右肝癌根治術(shù)

1、右肝癌根治術(shù)右肝癌根治術(shù)解剖位置解剖位置肝臟呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍肝臟呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄，借助韌帶和腹厚而左側(cè)扁窄，借助韌帶和腹腔內(nèi)壓力固定于上腹部。外觀腔內(nèi)壓力固定于上腹部。外觀可分膈、臟兩面，膈面光滑隆可分膈、臟兩面，膈面光滑隆凸，其前上面有鐮狀韌帶，前凸，其前上面有鐮狀韌帶，前下緣于臍切稱冠狀韌帶，冠狀下緣于臍切稱冠狀韌帶，冠狀韌帶又向左、右伸展形成左、韌帶又向左、右伸展形成左、右三角韌帶，在右冠狀韌帶前右三角韌帶，在右冠狀韌帶前后葉之間，有一部分肝面沒有后葉之間，有一部分肝面沒有腹膜覆蓋，稱肝裸區(qū)。跡處有腹膜覆蓋，稱肝裸區(qū)。跡處有肝圓韌帶；鐮狀韌帶向后上方肝圓韌帶；鐮狀

2、韌帶向后上方延伸并向左、右伸展延伸并向左、右伸展 臟面有兩個縱溝和一個橫溝，構(gòu)成臟面有兩個縱溝和一個橫溝，構(gòu)成H H形。右縱溝由膽囊窩形。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處，即和腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處，即第第2 2肝門所在，其后下端為肝短靜脈匯入下腔靜脈處，此肝門所在，其后下端為肝短靜脈匯入下腔靜脈處，此為第為第3 3肝門所在；左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成；肝門所在；左縱溝則由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成；橫溝連接兩縱溝，為第橫溝連接兩縱溝，為第1 1肝門所在。肝門所在。肝癌的定義肝癌的定義 肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)

3、性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱前者稱為原發(fā)性肝癌，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后為原發(fā)性肝癌，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱者稱為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟侵犯至肝臟。病因病因 原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，尚不完全清楚，目前認目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和

4、因此雙為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實驗研究資料表明，乙型肝炎病重因素影響。流行病學(xué)及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（毒（HBVHBV）和丙型肝炎病毒（）和丙型肝炎病毒（HCVHCV）感染、黃曲霉素、飲水）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形成不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形成疾病。疾病。病理分類病理分類 肝

5、癌包括肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌、混合性肝癌包括肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌、混合性肝癌及一些少見類型，其中以肝細胞癌占肝癌及一些少見類型，其中以肝細胞癌占絕大多數(shù)。絕大多數(shù)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、原發(fā)性肝癌一、原發(fā)性肝癌 （1 1）癥狀）癥狀 早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂

6、后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。 （2 2）體征體征 早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。等體征。此外，合并肝硬化者常有此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。征。 （3 3）并發(fā)癥）并發(fā)癥 常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝常見的有上消化道出血、肝癌破

7、裂出血、肝腎衰竭等。腎衰竭等。 二、繼發(fā)性肝癌二、繼發(fā)性肝癌 （1 1）原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)）原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn) 主要見于無肝病病史的患者，主要見于無肝病病史的患者，肝臟轉(zhuǎn)移尚屬早期，未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而原發(fā)腫瘤癥狀明肝臟轉(zhuǎn)移尚屬早期，未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而原發(fā)腫瘤癥狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。 （2 2）繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)）繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消

8、瘦或發(fā)熱等。瘦或發(fā)熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質(zhì)體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質(zhì)地堅硬有觸痛的硬結(jié)節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹地堅硬有觸痛的硬結(jié)節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌，但一般發(fā)類似于原發(fā)性肝癌，但一般發(fā)展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉(zhuǎn)移可能，及轉(zhuǎn)移可能，進一步檢查或在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。進一步檢查或在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者經(jīng)多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。部分患者經(jīng)多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。治療治療 根據(jù)肝癌的不同階段

9、酌情進行個體化綜合治療，是提高療根據(jù)肝癌的不同階段酌情進行個體化綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵；治療方法包括手術(shù)、肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療效的關(guān)鍵；治療方法包括手術(shù)、肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫(yī)中藥治療肝癌也多有應(yīng)用。法。生物治療，中醫(yī)中藥治療肝癌也多有應(yīng)用。一、手術(shù)治療一、手術(shù)治療 手術(shù)是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術(shù)方法有：手術(shù)是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術(shù)方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。根治性肝切除，姑息性肝切除等。 對不能切除的肝癌可根據(jù)具體情況，采用術(shù)中肝

10、動脈結(jié)扎、對不能切除的肝癌可根據(jù)具體情況，采用術(shù)中肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。的療效。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的指征之一。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的指征之一。二、化學(xué)藥物治療二、化學(xué)藥物治療 經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除，或作為腫瘤姑息切除的后經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療者，可采用肝動脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏續(xù)治療者，可采用肝動脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏灌注裝置）作區(qū)域化療栓塞；對估計手術(shù)不能切除者，也灌注裝置）作區(qū)域化療栓塞；對估計手術(shù)不能切除者，也可行放射介入

11、治療，經(jīng)股動脈作選擇性插管至肝動脈，注可行放射介入治療，經(jīng)股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞，部分患入栓塞劑（常用如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞，部分患者可因此獲得手術(shù)切除的機會。者可因此獲得手術(shù)切除的機會。三、放射治療三、放射治療 對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、對一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水、無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無腹水、無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放遠處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。射為主的綜合

12、治療。四、生物治療四、生物治療常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素素-2-2、胸腺肽等，可與化療聯(lián)合應(yīng)用。、胸腺肽等，可與化療聯(lián)合應(yīng)用。五、中醫(yī)中藥治療五、中醫(yī)中藥治療 采取辨證施治、攻補兼施的方法，常與其他療法采取辨證施治、攻補兼施的方法，常與其他療法配合應(yīng)用。以提高機體抗病力，改善全身狀況和配合應(yīng)用。以提高機體抗病力，改善全身狀況和癥狀，減輕化療、放療不良反應(yīng)。癥狀，減輕化療、放療不良反應(yīng)。手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥全身情況尚好，無明顯黃瘟、腹水、下肢浮腫或遠處轉(zhuǎn)移者。全身情況尚好，無明顯黃瘟、腹水、下肢浮腫或遠處轉(zhuǎn)移者。肝功能尚好，轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間

13、正?；蚪咏＃獫{總蛋白肝功能尚好，轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間正?；蚪咏?，血漿總蛋白在在60g/L60g/L左右，白蛋白左右，白蛋白30g/L30g/L以上，出凝血時間正常。以上，出凝血時間正常。心、肺、腎功能正常。心、肺、腎功能正常。病變局限于肝的一葉或半肝，未侵及第一、二肝門和下腔靜脈。病變局限于肝的一葉或半肝，未侵及第一、二肝門和下腔靜脈。經(jīng)肝動脈結(jié)扎、栓塞或插管化療后病變縮小，病變局限于肝的一側(cè)。經(jīng)肝動脈結(jié)扎、栓塞或插管化療后病變縮小，病變局限于肝的一側(cè)。術(shù)前準備術(shù)前準備1.術(shù)前常規(guī)護理：術(shù)前常規(guī)護理： 術(shù)前12h禁食，4h禁水，術(shù)晨清潔灌腸 備血備皮、過敏試驗， 建立靜脈通道，按醫(yī)囑

14、使用抗生素 去除金屬物品2.做好各項檢查做好各項檢查 3. 心理準備心理準備：術(shù)前1d常規(guī)訪視病人，仔細查閱病例資料，了解病人情況。給病人介紹手術(shù)方式、麻醉方式和安全性，讓病人有足夠的心理準備接受手術(shù)。體位體位 若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)，一般采取平仰臥位 若病變位于肝臟右半肝臟右半，需做肝右后葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)，病人采取半側(cè)仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架上。 全肝切除采取平仰臥位。手術(shù)切口手術(shù)切口 右上腹經(jīng)腹直肌切口、右上腹經(jīng)腹直肌切口、 必要時經(jīng)劍突向左肋緣下延長必要時經(jīng)劍突向左肋緣下延長麻醉方式麻醉方式 全

15、麻插管全麻插管用物準備用物準備： 肝切除包、血管外科器械 外科敷料、手術(shù)衣、腹腔懸吊拉鉤小物品準備小物品準備： 電刀、吸引器皮管、血管阻斷管、 各型絲線、肝針巡回護士配合巡回護士配合3次核對(術(shù)前一日 ，手術(shù)當天，麻醉前、動手術(shù)前 )安置體位 準備手術(shù)所需物品，檢查電源、儀器設(shè)備性能，處于備用狀態(tài)建立3條靜脈通道（1條用于快速輸液，1條用于輸注藥物，另1條行鎖骨下靜脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管，用于快速輸血或檢測中心靜脈壓，了解血容量的變化），行撓動脈穿刺，監(jiān)測直接動脈壓。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉，及時應(yīng)用抗生素，簽名、填寫護理記錄單 巡回護士配合巡回護士配合 協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，密切配合手術(shù)過程 在術(shù)前

16、、關(guān)腹及術(shù)后與洗手護士清點物品，手術(shù)過程中及時增添所需用物并記錄 手術(shù)過程中保證無菌區(qū)域、無菌物品不被污染 手術(shù)結(jié)束后出手術(shù)室之前檢查病歷卡、X光片或者CT片、藥物等，檢查病人身上的靜脈通道、尿管或深靜脈通道是否通暢，觀察有無脫出，做好病人保暖工作。 準確計算失血量，為醫(yī)生術(shù)中輸血、輸血提供依據(jù)。 整理手術(shù)室，做好登記，準備下一臺手術(shù)洗手護士配合洗手護士配合 洗手護士的準備：洗手、穿手術(shù)衣戴手套、清點紗布縫針（與巡回護士一起點，并由巡回護士做記錄）；術(shù)前打好臺子，根據(jù)手術(shù)步驟，將器械按次序放置，便于迅速、準確傳遞。 配合醫(yī)生消毒鋪巾 配合安置電刀、吸引器 切開皮膚、皮下組織的過程：遞手術(shù)刀、鹽

17、水巾、血管鉗 分離肌肉、進腹過程：遞濕紗布、手術(shù)刀、剪刀、血管鉗、拉鉤等洗手護士配合洗手護士配合 游離肝臟、分離肝門、離斷肝實質(zhì)過程：出血點分別用電刀或遞7號線、剪刀結(jié)扎、縫扎止血。肝切除后肝斷面用肝針7號線或“8”字縫扎，并準備好熱鹽水、沙墊壓迫數(shù)分鐘，至沙墊無黃染為止。在手術(shù)醫(yī)生阻斷血管時，應(yīng)在鉗端套上硅膠管套，防止損傷正常血管。徹底進行創(chuàng)面止血后，用配置好的纖維蛋白封閉劑噴于其上，待數(shù)分鐘后創(chuàng)面上形成硅膠物質(zhì)，達到止血作用。洗手護士配合洗手護士配合 放置引流管：遞引流裝置、三角針、無齒鑷、線剪穿刺、固定。 關(guān)腹：與巡回護士一起清點紗布、器械，遞血管鉗、圓針線，再次清點紗布、器械，遞針線縫

18、合、酒精紗布消毒切口皮膚，再遞穿好線的三角針、無齒鑷給主刀對合切口，酒精紗布消毒、敷料覆蓋切口，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)消毒鋪巾。 常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層 安裝懸吊拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹安裝懸吊拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔腔 用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位肝腫瘤部位 較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。肝門。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 以精細分離鉗及剪刀依次分離

19、剪斷肝圓韌精細分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，帶、肝胃韌帶，7號或號或4號絲線縫扎或結(jié)扎號絲線縫扎或結(jié)扎 以以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細分離處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細分離鉗夾住切斷，近端鉗夾住切斷，近端7號線結(jié)扎，小針號線結(jié)扎，小針4號線號線縫扎，遠端縫扎，遠端7號線結(jié)扎。號線結(jié)扎。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 肝門解剖分離后，對右半肝的血流阻斷會肝門解剖分離后，對右半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現(xiàn)右半肝切除線。使左右肝葉間出現(xiàn)右半肝切除線。

20、 電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。脈的入口。 游離左三角韌帶游離左三角韌帶 顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有有20%患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝較大動脈時，應(yīng)將其縫扎剪斷較大動脈時，應(yīng)將其縫扎剪斷手術(shù)步驟手術(shù)步驟 離斷肝實質(zhì)，邊切邊用肝針肝線蘸石蠟油離斷肝實質(zhì)，邊切邊用肝針肝線蘸石蠟油潤滑后行縫合止血，肝斷面用肝針潤滑后行縫合止血，肝斷面用肝針7號線間號線間斷對攏縫合。斷對攏縫合。 松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。 膈下肝面放置引流管膈下肝面放置引流管 清點器械、敷料、用物，常規(guī)關(guān)腹。清點器械、敷料、用物，常規(guī)關(guān)腹。注意事項注意事項 術(shù)中阻斷肝門時，應(yīng)準確記錄阻斷時間，術(shù)中阻斷肝門時，應(yīng)準確記錄阻斷時間，一般不超過一般不超過15-20分鐘分鐘 肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。肝組織切割傷。 手術(shù)野大，隨時注意縫針及用物的去向。手術(shù)野大