醫(yī)療管理相關(guān)制度培訓(xùn)

1、醫(yī)療管理相關(guān)制度培訓(xùn)（核 心 制 度）相關(guān)條款：4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 培訓(xùn)目的：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，尤其是增強(qiáng)核心制度的執(zhí)行力度，規(guī)范醫(yī)療行為， 遵循臨床指南與技術(shù)操作規(guī)范，以提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。培訓(xùn)內(nèi)容：核心制度 醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（對應(yīng)條款）14.查對制度 18.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度核 心 制 度181.首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 3.疑難病例討論制度 4.死亡病例討論制度 5.術(shù)前討論制度 6.危重病人搶救管理制度7 .會診制

2、度 8.手術(shù)管理辦法 9 .病歷書寫規(guī)范及管理制度 10.值班與交接班制度 11 .抗菌藥物分級管理制度 12.臨床用血管理制度 13 .分級護(hù)理制度 15.“危急值”管理制度 16. 不良事件報(bào)告制度17.非計(jì)劃再次手術(shù)管理 目 錄 頁醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 1危急值管理制度2手術(shù)管理辦法 3非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 4臨床輸血管理制度 6抗菌藥物分級管理制度5查對制度 7首診負(fù)責(zé)制度 8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度 疑難、危重病例討論制度 10三級查房制度 12值班、交接班制度 13危重病人搶救管理制度 1411醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（試行） 1醫(yī)療安全（不良）事件是指是指

3、醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險(xiǎn)的事件。在臨床診療活動中及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)院員工人身安全的因素和事件均稱為不良事件。定 義非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級事件（警告事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級事件（不良后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（未造成后果事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。級事件（隱患事件）等級劃分醫(yī)院每位員工都有權(quán)利和義

4、務(wù)匯報(bào)相關(guān)事件并成為匯報(bào)人,匯報(bào)人可以是當(dāng)事人或事件的發(fā)現(xiàn)者。不良事件管理原則科主任第一責(zé)任人不良事件管理原則級和級事件屬醫(yī)療質(zhì)量安全事件，屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，具體應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。、級事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。不良事件主動報(bào)告、處理流程危急值報(bào)告制度2定 義 危急值是指檢驗(yàn)（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)（查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生

5、命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。危急值核實(shí)檢查過程是否有誤電話通知臨床科室或門診辦公室并登記臨床科室做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生門診工作人員電話通知患者和接診醫(yī)師，及時(shí)就診處理結(jié)果與臨床病情不符，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查；如果相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施調(diào)解儀器、設(shè)備、試劑等問題，重新檢查。危急值報(bào)告流程無誤有誤手術(shù)管理制度3定義及分級 定義：本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或

6、器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。分級：一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù) 三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù) 四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師級別住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 主治醫(yī)師： 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并從事主

7、治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者?；蛴胁┦亢髮W(xué)歷、并從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主任醫(yī)師: 從事主任醫(yī)師崗位工作者。 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可開展一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展 二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術(shù)，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下逐步開展四級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可開展三級

8、手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可開展科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)、經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，術(shù)者還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。原則上任何級別的手術(shù)醫(yī)師均不得越級手術(shù)。手術(shù)審批管理制度 科主任負(fù)責(zé)全科各級手術(shù)通知單的審批，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)?？剖?guī)ЫM主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，帶組主任按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的手術(shù)，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。 常規(guī)手術(shù)我院已施行電子手術(shù)通知單，帶

9、組主任要在手術(shù)通知單上簽字（電子簽名），我院已施行電子手術(shù)通知單，帶組主任要在手術(shù)通知單上簽字（電子簽名），科主任或授權(quán)委托人進(jìn)行審核簽字（電子簽名）。科主任或授權(quán)委托人進(jìn)行審核簽字（電子簽名）。急診手術(shù)重大手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級醫(yī)師審批，重大手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。需緊急搶救生命的情況時(shí)，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場需要時(shí)再逐級上報(bào)。需緊急搶救生命的情況時(shí)，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級主持手術(shù)期間，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭

10、指示的前提下，有權(quán)根據(jù)具體情況主持實(shí)施搶救手術(shù)，不得延誤搶醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)根據(jù)具體情況主持實(shí)施搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。救時(shí)機(jī)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、重大手術(shù)實(shí)施此類手術(shù)，須經(jīng)全科討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案（填寫重大實(shí)施此類手術(shù)，須經(jīng)全科討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案（填寫重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書）。手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書）。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及科研手術(shù)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)需經(jīng)過醫(yī)院組織的新技術(shù)新業(yè)務(wù)評審準(zhǔn)入后，科主任新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)需經(jīng)過醫(yī)院組織的新技術(shù)新業(yè)務(wù)評審準(zhǔn)入后，科主任簽字同意后，由醫(yī)務(wù)處備案并審批。術(shù)前必須征得患者或直系家屬的知情簽字同意后，由醫(yī)務(wù)處備案并審批。術(shù)前必須征得患者或直系

11、家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。同意，并簽署知情同意告知書。 特殊手術(shù)實(shí)施此類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，手術(shù)科室實(shí)施此類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批簽發(fā)手術(shù)通知單?？浦魅呜?fù)責(zé)審批簽發(fā)手術(shù)通知單。 外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位手術(shù)，必須按本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出醫(yī)師外出會診管理規(guī)定會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。得超出其在本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。手術(shù)審批管理

12、制度手術(shù)醫(yī)師定期能力評價(jià)與再授權(quán)制度手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)周期為每年度評價(jià)一次。 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 作為術(shù)者（或手術(shù)指導(dǎo)者）完成本級別手術(shù)種類80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)或事故者（以我院醫(yī)療安全管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)），可授予同級別手術(shù)權(quán)限； 擬申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到（1）中條件同時(shí)具備以下條件： 獲得相應(yīng)手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限； 承擔(dān)本級別手術(shù)時(shí)間滿兩年度； 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級別手術(shù)5例以上者。手術(shù)醫(yī)師定期能力評價(jià)與再授權(quán)制度處罰辦法： 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，暫停、降低或取消其手術(shù)操作權(quán)限： 未遵守手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥； 手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率超過規(guī)定范圍者；

13、在圍手術(shù)期過程中明顯或?qū)掖芜`反相關(guān)規(guī)定； 違反醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法實(shí)施細(xì)則，扣醫(yī)療安全積分6分及以上的； 發(fā)現(xiàn)有越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)者。 違反手術(shù)審批權(quán)限者。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度4 定義及上報(bào) 定義：“非計(jì)劃再次手術(shù)”是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。（醫(yī)源性、非醫(yī)源性）1 上報(bào)：擇期手術(shù)和急診手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對“非計(jì)劃再次手術(shù)”的原因及術(shù)后情況進(jìn)行全科討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并將非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表以書面形式報(bào)告醫(yī)務(wù)處。2 處罰及追蹤評價(jià) 處罰：對發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”后瞞報(bào)、故意漏報(bào)，不按時(shí)組織討論的科室及醫(yī)師，按手術(shù)管理制

14、度重新審核該醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。3 追蹤評價(jià)：醫(yī)務(wù)處定期對全院“非計(jì)劃再次手術(shù)”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析并反饋各科室。對產(chǎn)生嚴(yán)重后果的病例，醫(yī)務(wù)處組織進(jìn)行討論與分析，臨床科室根據(jù)討論意見積極改進(jìn)。4抗菌藥物分級管理制度5指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。非限制使用級限制使用級特殊使用級指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要嚴(yán)格控制使用，療效、安全性方面的臨床資料較少以及價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：

15、抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級管理辦法選用原則選用選用使用前使用前選用選用非限制使用級抗菌藥物 限制使用級抗菌藥物必需組織院級專家組成員進(jìn)行討論，并提出指導(dǎo)性意見非限制使用級抗菌藥物選用選用一般對輕度或局部感染患者應(yīng)首先嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制外科類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)師權(quán)限及再授權(quán)管理細(xì)則 考核：所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)”，考試合格者，根據(jù)其在醫(yī)院聘任職稱，授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)，未通過考試者不授予抗菌藥物處方權(quán)，再次考試合格后授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。 授權(quán)：1.所有具

16、有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師（含臨床型研究生）均可開具非限制使用級抗菌藥物。 進(jìn)修醫(yī)師（已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）且通過我院抗菌藥物培訓(xùn)考核者，須經(jīng)本人申請，所在科室主任審定并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，可授予非限制使用類抗菌藥物使用權(quán)限。醫(yī)師權(quán)限及授權(quán)管理細(xì)則 授權(quán)：2.具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用級抗菌藥物。3.患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級專家組的成員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方，并有相關(guān)的病程記錄。4.緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級醫(yī)師匯

17、報(bào)。臨床輸血管理制度 6輸血前告知制度臨床醫(yī)師實(shí)施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人告知輸血目的、輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在輸血治療同意書上簽字。必須隨病歷存檔用血申請及分級管理制度少于800ml同一患者一天申請備血量少于800ml的，由具有中級以上職稱的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請備血量在800至1600ml的，由具有中級以上職稱的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請備血量大于1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。800至

18、1600ml大于1600ml輸血監(jiān)護(hù)輸血前輸血前兩名醫(yī)護(hù)人員逐一核對相關(guān)內(nèi)容；檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、變色等異常情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”。血液從輸血科取出后30min內(nèi)進(jìn)行輸血，不得加溫；輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動；除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。 輸血后輸血后血袋交由輸血科保管處理。臨床醫(yī)師應(yīng)將患者輸血全過程及時(shí)記錄于病歷中，并進(jìn)行輸血后療效評價(jià)。如有輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單并送輸血科保存。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面報(bào)告輸血科，由輸血科報(bào)告采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處

19、報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門。嚴(yán)格控制輸血的速度，全過程應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其輸血開始的前15分鐘內(nèi)。若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)生和輸血科并迅速采取處理措施。輸血中查對制度7認(rèn)真執(zhí)行查對制度，保證患者的醫(yī)療安全，防止意外事件發(fā)生。查對制度目的臨床科室查對要素年齡劑量登記號床號病室姓名住院號藥物種類診斷時(shí)間部位皮膚等應(yīng)知應(yīng)會1.對有疑問的醫(yī)囑必須核實(shí)清楚（患者/家屬有疑問時(shí)須澄清）后，方可執(zhí)行；對有爭議或不合理的醫(yī)囑需請示上級醫(yī)師或科主任，不得隨意執(zhí)行。2.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去

20、。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑，并確認(rèn)簽名。3.給藥前，必須詢問有無過敏史，認(rèn)真核對姓名、登記號/住院號/床號、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法等。使用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。4.輸血前必須2人查對患者血型和供血者血型是否相符，嚴(yán)格檢查血液質(zhì)量、血液效期、輸血記錄單交叉配血結(jié)果和其他信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。其他科室輸血科 查對，詳見臨床輸血技術(shù)規(guī)范手術(shù)室查對，詳見手術(shù)安全核查制度醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心查對病理科查對放射科查對藥房查對飲食查對特殊檢查室查對（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝、核醫(yī)學(xué)等）護(hù)理部分詳見護(hù)理查對制度其他科室亦應(yīng)參考上述要求，制定本科室工作的查對制度首診負(fù)責(zé)制 8定 義

21、在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。首診負(fù)責(zé)制度是指首診醫(yī)師（門診、急診及住院）不得以任何理由拒診病人，應(yīng)熱情接待，仔細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進(jìn)行施救等?；颊叩介T急診就診診斷明確診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請相關(guān)?？茣\組織搶救并上報(bào)責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)醫(yī)生或指定護(hù)士護(hù)送 收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療特殊情況危、急、重癥患者三無人員收住院或門急診治療診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決

22、定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。重點(diǎn)內(nèi)容收治有困難時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理收治涉及多學(xué)科的患者，要整體評估術(shù)前討論制度9術(shù)前討論制度要點(diǎn)術(shù)前討論的形式醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論全科術(shù)前討論全院術(shù)前討論術(shù)前討論的時(shí)限至少于患者術(shù)前1天完成全院討論至少于患者術(shù)前2天完成術(shù)前討論制度要點(diǎn)術(shù)前討論的內(nèi)容討論由主管醫(yī)師進(jìn)行記錄并整理相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)主持人審核簽字后記入病歷。進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并明確手術(shù)方案及替代方案。死亡病例討論制度10死亡病例討論制度要點(diǎn) 患者凡入院后死亡的，應(yīng)做死亡病例討論。 死亡病例，一般情況下應(yīng)

23、在患者死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（涉及猝死、醫(yī)療糾紛或刑事案件等病例）應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 死亡病例討論必須明確：死亡原因；診斷是否正確；治療、護(hù)理、搶救是否恰當(dāng)及時(shí)；吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與提出的整改措施。疑難、危重病例討論制度11 疑難病例指因同一病癥連續(xù)在門診就診3次、住院患者入院7個(gè)工作日仍未明確診斷；經(jīng)我院治療未能達(dá)到預(yù)期療效并持續(xù)加重；出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)源性或治療性并發(fā)癥（含手術(shù)并發(fā)癥）；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科；住院超過30天及其他需要討論的病例。疑難、危重病例討論制度 疑難病例的討論形式包括科內(nèi)討論、科間討論與全院討論。疑難、危重病例討論制

24、度 危重病例指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病例。 疑難、危重病例討論的記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號（或登記號）、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情摘要及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結(jié)論性意見經(jīng)主持人審核簽字后記入病歷，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。12三級醫(yī)師查房制度 010203041234全科大查房每周1-2次，全科人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少2次。主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的

25、重要環(huán)節(jié)主任（副主任）醫(yī)師查房查房要求對新入院患者，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。查房內(nèi)容1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法； 3、抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平；4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平； 5、聽取醫(yī)、護(hù)對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理的意見，解決問題；6、決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房查房要求對新入院患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見。查房內(nèi)容1、要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果

26、不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；2、聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；3、傾聽患者的陳述；檢查病歷；4、了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；5、核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師查房查房要求對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者。對急危重患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。查房內(nèi)容1、要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；2、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；3、核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；4、詢問、檢查患者飲食情況，主動征求患者對醫(yī)療

27、、飲食等方面的意見。查房隊(duì)列示意圖主查者高級高級高級高級匯報(bào)者總住院中級初級護(hù)理人員右 側(cè)左 側(cè)床 頭床 尾全科大查房值班、交接班制度（醫(yī)生）13值班、交接班制度（醫(yī)生） 是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)生安全，保護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院的利益，維護(hù)正、醫(yī)院的利益，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序的一項(xiàng)常的醫(yī)療秩序的一項(xiàng)重要措施。重要措施。一線二線三線 醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上畢業(yè)、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師及以上人員； 進(jìn)修醫(yī)師要求住院醫(yī)師職稱在本院滿3個(gè)月或主治醫(yī)師職稱滿1個(gè)月的具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的，經(jīng)科主任提出申請報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)5年及以上、主治醫(yī)師及以上職稱的本院?？漆t(yī)師。本院?？聘敝魅吾t(yī)師及以上醫(yī)師值班、交接班制度（醫(yī)生）值班醫(yī)生資質(zhì)值班、交接班制度（醫(yī)生）值班醫(yī)生職責(zé)1.值班醫(yī)師巡視病房，將本科危重患者、當(dāng)日新入院患者、當(dāng)日手術(shù)患者的病情和主要處理事項(xiàng)記入交接班記錄本（按照醫(yī)師值班交接班記錄書寫的格式記錄，見附件），力求做到全面、準(zhǔn)確。二線帶領(lǐng)一線、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，及時(shí)查閱危重病員的病程記錄、檢查患者、了解病情及治療情況，并在病程中記錄接