危重護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

1、危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 西京醫(yī)院護(hù)理部 張敏張敏主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容o 概述概述o 書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題 o 書(shū)寫(xiě)具體要求書(shū)寫(xiě)具體要求o 提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施概述概述v危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。有猝死危險(xiǎn)的患者。醫(yī)療糾紛！醫(yī)療糾紛！官司！官司！病情危重、變化快治療復(fù)雜儀器設(shè)備應(yīng)用頻繁監(jiān)測(cè)要求嚴(yán)密護(hù)理工作要求高 指護(hù)士在指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)護(hù)理活動(dòng)中所記錄的中所記錄的文字、符文字、符號(hào)號(hào)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情醫(yī)囑和病情對(duì)對(duì)患者在患者在住院期間住院期間護(hù)理過(guò)程的護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)

2、記錄客觀(guān)記錄。 是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。 護(hù)理文書(shū)的概念護(hù)理文書(shū)的概念法律依據(jù) 客觀(guān)記錄與護(hù)理文書(shū)有關(guān)的法律法規(guī)與護(hù)理文書(shū)有關(guān)的法律法規(guī)v中華人民共和國(guó)民事訴訟法中華人民共和國(guó)民事訴訟法 國(guó)家主席公布，國(guó)家主席公布，1991年年 4月月9日施行。日施行。v醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 國(guó)務(wù)院頒布，國(guó)務(wù)院頒布，2002年年9月月1日起實(shí)施。日起實(shí)施。v病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年年9月月1日起實(shí)施。日起實(shí)施。中華人民共和國(guó)民事訴訟法中華人民共和國(guó)民事訴訟法 關(guān)于民事

3、訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定v證據(jù)包括：物證、證據(jù)包括：物證、書(shū)證書(shū)證、視聽(tīng)資料、證人證言、視聽(tīng)資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。v在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說(shuō)明書(shū)、病歷資料、藥品說(shuō)明書(shū)、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書(shū)證。與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書(shū)證。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v第八條：第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，門(mén)規(guī)定，書(shū)寫(xiě)并書(shū)寫(xiě)并妥善保管妥善保管病歷資料。病歷資料。 v第九條：第九條：嚴(yán)禁嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶涂改、偽造、

4、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪奪病歷資料。病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v第十條第十條 患者患者有權(quán)復(fù)印有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志（入院記錄）、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、病理資料、護(hù)理記錄護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。規(guī)定的其他病歷資料。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范v第三條第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確

5、、及客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整時(shí)、完整。v第九條第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第三十二條第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。和危重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄客觀(guān)記錄。 危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患

6、者住院期間護(hù)理過(guò)程的情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄客觀(guān)記錄。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范危重患者護(hù)理文書(shū)危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題常見(jiàn)問(wèn)題體溫單體溫單v 隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）等） （案例（案例1 1）v 存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)實(shí)（案例（案例2 2）醫(yī)囑單醫(yī)囑單v 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時(shí)盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時(shí)（案例（案例3 3）v 對(duì)有疑問(wèn)或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)對(duì)有疑問(wèn)或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行疑，盲目的執(zhí)行（案例（案例4 4）v 醫(yī)囑執(zhí)

7、行者與簽名者不符醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符v 執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確（案例（案例5 5）入院評(píng)估表入院評(píng)估表v 填寫(xiě)不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)填寫(xiě)不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)v 疼痛和皮膚狀況填寫(xiě)錯(cuò)誤疼痛和皮膚狀況填寫(xiě)錯(cuò)誤 v 與護(hù)理記錄不一致與護(hù)理記錄不一致 護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單v 護(hù)理計(jì)劃制定不及時(shí)護(hù)理計(jì)劃制定不及時(shí)v 提出的護(hù)理問(wèn)題不準(zhǔn)確提出的護(hù)理問(wèn)題不準(zhǔn)確v 護(hù)理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)v 護(hù)理措施變更時(shí)間、變更內(nèi)容不及時(shí)護(hù)理措施變更時(shí)間、變更內(nèi)容不及時(shí)v 護(hù)理效果評(píng)價(jià)不及時(shí)護(hù)理效果評(píng)價(jià)不及時(shí)v 護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容危重患者護(hù)理記錄缺陷情況危重患者護(hù)理記錄缺

8、陷情況 缺陷問(wèn)題缺陷發(fā)生次數(shù)構(gòu)成比（%）體溫、脈搏、呼吸、血壓與體溫單不符464617.117.1遺漏醫(yī)囑、護(hù)囑的執(zhí)行記錄393914.514.5病情觀(guān)察未突出重點(diǎn)，記錄未體現(xiàn)專(zhuān)科性333312.312.3記錄不連貫、不完整292910.810.8記錄時(shí)間與醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不符272710.010.0主觀(guān)記錄2424 8.9 8.9相互矛盾的記錄2323 8.6 8.6眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)不完整、錯(cuò)誤1717 6.3 6.3記錄有添加、涂改、粘、刮痕1212 4.5 4.5藥物劑量、單位不正確1111 4.1 4.1出入量計(jì)算錯(cuò)誤 8 8 2.9 2.9合計(jì)269269100100黃永麗，劉乾惠，陳華容

9、.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及干預(yù)策略.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008 ，31 （3 ）：）：358-360.客觀(guān)性缺陷主觀(guān)判斷主觀(guān)判斷 患者患者“拒絕輸液拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)血壓偏高血壓偏高患者尿少患者尿少患者睡眠好患者睡眠好全身水腫減輕全身水腫減輕客觀(guān)資料客觀(guān)資料患者提出不想輸液患者提出不想輸液T T、P P、R R、BP BP 具體數(shù)值具體數(shù)值血壓具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者患者10h10h尿量尿量200ml200ml患者自述睡眠好患者自述睡眠好 體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化真實(shí)性缺陷（案例（案例6 6）o 醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是醫(yī)療護(hù)理文件所記載的

10、內(nèi)容必須是客觀(guān)存在的客觀(guān)存在的事實(shí)事實(shí)，而不是虛構(gòu)、主觀(guān)臆測(cè)和捏造的。個(gè)別，而不是虛構(gòu)、主觀(guān)臆測(cè)和捏造的。個(gè)別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史等，表現(xiàn)為：護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史等，表現(xiàn)為： 憑主觀(guān)記錄憑主觀(guān)記錄 隨意抄寫(xiě)病歷隨意抄寫(xiě)病歷 同一筆跡、不同簽名同一筆跡、不同簽名實(shí)事求是記錄原則完整性缺陷o 重操作輕記錄重操作輕記錄o 漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象o 記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單o 記錄缺失記錄缺失o 記錄未能突出或無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄未能突出或無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：準(zhǔn)確：客觀(guān)測(cè)量、用詞準(zhǔn)確客觀(guān)測(cè)量、用詞準(zhǔn)確o 字跡潦草、涂改字跡潦草、涂改o 不使用量化指標(biāo)記錄客觀(guān)資料不使用

11、量化指標(biāo)記錄客觀(guān)資料o 對(duì)主訴資料描述不確切對(duì)主訴資料描述不確切o 前后記錄不一致前后記錄不一致規(guī)范性缺陷o 有搶救記錄但無(wú)搶救醫(yī)囑，時(shí)間不相符有搶救記錄但無(wú)搶救醫(yī)囑，時(shí)間不相符o 缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用簡(jiǎn)稱(chēng)缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用簡(jiǎn)稱(chēng)o 記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯(cuò)別字，漏字，墨跡不一，記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯(cuò)別字，漏字，墨跡不一，語(yǔ)句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容語(yǔ)句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤o 格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目路等，格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目路等，護(hù)生書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄后帶教老師無(wú)注明審閱修改護(hù)生書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄后帶教老師無(wú)注明審閱修改日期等日期等及時(shí)性缺陷

12、 如抗生素靜脈輸液用了如抗生素靜脈輸液用了3 3天，但醫(yī)囑單無(wú)皮試結(jié)天，但醫(yī)囑單無(wú)皮試結(jié)果記錄，實(shí)際做了皮試，未及時(shí)記錄果記錄，實(shí)際做了皮試，未及時(shí)記錄 患者已停吸氧未及時(shí)記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸患者已停吸氧未及時(shí)記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧氧 病情變化體溫病情變化體溫39.239.2未及時(shí)記錄未及時(shí)記錄搶救記錄存在缺陷搶救記錄存在缺陷o 病情觀(guān)察與護(hù)理措施不及時(shí)病情觀(guān)察與護(hù)理措施不及時(shí)o 正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確o 搶救配合不及時(shí)搶救配合不及時(shí)o 有效給藥不合理規(guī)范有效給藥不合理規(guī)范危重患者護(hù)理文書(shū)危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的書(shū)寫(xiě)的具體要求具體要求 護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)原則護(hù)理文書(shū)的書(shū)

13、寫(xiě)原則v客觀(guān)客觀(guān)性原則性原則v真實(shí)真實(shí)性原則性原則v時(shí)效時(shí)效性原則性原則v準(zhǔn)確準(zhǔn)確性原則性原則 v完整完整性原則性原則v特色性原則特色性原則v一致性原則一致性原則危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 適用范圍適用范圍有下列情況之一：有下列情況之一：v有病危、病重醫(yī)囑者有病危、病重醫(yī)囑者v大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專(zhuān)科討論大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專(zhuān)科討論自定，可列清單，方便實(shí)施）自定，可列清單，方便實(shí)施）v入住監(jiān)護(hù)室的患者入住監(jiān)護(hù)室的患者v特級(jí)護(hù)理患者特級(jí)護(hù)理患者危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 格式要求格式要求v眉欄、頁(yè)碼、年份、日期、時(shí)間眉欄、頁(yè)碼、年份、日期、時(shí)間書(shū)寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)書(shū)寫(xiě)無(wú)

14、漏項(xiàng)v各班均用各班均用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)v詞語(yǔ)中數(shù)字一律詞語(yǔ)中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字采用阿拉伯?dāng)?shù)字v時(shí)間記錄時(shí)間記錄采用采用24小時(shí)制小時(shí)制v字跡工整、易辨認(rèn)、字跡工整、易辨認(rèn)、無(wú)錯(cuò)別字無(wú)錯(cuò)別字危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 格式要求格式要求v不得采用刮、涂、不得采用刮、涂、 粘的方法掩蓋寫(xiě)錯(cuò)字跡粘的方法掩蓋寫(xiě)錯(cuò)字跡 v書(shū)寫(xiě)中書(shū)寫(xiě)中出錯(cuò)，出錯(cuò)，同色筆畫(huà)雙橫線(xiàn)后同色筆畫(huà)雙橫線(xiàn)后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)，但關(guān)繼續(xù)書(shū)寫(xiě)，但關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改鍵詞語(yǔ)不得修改v書(shū)寫(xiě)后書(shū)寫(xiě)后出錯(cuò)，出錯(cuò)，同色筆畫(huà)雙橫線(xiàn)同色筆畫(huà)雙橫線(xiàn)，出錯(cuò)的最后一字，出錯(cuò)的最后一字的右上方寫(xiě)修改字詞、標(biāo)明修改時(shí)間（年、月、的右上方寫(xiě)修改字詞、標(biāo)明修改時(shí)

15、間（年、月、日、時(shí)、分）并簽名日、時(shí)、分）并簽名危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 格式要求格式要求v護(hù)士長(zhǎng)修改：用不同色筆，方法同上護(hù)士長(zhǎng)修改：用不同色筆，方法同上v任何修改均必須保證原字詞清晰可辨任何修改均必須保證原字詞清晰可辨v實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書(shū)寫(xiě)的記錄，注單獨(dú)頂班前書(shū)寫(xiě)的記錄，注冊(cè)護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫(huà)斜線(xiàn)，冊(cè)護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫(huà)斜線(xiàn)，斜線(xiàn)前簽全名斜線(xiàn)前簽全名危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求v頻次要求頻次要求必須必須班班書(shū)寫(xiě)班班書(shū)寫(xiě)v記錄方法記錄方法實(shí)時(shí)記錄實(shí)時(shí)記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)病情小結(jié)v

16、重要的時(shí)間段必須記錄，且準(zhǔn)確無(wú)誤重要的時(shí)間段必須記錄，且準(zhǔn)確無(wú)誤v病情記錄要病情記錄要有連續(xù)性有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)要求v 根據(jù)醫(yī)囑觀(guān)察記錄生命體征、根據(jù)醫(yī)囑觀(guān)察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳、神志、瞳孔變化及出入量孔變化及出入量 v特級(jí)護(hù)理患者，必須記錄出入量特級(jí)護(hù)理患者，必須記錄出入量v記錄出入量者，必須進(jìn)行記錄出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和小結(jié)和24h總結(jié)總結(jié)危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求內(nèi)容要求v 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔v 臨床表現(xiàn)和檢查情況臨床表現(xiàn)和檢查情況v 醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況v

17、 專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理v 生活護(hù)理生活護(hù)理v 飲食、出入液量飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（一）內(nèi)容要求（一）v 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測(cè)量的時(shí)間和：記錄測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)，可按次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量，并作好記錄進(jìn)行測(cè)量，并作好記錄生命體征觀(guān)察與記錄v 體溫：體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等v 脈搏：脈搏：記錄脈率、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、節(jié)律等記錄

18、脈率、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、節(jié)律等v 呼吸：呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無(wú)呼吸時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無(wú)呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀v 血壓：血壓：有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低，波動(dòng)幅度、脈有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低，波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值等壓數(shù)值等危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（二）內(nèi)容要求（二）v 臨床表現(xiàn)和檢查情況臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)癥狀、體征、心理活動(dòng)的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測(cè)結(jié)果的的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測(cè)結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載描述和數(shù)

19、據(jù)記載v病情變化：病情變化：指重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果或患者新出指重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀(guān)察與記錄v 瞳孔：瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對(duì)稱(chēng)性以及對(duì)光反應(yīng)靈應(yīng)記錄形狀、大小、對(duì)稱(chēng)性以及對(duì)光反應(yīng)靈敏度敏度v 神志：神志：是否清醒，有無(wú)嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，是否清醒，有無(wú)嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無(wú)驚厥、則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無(wú)驚厥、譫妄等譫妄等v 精神狀態(tài)精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精：是

20、愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等v 面色及皮膚：面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無(wú)黃染，蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無(wú)黃染，觸及時(shí)有無(wú)灼熱或濕冷的感覺(jué)等觸及時(shí)有無(wú)灼熱或濕冷的感覺(jué)等癥狀和體征觀(guān)察與記錄v 飲食：飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等吐，惡心等v 大小便：大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無(wú)異常等有無(wú)異常等v 疼痛：疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持

21、續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無(wú)絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無(wú)放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等v 睡眠：睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無(wú)失眠，原因及用藥時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無(wú)失眠，原因及用藥效果等效果等危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（三）內(nèi)容要求（三）v 醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄的記錄護(hù)理措施護(hù)理措施不是不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實(shí)記錄下來(lái)的事實(shí)記錄下來(lái)護(hù)理效果護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒(méi)

22、有達(dá)到預(yù)期效果、甚包括達(dá)到或沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評(píng)價(jià)施就應(yīng)有效果評(píng)價(jià)危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求內(nèi)容要求v患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑“繼繼續(xù)觀(guān)察續(xù)觀(guān)察”，觀(guān)察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀(guān)察的，觀(guān)察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀(guān)察的醫(yī)生姓名和觀(guān)察內(nèi)容及結(jié)果。醫(yī)生姓名和觀(guān)察內(nèi)容及結(jié)果。v藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，不但要記在醫(yī)囑單上，也藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽(yáng)性的程應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽(yáng)性的程度。度。危重患者護(hù)理

23、記錄危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（四）內(nèi)容要求（四）v 專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理：如氣管切開(kāi)，各種引流管的護(hù)理情如氣管切開(kāi)，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄v 生活護(hù)理生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估）等記錄潰爛、壓紅（皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估）等記錄v 飲食、出入液量飲食、出入液量出入液量的記錄出入液量的記錄o 對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積

24、燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑o 內(nèi)容：內(nèi)容： 攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測(cè)定容飲水容器固定并測(cè)定容量，以量，以便準(zhǔn)備記錄便準(zhǔn)備記錄 排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。錄次數(shù)外，液體以毫升記。搶救記錄的書(shū)寫(xiě)搶救記錄的書(shū)寫(xiě)v內(nèi)容：內(nèi)容： 詳細(xì)敘述詳細(xì)敘

25、述病情病情變化經(jīng)過(guò)情況，如神志、血壓、變化經(jīng)過(guò)情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程；搶救過(guò)程中按時(shí)間順脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程；搶救過(guò)程中按時(shí)間順序記錄所采取的具體序記錄所采取的具體措施措施，如藥物治療（藥名、，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。除顫器的使用等。搶救記錄的書(shū)寫(xiě)搶救記錄的書(shū)寫(xiě)v要求：要求： 對(duì)發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄對(duì)發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時(shí)間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救具體時(shí)間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間；搶救過(guò)程中，如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在

26、時(shí)間；搶救過(guò)程中，如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后搶救工作結(jié)束后6小時(shí)小時(shí)內(nèi)及時(shí)書(shū)寫(xiě)并補(bǔ)全護(hù)理記內(nèi)及時(shí)書(shū)寫(xiě)并補(bǔ)全護(hù)理記錄錄提高危重患者護(hù)理文書(shū)提高危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施v 提高法律意識(shí)提高法律意識(shí)v 加強(qiáng)自律、慎獨(dú)精神養(yǎng)成加強(qiáng)自律、慎獨(dú)精神養(yǎng)成v 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的質(zhì)控加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的質(zhì)控v 合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)v 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控v建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)v落實(shí)各級(jí)、各類(lèi)人員職責(zé)落實(shí)各級(jí)、各類(lèi)人員職責(zé)

27、v制定常見(jiàn)病的書(shū)寫(xiě)模版制定常見(jiàn)病的書(shū)寫(xiě)模版v科室進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查：護(hù)士自查、互查，質(zhì)科室進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查：護(hù)士自查、互查，質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)檢查控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)檢查v及時(shí)反饋存在問(wèn)題并進(jìn)行糾正及時(shí)反饋存在問(wèn)題并進(jìn)行糾正加強(qiáng)人員培訓(xùn)加強(qiáng)人員培訓(xùn) v 為什么要寫(xiě)為什么要寫(xiě)明白護(hù)理記錄的重要性明白護(hù)理記錄的重要性v 怎樣寫(xiě)怎樣寫(xiě)按護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)按護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)v 寫(xiě)什么寫(xiě)什么寫(xiě)你應(yīng)做的，做你所寫(xiě)的，記錄寫(xiě)你應(yīng)做的，做你所寫(xiě)的，記錄做過(guò)的，檢查其效果，糾正其不足做過(guò)的，檢查其效果，糾正其不足v 強(qiáng)化專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、病情觀(guān)察、邏輯思維能強(qiáng)化專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、病情觀(guān)察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的

28、能力和水平力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平實(shí)例實(shí)例1o 入院記錄入院記錄（7月月2日日16：00）v 患者男性患者男性，8686歲歲，于于16:0016:00由急診以起搏器術(shù)由急診以起搏器術(shù)后平后平車(chē)車(chē)收入院收入院。v 患者行喉癌術(shù)后患者行喉癌術(shù)后2424年年，高血壓病史高血壓病史1010余年余年，血血壓最高達(dá)壓最高達(dá)180/110mmHg180/110mmHg，服用降壓服用降壓O O號(hào)治療號(hào)治療，血血壓維持在壓維持在130/80mmHg130/80mmHg，前列腺癌術(shù)后前列腺癌術(shù)后1 1年年，6 6年年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實(shí)例實(shí)例1o 入院記錄：入院記

29、錄：v 患者入院后患者入院后，神志清楚神志清楚，可平臥可平臥，持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧2L/2L/分分，未訴胸悶未訴胸悶、憋氣憋氣、頭昏頭昏、心悸等不適心悸等不適。示波自主示波自主心律與起搏心律交替心律與起搏心律交替，HR60HR606565次次/ /分分，血壓血壓150/90mmH150/90mmHg g，Sa0Sa02 298%98%，查患者人工氣管造查患者人工氣管造瘺瘺口處清潔口處清潔、干燥干燥，余皮膚完整余皮膚完整，無(wú)壓紅無(wú)壓紅、破破潰，潰，予右上肢留予右上肢留置置套套管針管針，穿刺處無(wú)紅腫穿刺處無(wú)紅腫，無(wú)外滲無(wú)外滲，遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予0.9%0.9%生理生理鹽水鹽水500ml5

30、00ml，以以30ml/30ml/分靜點(diǎn)分靜點(diǎn)，液體輸入順利液體輸入順利，向患者向患者介紹探視介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)介紹護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士士，患者表示理解患者表示理解。 入院記錄點(diǎn)評(píng)入院記錄點(diǎn)評(píng)o 遺漏重要病情：患者遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無(wú)并此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無(wú)并發(fā)癥；心電發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替示波自主心律與起搏心律交替，建議建議記錄記錄心率的次數(shù)心率的次數(shù)o 入院時(shí)間入院時(shí)間16時(shí)，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)時(shí)，已將后續(xù)治療記錄

31、，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致囑下達(dá)時(shí)間不一致o 遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水500ml500ml，以以30ml/30ml/分分靜點(diǎn)靜點(diǎn)？實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄 （7月月2日）日）v 17:00 測(cè)血壓測(cè)血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡遵醫(yī)囑給予卡托普利托普利12.5mg舌下含服舌下含服，患者未訴頭痛不適患者未訴頭痛不適，將信號(hào)燈放置將信號(hào)燈放置病人病人手邊手邊，并教會(huì)使用方法。并教會(huì)使用方法。v 17:10 測(cè)血壓測(cè)血壓156/46mmHg，已通知醫(yī)生。已通知醫(yī)生。v 17:20 測(cè)血壓測(cè)血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生已通知醫(yī)生，患患者無(wú)不適主訴。者無(wú)

32、不適主訴。v 17:50 復(fù)測(cè)血壓復(fù)測(cè)血壓144/56mmHg。v 19:00 協(xié)助患者洗漱協(xié)助患者洗漱，患者無(wú)不適主訴?；颊邿o(wú)不適主訴。實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月3日）日）v 6:00 患者神志清楚患者神志清楚，可平臥可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 (2L/分分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心示波自主心律與起搏心律交替律交替，起搏器工作正常起搏器工作正常，SaO298%100%，測(cè)測(cè)血壓為血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，無(wú)無(wú)外滲外滲，遵，遵醫(yī)囑給予可來(lái)富封管醫(yī)囑給予可來(lái)富封管，人工

33、氣管造口處清潔、人工氣管造口處清潔、干燥干燥，余皮膚完整余皮膚完整，無(wú)壓紅無(wú)壓紅，入量入量500ml，尿量尿量74Oml。 實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月3日）日）v 17:00 患者神志清楚患者神志清楚，平臥位平臥位，持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧2L/分分，未訴未訴明顯心前區(qū)不適明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好起搏器起搏與感知良好，血壓血壓139/53mmHg， SaO299%100%，人工氣人工氣管造口處清潔、干燥管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，外滲外滲。實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月4日）日）v 6:00

34、 患者神志清楚患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好起搏器起搏與感知良好，血壓血壓161/61mmHg， SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針右上肢套管針留置處無(wú)紅腫留置處無(wú)紅腫，外滲外滲。 24小時(shí)入量小時(shí)入量1210 ml，尿量尿量870ml，血壓血壓偏高偏高，已通知醫(yī)生。已通知醫(yī)生。 7:00 復(fù)復(fù)測(cè)測(cè)血壓血壓113/43mmHg病程記錄點(diǎn)評(píng)病程記錄點(diǎn)評(píng)o 遺漏護(hù)理措施：建議觀(guān)察并記錄夜間血壓遺漏護(hù)理措施：建議觀(guān)察并記錄夜間血

35、壓o 17:0017:20 血壓波動(dòng)很大時(shí)無(wú)及時(shí)向病人宣血壓波動(dòng)很大時(shí)無(wú)及時(shí)向病人宣教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄o 7月月3日日6:00記錄記錄“入量入量500ml，尿量尿量74Oml”，建議，建議寫(xiě)明是否為寫(xiě)明是否為24小時(shí)總量？如是，則入量不足，應(yīng)小時(shí)總量？如是，則入量不足，應(yīng)告知醫(yī)生處理告知醫(yī)生處理o 存在主觀(guān)描述存在主觀(guān)描述“血壓偏高血壓偏高”實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月4日）日）v 17:00 患者神志清楚患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分分，未訴心前區(qū)不未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好起搏器

36、起搏與感知良好，測(cè)，測(cè)血壓血壓175/56mmHg， SaO298%100%，人工氣管造人工氣管造口處清潔、干燥口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，外滲外滲。遵遵醫(yī)囑卡托普利醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服舌下含服實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月4日）日）v 14:30 復(fù)復(fù)測(cè)測(cè)血壓血壓113/43mmHgv 15:15 復(fù)復(fù)測(cè)測(cè)血壓血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑氨氯地平氨氯地平5mg舌下含服舌下含服v 15:40 患者未訴頭暈、頭痛患者未訴頭暈、頭痛，復(fù)測(cè)血壓復(fù)測(cè)血壓157/5O mmHg實(shí)例實(shí)例1o 病程記錄病程記錄（7月月5日）日）v 7:00 患者自行將右上肢套管針拔除患者自行將右上肢套管針拔除，未見(jiàn)滲血未見(jiàn)滲血 v 8:00 患者患者在服務(wù)隊(duì)人員陪同下推輪椅在服務(wù)隊(duì)人員陪同下推輪椅到門(mén)診心電圖室行到門(mén)診心電圖室行動(dòng)態(tài)心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖檢查v 9:00 患者自返病房患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適未訴