2016臨床科室醫(yī)院感染管理控制檢查與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床科室醫(yī)院感染管理控制檢查與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)日期:檢查人:項(xiàng)目要求分 值評(píng)分方法科室：得分：科室；得分：科室；得分：存在問(wèn)題扣分存在問(wèn)題扣分存在問(wèn)題扣分組 織 管 理1、有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控 制措施，科內(nèi)設(shè)有兼職監(jiān)控員。2制度不全扣1分。2、積極參加院科兩級(jí)組織的醫(yī)院感染知識(shí)的 培訓(xùn)，并做好筆記。3無(wú)培訓(xùn)不得分，無(wú)記錄扣0.5分/人次3.每科有科室醫(yī)院感染管理記錄本 和科 室院感學(xué)習(xí)記錄本，記錄本科院感發(fā)生情 況、培訓(xùn)、質(zhì)控、討論等5查看記錄本，有檢查、分析、 整改。每季至少組織學(xué)習(xí)一 次，有記錄.漏登項(xiàng)目扣1 分/項(xiàng)，無(wú)學(xué)習(xí)記錄扣 2分。壞 境 衛(wèi) 生 管 理1、布局流程應(yīng)遵循潔污

2、分開(kāi)的原則，各區(qū)相 對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。清潔用具分區(qū)使用，懸掛晾干，標(biāo)志清楚， 定位放置。2清潔用具未分開(kāi)不得分， 無(wú)標(biāo)識(shí)扣0.5分/處， 其他一項(xiàng)不符扣1分2、壞境與物體表面一般情況下先清潔再消毒， 當(dāng)被患者血液、體液污染時(shí)，先去除污染物， 再清潔、消毒。2一項(xiàng)不符要求扣1分3、治療室、換藥室、處置室、護(hù)士站每班打 掃、消毒液濕抹平面，壞境清潔，無(wú)灰塵，無(wú) 私人物品。辦公室、更衣室、庫(kù)房、值班室應(yīng) 保持干凈整潔。2不清潔或存放私人物品一處扣0.5分4、冰箱整潔，無(wú)私人物品，無(wú)過(guò)期藥物，有 溫濕度登記。窗簾、空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)定期清洗，保 持清潔。2執(zhí)行不佳每項(xiàng)扣1分5、病房布局整齊

3、合理，干凈無(wú)污跡灰塵，病 床濕式清掃，一床一套一桌一抹布用后消毒， 地面濕式清掃，一天兩次。2執(zhí)行不佳每項(xiàng)扣0.5分16、床單位定期清潔，遇污染及時(shí)清潔、消毒。 直接接觸皮膚的床上用品一人一換，每周更 換1次，遇污染及時(shí)更換。出院、轉(zhuǎn)院、死 亡床單元終末消毒符合要求2個(gè)別未做到每項(xiàng)每次扣0.5分,執(zhí)行不好不得分未消毒不得分，欠缺扣1分/ 人次手衛(wèi)生1、洗手設(shè)施齊全、符合要求，有流動(dòng)水龍頭， 洗手液（肥皂懸掛式存放），有干手設(shè)施、手 衛(wèi)生指引、速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo) 注啟用日期、時(shí)間，有效期內(nèi)使用。2無(wú)流動(dòng)水龍頭或干手紙扣1分，其他缺一項(xiàng)扣 0.5分2、手衛(wèi)生步驟規(guī)范，洗手正確率100%2

4、考核2-4人，一人不規(guī)范全 扣。3、嚴(yán)格遵守洗手及手消毒指針。醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行每一項(xiàng)（每個(gè)患者）治療或護(hù)理等操作前后 應(yīng)洗手或手消毒，進(jìn)彳f 2人以上連續(xù)操作時(shí)， 做到一人一洗手或手消毒。6暗訪觀察手衛(wèi)生依從性，調(diào) 查醫(yī)護(hù)2-4人，依從f95% 不扣分， 70%口 1分， 60%口 2分，60扣3分。洗 手方法不正確扣0.5分/次醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 測(cè)1、按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)， 合理使用抗生素。按要求報(bào)告醫(yī)院感染病例， 無(wú)漏報(bào)。外科I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率00.5 %。按要求上報(bào)傳染病，無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)（甲類(lèi)立即上報(bào)，乙、丙類(lèi)及其他6小時(shí)內(nèi)上報(bào)）6如有傳染病漏報(bào)為0分，傳 染病遲報(bào)扣1分/

5、例，監(jiān)測(cè)未 落實(shí)一項(xiàng)扣1分，扣完為止。 藥敏任務(wù)未完成者：完成50 %以上扣一分，50%以下 扣兩分2、生物檢測(cè)：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中消毒劑每 季，滅菌劑每月，壓力滅菌器每周。監(jiān)測(cè)報(bào) 告單齊全，結(jié)果達(dá)標(biāo)。2一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分， 監(jiān)測(cè)結(jié)果有一項(xiàng)不合格全 扣2、規(guī)范使用消毒劑。消毒液定期更換、監(jiān)測(cè)， 含氯消毒劑濃度監(jiān)測(cè)應(yīng)每日， 戊二醛應(yīng)每周。 消毒液更換、各類(lèi)物品浸泡消毒液濃度配制 符合要求，診療物品消毒登記完整。工作人 員熟知消毒劑使用范圍、濃度、消毒時(shí)間。4濃度不合格扣1分； 未定期更換、記錄欠缺或回 答不正確扣0.5分/次4、空氣消毒按要求執(zhí)行1未執(zhí)行全扣記錄欠缺扣0.5分/次5、紫外線燈有

6、使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使 用人簽名登記，半年監(jiān)測(cè)強(qiáng)度（新燈管使用 前應(yīng)監(jiān)測(cè)照射強(qiáng)度）,燈管每周用95%酒精 擦拭，無(wú)灰塵。1無(wú)記錄、無(wú)監(jiān)測(cè)不得分，燈 管不清潔扣2分2無(wú) 菌 技 術(shù)、消 毒 隔 離 技 術(shù) 及 流 程1、無(wú)菌物品專柜放置，標(biāo)識(shí)清楚。無(wú)菌持物 鉗（鐐），配套合適、加蓋，消毒液液面位于 鐐子的1/2至2/3之間，采用干鐐筒有啟用時(shí) 間，有效時(shí)間0 4小時(shí)。一個(gè)持物筒只能一把 鉗子或鐐子.1物品放置不合理不得分，其他一處不符合要求扣 0.5分2、治療車(chē)、換藥車(chē)上物品擺放有序，上層為 清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒放置于治療車(chē) 的側(cè)面；治療盤(pán)清潔，用物放置合理（壓脈帶、 輸液貼置于消毒

7、容器內(nèi)）、潔污分開(kāi)，用后及 時(shí)清潔、消毒。進(jìn)入病室的治療車(chē)、治療盤(pán)、 換藥車(chē)、服藥車(chē)等配有速干手消毒劑，并標(biāo)注 開(kāi)啟使用日期、時(shí)間，有效期內(nèi)使用。3一處不符扣1分，扣完為止3、無(wú)菌溶液、藥品開(kāi)瓶后注明時(shí)間、用法， 按要求保存，無(wú)過(guò)期液體，皮試液無(wú)保留。 一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用 時(shí)間不超過(guò)7天；滅菌物品（棉球、紗布等） 及棉簽一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。4未注明時(shí)間一處扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一份過(guò)期未廢棄扣2分4、醫(yī)護(hù)人員著裝整潔，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú) 菌操作原則及規(guī)程。各種注射、穿刺、采血器 一人一用一滅菌，注射、采血實(shí)行一人一針一 管一帶，護(hù)士換液端治療盤(pán)，無(wú)菌物品一人一

8、用，抽吸好的注射用藥應(yīng)用無(wú)菌盤(pán)并標(biāo)注鋪盤(pán) 日期、時(shí)間。3未遵守?zé)o菌操作規(guī)程不得分；未做到一人一針一管， 無(wú)菌物品一人一用不得分，其他未做到每人次扣0.5分5、進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操 作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸 針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、 三棱針、小針刀等做到一人一針一用一滅菌。2未做到一人一針一用一滅菌 不得分6、進(jìn)行拔罐、刮痰、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格 執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位 的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到一人一用一 消毒或一人一用一滅菌。2未做到一人一用一消毒或一人一用一滅菌每處扣 0.5分7、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋 連

9、同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療 廢物處理；可重復(fù)使用的醫(yī)療器械、針灸針具4一次性針灸針具重復(fù)使用不得分，其他一項(xiàng)不符扣1分3及拔罐、刮痰、中藥足浴器具、物品使用后按 規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔 傷口后感染傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如： 炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn) 行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷 料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi) 并及時(shí)密封。2未做到不得分9、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議， 不得保存在 與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時(shí)應(yīng)立即 停止使用并按要求處置；消毒劑質(zhì)量合格、 有證，定點(diǎn)放置，包裝合格，無(wú)過(guò)期。2過(guò)期不得分，

10、其他一項(xiàng)不符合要求扣1分10、診療物品一人一用一消毒或滅菌。病歷 夾、輪椅、平車(chē)每周清潔消毒一次或隨臟隨 清潔。監(jiān)護(hù)儀、吸引器、輸液泵及電源線用 后用75%乙醇擦拭消毒。血壓計(jì)袖帶每周清 洗、晾干備用，被血跡、體液污染應(yīng)先清洗再 消毒；體溫表一人一用一消毒。2一項(xiàng)未執(zhí)行扣1分，執(zhí)行不 佳每處扣0.5分11、止血帶用后浸泡消毒并干式存放， 盛放止 血帶的容器彳持清潔，1周消毒二次；砂輪消 毒符合要求，盛放容器每周滅菌 2次。2一處不符合要求扣1分12、使用中的氧氣濕化瓶、早產(chǎn)兒暖箱濕化 器、呼吸機(jī)管道等每日消毒，用畢終末消毒， 干燥保存，濕化液用滅菌水或當(dāng)天的冷開(kāi)水。2一項(xiàng)不合要求扣0.5分13

11、、一次性霧化器一人一管一面罩， 吸痰一 次一管，不可重復(fù)使用；超聲霧化器管道、含 嘴每人每次用后消毒、晾干備用。2一項(xiàng)未做到不得分，個(gè)別未 做到扣0.5分14、對(duì)傳染病人嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，床頭有隔 離標(biāo)識(shí)。2一項(xiàng)未做到扣 1分15、更換的被服不放地面，不在病房、走廊 清點(diǎn)臟被服，隔離病人被單、衣物分開(kāi)處置， 特殊感染者（破傷風(fēng)、氣性壞疽、HIV等）使 用過(guò)的物品用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封閉包裝， 有明顯標(biāo)識(shí)，器械特殊處理，布類(lèi)單獨(dú)清洗，2隔離病人未分開(kāi)不得分；抽 查現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)理人員不了解處 理流程不得分，其他一項(xiàng)不符要求扣1分4敷料焚燒。一次 性 醫(yī) 療 用 品 管 理1、一次性無(wú)菌物品定期檢查。定

12、點(diǎn)、分類(lèi)放 置，按有效期排列放置，無(wú)過(guò)期，包裝完好； 柜內(nèi)保持清潔干燥；一次性物品不得重復(fù)使 用。2每發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次不得分，其他一處不符扣0.5分2、使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn) 品有無(wú)不潔凈等；使用時(shí)發(fā)生熱源反應(yīng)、感染 或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細(xì)記錄，并報(bào)告院感科及相關(guān)職能科 室。2未檢查而造成后果全扣， 未及時(shí)送檢、記錄、報(bào)告各扣1職 業(yè) 防 護(hù)1、做好個(gè)人防護(hù)。隔離工作符合感染控制要 求：做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，配備和正確使用隔 離用品，實(shí)施保護(hù)性隔離措施。2未做好防護(hù)扣0.5-1分，不 會(huì)使用防護(hù)用品0.5分/人。其他一項(xiàng)不符要求扣0.5分2、醫(yī)務(wù)人員銳器傷或其它職業(yè)暴露，必須及時(shí)報(bào)告至醫(yī)院感染管理科。如發(fā)生銳器傷，應(yīng)立即按照“銳器傷處理程序”執(zhí)行，即急救、 消毒、報(bào)告登記。3提問(wèn)銳器傷處理程序不全面，缺一要點(diǎn)扣1分.職業(yè)暴露不上報(bào)扣