可包括：1870歲；性別：男女各占一半。驗(yàn)證時(shí)每組至少20例，建立時(shí)每組一般至少120例

8、。6. 特殊情況：若通過(guò)招募受試者來(lái)選擇參考個(gè)體有困難，則可從查體人群中選擇臨床診斷基本正常者作為參考個(gè)體。13生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立標(biāo)本采集、運(yùn)輸、標(biāo)本采集、運(yùn)輸、檢測(cè)和檢測(cè)和存儲(chǔ)：存儲(chǔ)：按按SOP操作操作。14生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析： 首先檢查看有無(wú)離群值，即最大值和次大值或次小值和最小值的差值是否超過(guò)1/3極差，如有離群值，須先去除離群值，再選擇參考個(gè)體，補(bǔ)齊20例（驗(yàn)證）或120例（建立），且無(wú)離群值。15生物參考區(qū)間和臨床決定值

9、評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析：驗(yàn)證：驗(yàn)證1620個(gè)結(jié)果個(gè)結(jié)果22個(gè)個(gè)結(jié)果超出結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間待驗(yàn)證區(qū)間3個(gè)或個(gè)或4個(gè)結(jié)果個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間超出待驗(yàn)證區(qū)間55個(gè)個(gè)結(jié)果超出結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間待驗(yàn)證區(qū)間22個(gè)個(gè)結(jié)果超出結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間待驗(yàn)證區(qū)間3個(gè)結(jié)果個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間超出待驗(yàn)證區(qū)間20個(gè)結(jié)果個(gè)結(jié)果生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）PassPass檢查分析程序檢查分析程序，參考，參考人群差異，自行建立人群差異，自行建立參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析：建立：建立 按性別或年齡分組，進(jìn)行Z檢驗(yàn)，

10、以確定是否需要分組建立參考區(qū)間。以非參數(shù)方法確定參考區(qū)間如2.5th-97.5th 或0-95th 。17參考區(qū)間驗(yàn)證及定期評(píng)審1819202122參考區(qū)間建立案例血清血清IgG亞類測(cè)定現(xiàn)狀：亞類測(cè)定現(xiàn)狀：1.不同的檢測(cè)方法，相同的方法不同廠家試劑其參考區(qū)間有差異。2. 目前國(guó)際上使用最多的方法為免疫散射比濁法，使用的試劑主要為英國(guó)的The Binding Site試劑及德國(guó)的SIEMENS試劑。23參考區(qū)間建立案例 血清血清IgG亞類：亞類： 參考個(gè)體：122例，男女各半，年齡范圍20-65歲。24Reference intervals2.5th-97.5th percentile (mg/

11、dL or ratio)Median (mg/dL or ratio)IgG1457-1177762IgG2133-736420IgG311-9534IgG48-18851IgG802-18751286IgG1/IgG0.447-0.7800.595IgG2/IgG0.140-0.4910.329IgG3/IgG0.008-0.0670.027IgG4/IgG0.006-0.1300.040參考區(qū)間建立案例 血清血清IgG亞類：亞類： 25Males (n=61)Females (n=61)Median (2.5th-97.5th percentile) Median (2.5th-97.5t

12、h percentile)P value(mg/dL or ratio)(mg/dL or ratio)IgG1758 (455-1158)772 (452-1219)0.741IgG2368 (119-674)461 (167-750)0.001IgG334 (11-98)34 (9-99)0.647IgG460 (10-206)42 (6-181)0.120IgG1264 (796-1788)1320 (793-1987)0.181IgG1/IgG0.615 (0.463-0.804)0.582 (0.440-0.803)0.016IgG2/IgG0.293 (0.129-0.442)0.

13、345 (0.157-0.498)0.001IgG3/IgG0.027 (0.010-0.072)0.027 (0.007-0.066)0.864IgG4/IgG0.047 (0.009-0.137)0.036 (0.004-0.114)0.041參考區(qū)間建立案例血清血清IgG亞類：參考區(qū)間（亞類：參考區(qū)間（2.5th-97.5th）IgG1(mg/dL)IgG2(mg/dL)IgG3(mg/dL)IgG4(mg/dL)The Binding Site廠商提供382-929242-70022-1764-87SIEMENS廠商提供405-1011169-78611-853-201本實(shí)驗(yàn)室使用SI

14、EMENS試劑建立457-1177133-73611-958-188SIEMENS：選擇279個(gè)參考個(gè)體（中歐）The Binding Site：IgG1IgG2IgG3IgG4SIEMENS： IgG1IgG2IgG4IgG326臨界值的驗(yàn)證和建立臨界值的驗(yàn)證和建立27參考文獻(xiàn)1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline-Second Edition. CLSI docu

15、ment EP12-A2 (ISBN 1-56238-654-9). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suit 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2008. 2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Assessment of the Diagnostic Accuracy of Laboratory Tests Using Receiver Operating Characte

16、ristic Curves; Approved GuidelineSecond Edition. CLSI document EP24-A2. 臨界值：CAP認(rèn)可的要求CHM.13750及及IMM.33905 定性臨界值定性臨界值 Phase II 對(duì)于依據(jù)臨界值區(qū)分陽(yáng)性和陰性結(jié)果的定性實(shí)驗(yàn)，在對(duì)于依據(jù)臨界值區(qū)分陽(yáng)性和陰性結(jié)果的定性實(shí)驗(yàn)，在最初使用時(shí)應(yīng)確定臨界值，并在此后每最初使用時(shí)應(yīng)確定臨界值，并在此后每 6 個(gè)月驗(yàn)證一次。個(gè)月驗(yàn)證一次。注：此要求僅適用于某些實(shí)驗(yàn)，即在定量測(cè)定的基礎(chǔ)上報(bào)告定性結(jié)果，使用閾值（臨界值）區(qū)分陽(yáng)性和陰性臨床解釋。（CHM.13750）注：此要求不適用于按照預(yù)定臨界

17、值報(bào)告定性結(jié)果的 FDA 認(rèn)證/批準(zhǔn)的體外診斷實(shí)驗(yàn)。僅適用于某些實(shí)驗(yàn)，即在定量測(cè)定的基礎(chǔ)上報(bào)告定性結(jié)果，使用自行建立的閾值（臨界值）區(qū)分陽(yáng)性和陰性臨床解釋。 （IMM.33905 ）28臨界值：CAP認(rèn)可的要求 在初次運(yùn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)確定區(qū)分陽(yáng)性結(jié)果與陰性結(jié)果的臨界值，并且此后每六個(gè)月驗(yàn)證一次。如果校驗(yàn)品或校準(zhǔn)驗(yàn)證材料的值位于臨界值附近，則校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證的過(guò)程符合本核查表的要求。如果實(shí)驗(yàn)室不能從儀器中獲得實(shí)際數(shù)值，則該核查表要求不適用。 在分析用關(guān)鍵試劑的批次發(fā)生更改時(shí)也應(yīng)驗(yàn)證臨界值（除非實(shí)驗(yàn)室主任確定這類更改不會(huì)影響臨界值）；在更換主要儀器元件、對(duì)儀器進(jìn)行大的保養(yǎng)以及當(dāng) QC 出現(xiàn)不尋常的趨勢(shì)

18、、偏移或超出實(shí)驗(yàn)室允許限，以及采取其他手段評(píng)估和糾正失控還無(wú)法識(shí)別和糾正問題時(shí)應(yīng)驗(yàn)證臨界值。 29臨界值：CAP認(rèn)可的要求 用以確定和驗(yàn)證臨界值的材料要與推薦的校準(zhǔn)驗(yàn)證材料一致。 注意：如果質(zhì)控品是方法制造商專門設(shè)計(jì)用于校準(zhǔn)驗(yàn)證，那么 QC 材料可接受。符合性證據(jù)： 1. 初次確定并驗(yàn)證臨界值的書面程序，以及 2. 初次確定臨界值和按照規(guī)定頻率驗(yàn)證臨界值的記錄 30臨界值： CNAS認(rèn)可的要求1. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件化，并通知用戶。文件化，并通知用戶。 2. 當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群

19、時(shí)，應(yīng)當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時(shí)，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。 3. 如果改變檢驗(yàn)程序或檢驗(yàn)前程序，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評(píng)審相關(guān)的參考如果改變檢驗(yàn)程序或檢驗(yàn)前程序，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評(píng)審相關(guān)的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時(shí)）。區(qū)間和臨床決定值（適用時(shí)）。 31臨界值的驗(yàn)證和建立 方法首次使用時(shí)須驗(yàn)證廠商提供的臨界值方法首次使用時(shí)須驗(yàn)證廠商提供的臨界值。驗(yàn)證方法驗(yàn)證方法： 可通過(guò)稀釋陽(yáng)性樣品獲得臨界濃度樣品，分為20份。按操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)，要求陽(yáng)性結(jié)果的個(gè)數(shù)為6-14，否則表明濃度配制不準(zhǔn)確，需重新配制臨界濃度再行檢測(cè)，直至達(dá)到要求。 再分別配制高于臨界濃度20%和低于臨

20、界濃度20%的標(biāo)本，分別為20份。 臨界濃度20%：依據(jù)方法學(xué)而定，或?yàn)榕R界濃度30%等。如果廠商提供了灰區(qū)，則使用灰區(qū)上限和下限濃度標(biāo)本各20份。 32生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）臨界值的驗(yàn)證和建立判斷標(biāo)準(zhǔn)： 高于臨界濃度20%的樣品檢測(cè)結(jié)果要求19次為陽(yáng)性，低于臨界濃度20%的樣品檢測(cè)結(jié)果要求19次陰性，則驗(yàn)證通過(guò)。驗(yàn)證不通過(guò)時(shí)，確定20%臨界濃度是否正確，可調(diào)整濃度后重新驗(yàn)證。 驗(yàn)證頻率： 以后每6個(gè)月使用接近臨界值的校準(zhǔn)品或校準(zhǔn)驗(yàn)證物質(zhì)進(jìn)行校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證，若校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證通過(guò)，則滿足要求。33生物參考區(qū)間和臨床決定值評(píng)價(jià)程序（PKUPHL-2

21、-PF-033-V2）臨界值的驗(yàn)證和建立臨界值的建立臨界值的建立 ： 實(shí)驗(yàn)室一般直接采用試劑商或國(guó)內(nèi)、國(guó)際行業(yè)最新指南等提供的臨界值，不需自行建立。 可通過(guò)臨床確診病例的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行ROC分析，建立臨界值。3435臨界值建立案例IgG4相關(guān)性疾?。ㄏ嚓P(guān)性疾?。↖gG4-RD）：）：(1) 1個(gè)或多個(gè)器官或組織腫脹，似腫瘤性；(2) IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞大量增生而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增生性浸潤(rùn)和硬化；(3) 血清lgG4水平顯著增高(135 mg/dL)，IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞在組織中浸潤(rùn)(IgG4陽(yáng)性淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的40以上)；(4) 大多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。36臨界值建立案例臨界值：臨界值：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：血清IgG4135 mg/dL是診斷IgG4-RD指標(biāo)之一文獻(xiàn)報(bào)道