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文檔簡介
1、 急性硫化氫并氯化氫混合氣體中毒救治分析 硫化氫(h2s)和氯化氫(hcl)均為刺激性、窒息性氣體,兩者混合中毒尚未見報道。本院2021年4月至2021年7月勝利搶救14例急性h2s和hcl混合氣體中毒,報道如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組14例患者均為男性,年齡1944歲,平均33歲。因清洗裝有硫化鈉的大型儲存罐時不慎將鹽酸瓶傾倒,致硫化鈉與鹽酸反應產(chǎn)生大量h2s氣體;同時鹽酸揮發(fā),生成hcl氣體,彌散至空氣,兩者經(jīng)人體呼吸道吸入而導致中毒。全部病例均符合臨床診斷標準。 1.2 臨床表現(xiàn) 患者中毒后均相繼消失流淚、頭昏、胸悶、咳嗽、呼吸困難和眼部刺痛癥狀,隨即昏迷,8例伴大小便失
2、禁,昏迷時間10min8h。其中左臀、右臂及左下肢6%8% 燒傷3例,球結(jié)膜充血、水腫9例,雙肺呼吸音增粗11例,肺水腫3例,腦水腫2例,心電圖不完全性右束支傳導阻滯4例,胸片雙肺紋理增粗12例,代償性呼吸性堿中毒11例,腦電圖輕度特別6例、中度特別1例,白細胞總數(shù)及中性粒細胞上升11例,心肌酶學上升8例,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(gpt)上升5例。 1.3 治療 (1)改善通氣及氧療:常規(guī)面罩給氧,并行高壓氧治療,12次/d,連續(xù)10次,重者連續(xù)3050次,消失嚴峻低氧血癥及肺水腫者賜予機械通氣治療;(2)防治肺水腫、腦水腫:地塞米松10mg加入甘露醇中滴注,2次/d,連用35d;山莨菪堿(654-2)
3、10mg/d,連用5d;(3)維持心肺腦臟器生理功能:左卡尼丁、小牛血蛋白注射液等;(4)對癥支持治療:5%碳酸氫鈉霧化吸入,抗感染,維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等;(5)皮膚、眼損傷:眼部用大量生理鹽水沖洗,滴入抗生素滴眼液;燒傷創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀換藥。 2 結(jié)果 本組14例病例中3例發(fā)生嚴峻肺水腫,2例腦水腫,經(jīng)高壓氧、呼吸機幫助呼吸,糖皮質(zhì)激素、山莨菪堿、抗生素、養(yǎng)分心、腦細胞藥物及對癥支持等治療,316d后痊愈出院(其中2例燒傷患者轉(zhuǎn)專科治療)。 3 爭論 硫化氫(h2s)是一種劇毒物質(zhì),吸入極高濃度時,可刺激頸動脈球和主動脈體化學感受器,反射性地引起呼吸停止,消失閃電樣死亡2,3。h2s還可
4、與細胞色素氧化酶的高價鐵(f+)結(jié)合,使fe+不能還原為fe+,阻斷細胞呼吸鏈中電子傳遞,導致細胞失去利用氧進行氧化磷酸化和產(chǎn)生能量的力量4,5;同時,還能與體內(nèi)谷胱甘肽中的巰基結(jié)合,使谷胱甘肽失活,影響體內(nèi)生物氧化過程,進一步加重組織缺氧;另外,對肺有劇烈的細胞毒作用,可引起呼吸道上皮細胞脫落和肺組織損傷,嚴峻者可消失肺水腫。因此,h2s中毒后常造成中樞神經(jīng)、心、肺、肝、腎及眼、呼吸道粘膜等多臟器損害,病死率可高達23.4%。氯化氫(hcl)經(jīng)呼吸道吸入后能與粘膜表面的水分作用而發(fā)生解離,其氫離子被水分子捕集,形成水合氫離子,可促進與組織內(nèi)有機分子起反應,導致細胞損傷。此外,對局部粘膜還有劇
5、烈的刺激和腐蝕作用,引起粘膜充血、水腫,甚至壞死。臨床消失流淚,結(jié)膜充血、水腫,鼻、咽部燒灼感、紅腫及皮膚灼傷,咳嗽、胸悶和呼吸加快等癥狀,甚至發(fā)生喉痙攣、喉頭水腫,嚴峻者可引起化學性肺炎和肺水腫8。同時吸入h2s和hcl氣體,可使兩者毒性相加,對機體的損傷變得更為嚴峻和簡單,尤其是加重對肺、心、腦等重要臟器的損害,本組患者均存在多臟器不同程度的損傷。 目前急性h2s和急性hcl中毒均無特效解毒劑,早期快速、有效的訂正缺氧,防治肺水腫、腦水腫和心肌損害是搶救治療的關(guān)鍵措施。高壓氧能有效地治療h2s中毒所致的嚴峻缺氧損害,逆轉(zhuǎn)缺氧性損害的組織變性,并可促進硫化細胞色素氧化酶的解離。因此,對無嚴峻
6、肺水腫及呼吸窘迫(ards),生命體征平穩(wěn)者應力爭早期進行高壓氧治療。治療方法為急性期2次/d,6080min/次,1周后改為1次/d。輕者1療程/10次,重者可連續(xù)做3050次。若消失肺水腫及ards時,應馬上賜予呼吸機幫助呼吸并合理使用呼吸末正壓(peep),并留意:(1)人口氣道:急性h2s和急性hcl中毒發(fā)病急、變化快,應采納經(jīng)口氣管插管快速建立人工氣道;(2)通氣模式:選擇復合型通氣模式同步間隙指令通氣(simv)+壓力支持通氣(psv)+peep;(3)潮氣量和呼吸頻率:由于肺滲出和實變,ards患者的肺含氣總量顯著下降,表現(xiàn)為限制性通氣障礙,應采納小潮氣量(810ml/kg),呼
7、吸頻率以2025次/min較為合適;(4)peep和吸氧濃度(fio2):高水平peep可引起壓力傷和影響血液循環(huán),長時間吸入高濃度氧則會導致氧中毒,因此應以最低peep和fio2達到最佳氧合效果作為目標。在保持fio250%的前提下,調(diào)整peep以達到氧分壓在60mmhg;或者保持peep在平安水平(812cmh2o),提高fio2保證可接受的氧合;(5)激素及山莨菪堿(654-2)的使用:激素應以早期短期使用,但一般3d,可減輕化學性炎癥和粘膜組織的滲出及緩解氣道高反應性,同時還有減輕肺水腫和腦水腫的作用;山莨菪堿1020mg/d,連用57d,可改善肺部微循環(huán),增加肺部血流量,并阻斷膽堿能
8、受體,抑制支氣管粘膜腺體分泌,使通氣量增加;與激素合用還可解除肺動靜脈痙攣,使四周血管擴張,減輕心臟的前、后負荷,擴張腎小球血管,有利尿作用;并對呼吸循環(huán)中樞具有興奮作用,增加其治療效果;(6)特別藥物的使用:如依達拉奉,血必凈等藥物可削減炎癥介質(zhì),氧自由基等對細胞和臟器損傷減輕肺水腫和腦水腫;左卡尼丁,門冬氨酸鉀美等可改善心臟功能;消失心律失常,可依據(jù)心律失常性質(zhì),應用利多卡因、胺碘酮等;細胞色素c,胞二磷膽堿,小牛血蛋白注射液等可改善腦功能,并在肯定程度上削減后遺癥的發(fā)生;(7)對癥支持治療:如消失呼吸道痙攣可賜予氨茶堿或霧化吸入2受體興奮劑如沙丁胺醇;消失腦水腫可使用甘露醇、速尿等脫水;霧化吸入5%碳酸氫鈉可中和酸性殘留物減輕刺激,但應早期使用,12d即可;同時
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