012輸血及輸液

1、012.輸血及輸液 心血管麻醉及體外循環(huán)胡小琴 主編發(fā)表日期:2006-10-25 15:27:18   瀏覽數(shù): 22  第十二章      輸血及輸液胡小琴 第一節(jié)      輸血早在1665年英國生理學(xué)家和醫(yī)生Lower首先在犬之間進行輸血成功。1667年法國哲學(xué)家和醫(yī)生Denis為一昏迷男孩輸入羊血，以后連續(xù)給病人輸入牛血或羊血，由于發(fā)生嚴重反應(yīng)病人死亡，法國、英國下令禁止輸血，一直持續(xù)150年。1817年英國生理學(xué)家和產(chǎn)科醫(yī)生Blundell設(shè)計

2、了一套輸血器材，并將人的血液輸給嚴重大出血的產(chǎn)婦，開創(chuàng)了輸血的新時代。血液凝固阻礙著輸血的應(yīng)用，1821年開始，許多科學(xué)家致力于抗凝血液的研究，直到1943年Loutit和Mollison等終于配制出ACD血液保存液，輸血工作順利迅速開展，1957年Gibson又配制出CPD抗凝劑，現(xiàn)為許多血庫采用，其組成為：1000ml蒸餾水中含枸櫞酸三鈉26.3g, 枸櫞酸3.27g，葡萄糖25.5g，磷酸二氫鈉 2.22g，每100ml血中含以上抗凝液14ml，PH為5.63，比ACD液酸度低，以減少紅細胞的損傷，保存期延長至28天。1900年維也納大學(xué)Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)人紅細胞血型，這一劃

3、時代的發(fā)現(xiàn)使他獲得諾貝爾獎，為輸血的安全和有效作出巨大貢獻。1937年美國出現(xiàn)血庫，第二次世界大戰(zhàn)中得到普及和發(fā)展，血庫的建立和輸血工作搶救了無數(shù)的生命。五十年代心外科體外循環(huán)的開展依靠血液預(yù)充，心外科離不開血庫的支持和保證。但血液在保存過程中，不斷地消耗有用成份，產(chǎn)生許多有害物質(zhì)。此外，由于肝炎和艾滋病的蔓延，可通過輸血傳染使應(yīng)用庫血存在極大的威脅，因此現(xiàn)在提倡少用或不用庫血，心外科手術(shù)不用或少用庫血是每個醫(yī)生的重要責任，為達到此目的，可采取減少手術(shù)中出血和普遍應(yīng)用輸自體血等措施。一、庫血的變化及影響紅細胞約以每天1速度在破壞。在4保存下，粒細胞24小時后開始功能減退，其功能喪失順序為：化學(xué)

4、趨向性>殺菌指數(shù)>吞噬的中性粒數(shù)>吞噬指數(shù)。在2472小時，總的功能降低50。粒細胞輸入后受血者可產(chǎn)生抗體，再次輸入可發(fā)生輸血反應(yīng)。血小板在4下保存24小時有明顯損傷，遇冷后血小板由盤狀變?yōu)榍驙睿菀拙奂推茐?，輸入后活性期很短，血小板也可使受血者產(chǎn)生抗體，再次應(yīng)用可有反應(yīng)。血液在CPD液中保存變化見表121。                   表121、   

5、60;                血液在CPD液中的主要改變4保存天數(shù) 0 7 14 21 全血PH 7.1 7.0 7.0 6.9 乳酸mg/dl 41 101 145 179 NH3g/dl 282 300 447 500 KmEg/L

6、60;3.9 11.9 17.2 21.0 血漿Hbmg/dl 1.7 7.8 12.5 19.1 RBC在體內(nèi)存活% 100 98 85 80 ATP% 100 75 70 65 2.3DPG 100 120 80 40  大量輸入庫血可引起凝血障礙，其主要原因有：（1）血小板數(shù)目減少，采血后36小時血小板數(shù)減少50，2448小時可降為零。出血后

7、要輸入液體以補充血容量，血小板被稀釋濃度也下降。（2）血小板功能下降，活性降低，由于低溫貯存使血小板活力減少，其聚集功能減弱，低體溫使血小板滯留在肝、脾內(nèi)，抑制酶活性，增加纖溶活性。（3）由于紅細胞破壞，釋放ADP，促進血小板聚集。（4）組織損傷釋放組織凝血活酶，消耗血小板及凝血因子。（5）庫存血中，纖維蛋白原、凝血酶原、因子下降，其中第、因子可達正常的2050。如身體情況良好，失血量在血容量20以下可不輸庫血，輸入液體即可。失血超過血容量20應(yīng)及時輸入庫血。但輸庫血量過大也帶來危險，有統(tǒng)計表明，輸血量越大死亡率越高，見表122、     &#

8、160;             表122、  大量輸血與死亡率關(guān)系（每單位為400ml）輸血量（單位） 輸血例數(shù) 死亡率（） 1014 207 36 1519 105 53 2024 45 62 25以上 45 93 總計 402 50  二、輸血性傳染病除大量輸入庫血發(fā)生危險

9、外，輸少量庫血亦不安全，因可帶來疾病如病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝）、艾滋病、單核白細胞增多癥、梅毒、瘧疾，另外也可發(fā)生過敏反應(yīng)、ARDS、免疫功能抑制等。尤其近年來肝炎的蔓延和艾滋病的傳播，使輸入庫血遭致傳染肝炎、艾滋病的危險。(表123、4、5、6、7)                   表123、         

10、60;          輸血后肝炎發(fā)生率國家 發(fā)生率（） 日本（1987） 1025 加拿大（1988） 9.2 意大利（1987） 13.6  英國（1981） 10.3 中國（1988） 2.427.3               &

11、#160;    表124、                    心臟外科輸血后肝炎發(fā)生率國家 發(fā)生率（） 日本（1983） 4.230.4% 美、意等（19821988） 2.319%            

12、;        表125、                    輸血后丙型肝炎發(fā)生率國家 發(fā)生率（） 年發(fā)病率（萬人） 美國 10 15 日本 1520 20 中國 1320 20    

13、;                 表126、                    輸血量與丙肝發(fā)病率輸入血液單位 發(fā)病率（） 1 6.9 23 10.3 615 12.0

14、60;                   表127、                    接受輸血或血液制品發(fā)生艾滋病  總病例數(shù) 因接受輸血或血液制品發(fā)病數(shù)  成人 

15、;158287 3684 2 兒童（<13歲） 2786 252 9 總計 161073 3936 2.44 美國截至1990年CDC統(tǒng)計 艾滋病1981年世界上發(fā)現(xiàn)第一例后在各國蔓延，1996年統(tǒng)計全世界感染者已有2790萬人。兒童感染130余萬人。已死亡640萬人，每天感染者以8500人速度增長。截至1992年，美國報告的艾滋病病例已達202843例。中國1985年6月發(fā)現(xiàn)第一例，到1995年我國艾滋病感染者已達到10萬人。到1996年10月艾滋病病人已達5157人

16、。通過接受輸血或血液制品而感染艾滋病雖然不是艾滋病傳播的主要途徑，但占有一定比例，美國統(tǒng)計，因接受輸血或血液制品而發(fā)生艾滋病占23，兒童則占9，可見對兒童威脅更大。三、減少手術(shù)中出血（一）平穩(wěn)的麻醉及適當?shù)难獕菏中g(shù)全程應(yīng)使麻醉平穩(wěn)，既能避免外科強烈刺激引起的不良應(yīng)激反應(yīng)，又使麻醉平面維持適當深度，血壓適度降低，循環(huán)功能平穩(wěn)，避免血壓劇烈波動、升高或心動過速的發(fā)生，以減少手術(shù)中出血。（二）止血藥的應(yīng)用抑肽酶是近年來應(yīng)用的有效止血藥物，已有10余萬例臨床經(jīng)驗，美國Stanford醫(yī)院用于心臟移植手術(shù)，世界各國也普遍用于冠心病搭橋、瓣膜替換、大血管等各種心血管手術(shù)，但用法及用量各異。阜外醫(yī)院也將抑肽

17、酶用于心內(nèi)直視手術(shù)，對不同劑量和方法進行了觀察。1大劑量      瓣膜替換術(shù)15例，對照組8例，實驗組7例，麻醉誘導(dǎo)后均放出自體血1015ml/kg并同步輸入液體。實驗組共用抑肽酶500萬KIU，首先在放出自體血后30'內(nèi)，靜脈滴入抑肽酶200萬KIU，開胸前滴完，以后用微量泵持續(xù)輸入抑肽酶25萬KIU/hr，直至手術(shù)結(jié)束，體外循環(huán)機預(yù)充液中加入抑肽酶200萬KIU，除抑肽酶外，兩組方法均相同。結(jié)果兩組體外循環(huán)中ACT明顯不同，對照組524±128"，實驗組均>1000"（P<0.01）。術(shù)后

18、24小時胸液對照組平均539±104ml，實驗組平均235±30ml，比對照組減少56.4%差別顯著（P<0.05），除以上兩項外，其余監(jiān)測項目，包括血小板數(shù)量等均未見差別。2半劑量      在以上大劑量基礎(chǔ)上用抑肽酶250萬KIU觀察其療效。選擇瓣膜替換術(shù)32例，對照組15例，實驗組17例，麻醉方法兩組均相同，麻醉誘導(dǎo)后均放出自體血1015ml/kg，并同步輸入液體。實驗組在放自體血后30'內(nèi)，靜脈滴注抑肽酶100萬KIU，開胸前滴完，以后用微量泵持續(xù)輸入抑肽酶50萬KIU，體外循環(huán)機預(yù)充液中加入抑肽酶10

19、0萬KIU，除抑肽酶外，兩組方法均相同。結(jié)果兩組ACT在肝素化后差別顯著，實驗組明顯延長，但魚精蛋白拮抗無差別。術(shù)后24小時胸腔引流液量對照組為529±131ml，實驗組為345±162ml，比對照組減少35，差別顯著，除以上兩項外，其余未見差別。3單純機器預(yù)充       為簡化用藥方法及進一步減少劑量進行本組觀察，瓣膜替換20例，對照組及實驗組各10例，麻醉及體外循環(huán)方法相同。區(qū)別在于實驗組在預(yù)充液內(nèi)加入抑肽酶200萬KIU。結(jié)果實驗組關(guān)胸時間有縮短趨勢（P=0.05），術(shù)后24 小時胸腔引流量對照組558&#

20、177;273ml，實驗組352±135ml，比對照組減少37，差別顯著，其他檢測項目未見差別。上述三種方法，都能取得明顯效果（見表128），表128、  應(yīng)用抑肽酶術(shù)后24小時胸腔引流量(ml)方法 用量（KIU） 對照組 實驗組 實驗組減少 P值 大劑量 500萬 539±104 235±30 56.4 <0.05 半劑量 250萬 529±131 345±162 3

21、5.0 <0.01 單純預(yù)充 200萬 558±273 352±135 37.0 <0.05                   根據(jù)目前研究，抑肽酶減少術(shù)后滲血歸納起來有幾方面：（1）保護血小板功能，體外循環(huán)除減少血小板數(shù)目外尤其降低血小板正常功能，抑肽酶保護血小板膜糖蛋白，保護血小板粘附功能，防止體外循環(huán)對血小板

22、活化，使血栓B2，血小板球蛋白，血小板因子4等增加不明顯。（2）抑制纖溶系統(tǒng)激活，CPB中纖溶酶增加，纖溶酶是一種絲氨酸蛋白酶，抑肽酶與纖溶酶上的絲氨酸活性部分，形成抑肽酶一蛋白酶復(fù)合物達到抑制纖溶酶活性的作用。抑肽酶還能阻止纖溶酶原活化，防止大量纖溶酶生成。（3）抑肽酶抑制補體系統(tǒng)，抑制激肽釋放酶從而抑制組織胺釋放和一系列炎性反應(yīng)。由于抑肽酶是生物制品，又有抗原性較強的酪氨酸組分，因此存在過敏反應(yīng)的可能性。抑肽酶引起的過敏反應(yīng)屬于型超敏反應(yīng)，是IgE類抗體介導(dǎo)的。其發(fā)病常有明顯的個體差異與遺傳傾向。具體機制是：有些個體在首次接受抑肽酶注射后，機體產(chǎn)生IgE抗體，這些抗體與肥大細胞和嗜堿性粒細

23、胞表面的抗體受體相結(jié)合，此時機體即處于致敏狀態(tài)。當?shù)诙谓邮芤蛛拿福@些抑肽酶作為抗原與肥大細胞或嗜堿性粒細胞表面的IgE抗體發(fā)生特異性結(jié)合，導(dǎo)致肥大細胞或嗜堿性粒細胞活化，發(fā)生脫顆?，F(xiàn)象，釋放出多種生物活性介質(zhì)，如組胺，嗜酸性粒細胞趨化因子（ECFA）、白三烯、前列腺素、凝血惡烷等。大量組胺的釋放引起全身毛細血管擴張和通透性增加，導(dǎo)致有效血容量減少，血壓下降和休克、還引起支氣管、腸道、子宮和大血管等部位的平滑肌收縮，促進呼吸道和消化道部位的腺體分泌，因此臨床可表現(xiàn)為過敏性休克、支氣管哮喘、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚尋麻疹等癥狀。典型的過敏反應(yīng)是在第二次使用抑肽酶時出現(xiàn)。若第一次使用后出現(xiàn)過

24、敏樣癥狀，則是由于抑肽酶直接作用引起，而不是通過IgE介導(dǎo)。據(jù)報導(dǎo)第一次使用出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)發(fā)生率為0.50.7；再次使用時過敏反應(yīng)發(fā)生率可達9。因此，應(yīng)常規(guī)做皮膚過敏試驗，尤其在第二次應(yīng)用時，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用H1受體拮抗劑如苯海拉明和H2受體拮抗劑如西咪替?。浊柽潆遥Ｈ鐟?yīng)用硅藻土方法測ACT，應(yīng)用抑肽酶后體外循環(huán)中ACT應(yīng)維持在750"以上，否則可能發(fā)生抗凝不足的危險。四、應(yīng)用自體血（一）歷史早在1818年Blundell給1例產(chǎn)后出血病人回輸自體血獲得成功，1885年Miller將肢體切除時斷肢血回輸，1914年Thies將子宮外孕破裂腹腔血回輸，1955年Boerma在心血管外科

25、進行術(shù)前血液稀釋，1967年Cuello進行心血管外科手術(shù)時胸腔內(nèi)血回收，1968年Williams在心外科應(yīng)用自體冷凍血，七十年代以來自體輸血裝置逐漸完善，八十年代由于艾滋病及肝炎的蔓延，世界各國對輸自體血工作更加重視，得到迅速發(fā)展。（二）自體血采集方法1貯血法      手術(shù)前一定時間從病人體內(nèi)放出適量自體血貯存于血庫備用，手術(shù)時回輸，放血方法可采用小量多次或蛙跳式，所謂蛙跳式是一次采血不超過血容量10，將前次采血量的1/2回輸給病人后再采出血，每次如此，間隔7天重復(fù)，但在手術(shù)前3天停止采血。采血期間加強營養(yǎng)，服用鐵劑或促紅細胞生成素等，在

26、多數(shù)情況下，術(shù)前采集的自體血足夠手術(shù)使用，很少再需輸庫血。2稀釋法    手術(shù)中放出自體血，用液體補充血容量進行血液稀釋，此法在麻醉后手術(shù)中進行，為保證安全，用各種生理指標嚴密監(jiān)測，輸入液體數(shù)量應(yīng)能維持足夠血容量和循環(huán)功能，不應(yīng)只輸晶體液以免加重心臟負擔，放血數(shù)量根據(jù)病人病情及血紅蛋白濃度而定，可參考下列公式                     

27、0;                   病人血容量×（原HCT放血后HCT）                       放血量     

28、                                                  

29、   原HCT3回收法     手術(shù)中將血液回收經(jīng)處理后再輸入病人體內(nèi)，因此需要一定設(shè)備，如手術(shù)開始用抗凝管道裝置吸回手術(shù)野血液，如短時間大量出血可經(jīng)濾過后直接輸入體內(nèi)，或手術(shù)結(jié)束將收集血液經(jīng)CEll  SAVER洗滌后紅細胞輸入病人體內(nèi)，更有專門設(shè)備收集手術(shù)后胸液回輸給病人。以上三種方法根據(jù)具體條件單獨或同時采用。其優(yōu)缺點見表129、                

30、  表129、                    自體血采集方法  貯血法 稀釋法 回收法 血液功能    適用范圍    病人負擔    經(jīng)費  ±   （三）自體

31、血臨床應(yīng)用為避免和減少手術(shù)后輸血性傳染病發(fā)病率，臨床已廣泛開展自體血的應(yīng)用，國外有的醫(yī)院手術(shù)不用庫血比例達75，美國一年在360,000病人中應(yīng)用此技術(shù)。1阜外心血管病醫(yī)院自1989年至1994年5年間在2339例心臟直視手術(shù)中應(yīng)用自體血，其中成年病人2116例，兒童病人223例，年齡最小生后62天，最大76歲，體重最輕4.5公斤，最重98公斤，病種包括各種類型心臟病如房、室間隔缺損、法樂氏三聯(lián)癥、四聯(lián)癥，右室雙出口，大血管錯位，心臟腫瘤，瓣膜病，動脈瘤，冠心病等。2339例共放出血液1416,120ml。2方法     病人入手術(shù)室連接心電圖，無創(chuàng)血壓

32、計，經(jīng)皮氧飽和度，成年病人在局麻下建立橈動脈直接測壓后進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉后建立中心靜脈壓，兒童病人麻醉后一并建立動脈壓及中心靜脈壓，首先記錄各生理指標，待麻醉平穩(wěn)，在動脈壓、中心靜脈壓、心電圖嚴密監(jiān)測下放血。放血部位可選擇橈動脈，股動脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈等，根據(jù)當時條件由麻醉師決定。放出血液收集于抗凝血袋中，置于室溫下。放血與輸液同步進行，輸液包括晶體液及膠體液，前者有乳酸林格，乳酸林格山梨醇，生理鹽水等，后者有“706”代血漿，血代（Haemaccel），血定安（Gelofusine），人血漿，白蛋白等。放出血液與液體比例為1：23，但輸液總量及晶、膠液體比例都要根據(jù)當時動脈壓，中心靜脈

33、壓，尿量等指標決定。放血工作應(yīng)當在病人肝素化前完成。放血結(jié)束及時抽血查常規(guī)及血氣化驗，并將血紅蛋白濃度通知灌注師，使在體外循環(huán)中進行合理的第二次血液稀釋。3放血適應(yīng)癥（1）心功能級（2）血紅蛋白正常成年病人（3）高血紅蛋白（>160g/L）兒童及成年病人4放血數(shù)量成人    1015ml/kgHb       160200g/L              

34、60;  放血1520ml/kgHb       200250g/L                 放血2025ml/kg5注意事項（1）放血時血液與抗凝液要充分混合（2）放血全程嚴格無菌操作（3）再輸入時要濾過（四）自體血應(yīng)用臨床研究在開展自體血應(yīng)用工作的同時，我們進行了系列臨床科研工作，現(xiàn)介紹如下：1放血前后血流動力學(xué)觀察   &#

35、160;     換瓣手術(shù)12例，采用芬太尼70g/kg及吸入小量安氟醚靜吸復(fù)合麻醉方法。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放入F 7.5 SwanGanz導(dǎo)管，連監(jiān)測儀，測定MAP、HR、CVP、CO、CI、PCWP、SVR、PVR等14個項目，待麻醉平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，放血前測對照值，測三次取平均值，放血全程維持各種條件不變，放血結(jié)束，立即重復(fù)以上檢查，亦取三次平均值，同時進行血紅蛋白、電解質(zhì)等測定。放血部位，橈動脈9例，股動脈3例，平均放血1220ml/kg，放血量6301380ml，全組均在體內(nèi)肝素化前完成。12例共放血10869ml，平均每例放血906ml，術(shù)中平均每例

36、用庫血333ml。   放血前及后自身比較進行分析，根據(jù)飄浮導(dǎo)管結(jié)果，放血后13個項目均無改變（P>0.05），唯PVR變化明顯（P<0.05），11例下降，1例上升，見表1210。                  表1210、              

37、     放血前后PVR（d.s.cm-5）病例號 放血前 放血后 1 347 238 2 144 90 3 176 140 4 493 242 5 70 24 6 197 47 7 520 318 8 99 89 9 75 50 10 41

38、0;2111 24  45 12 232 191  說明放血后血流動力學(xué)各項，唯一改變是肺血管阻力普遍下降，對肺循環(huán)阻力上升的瓣膜病人十分有利，這符合臨床放血后，心功能狀態(tài)十分穩(wěn)定，循環(huán)維持良好的觀察。2放血前后食道超聲心動圖觀察      換瓣手術(shù)21例，麻醉方法同上組，誘導(dǎo)時氣管插管置入后，隨即將食道超聲探頭送入食道10cm左右，探頭具有M型，二維脈沖波及彩色多普勒多種功能。放血前測定左室舒張末容積，收縮末期容積，每搏量，每搏指數(shù)，心輸出量，心排血指數(shù)，每個值取三次平均，

39、心房纖顫患者取5個心動周期的平均值，放血結(jié)束立即以同樣方法重復(fù)以上檢查。結(jié)果見表1211、                   表1211、         放血前后心功能變化        （X±SD）  MAP(mmHg) H

40、R(Beat/min) CVP(cmH2O) SV(ml/Beat/m2) SI(ml/m2) CO(L/m2) CI(L/min/m2) 放血前（n=21） 70.86±4.63 82.0±9.0 9.76±2.16 45.20±10.6 27.33±5.72 3.66±0.72 2.23±0.42 放血后 （n=21） 70.76±3.19 83.0&#

41、177;12.0 9.71±1.68 45.6±13.1 27.64±7.29 3.72±0.71 2.26±0.48 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05  全組放血平均12.1ml/kg，血紅蛋白由15g%降為11g%左右，食道超聲監(jiān)測的各指標放血后MAP,HR,SV,SI,CO,CI均無明顯差異，其中

42、SV,SI,CI,CO有增加趨勢，心功能維持滿意。3放血前后血內(nèi)乳酸含量觀察         為證實放血不引起缺氧和酸中毒而進行本觀察，換瓣手術(shù)47例，先天性紫紺型法樂氏四聯(lián)癥15例（其中成人7例，兒童8例）。換瓣病人血紅蛋白在正常范圍，紫紺病人血紅蛋白平均20.6g%，最高達25.2g%。對照組22例換瓣手術(shù)不放血，觀察組換瓣手術(shù)25例及法四手術(shù)15例，麻醉后均放血。除常規(guī)監(jiān)測項目外，放血前在橈動脈及中心靜脈同時抽血查乳酸含量，放血結(jié)束，在相同部位再取動、靜脈血查乳酸含量，對照組抽第一個標本后40分鐘抽第二個標本

43、。本組共放血24,780m。換瓣組共放血16,690ml，平均每例放血668ml，法四組共放血5,090ml，平均每例放血539ml。結(jié)果見表1212。三組乳酸含量(mg)比較用T檢驗，無論動脈或靜脈內(nèi)乳酸含量，放血后與對照組皆無差別。                              &#

44、160;      表1212、    三組乳酸含量比較(mg%)                       組別時間               

45、  換瓣組 法四組 對照組 放血前A組 1.41±0.61 1.36±0.55 1.34±0.68 放血后A組 2.09±0.87 1.53±0.61 1.76±0.82 放血前V組 1.44±0.52 1.44±0.54 1.44±0.65 放血后V組 2.09±1.01 1.63±0.63 1.

46、88±0.81 樣本數(shù) 25 15 22  4放血前后頭部皮膚微循環(huán)觀察    換瓣手術(shù)10例，紫紺型心臟手術(shù)5例，采用激光多普勒血流儀，探頭固定器用膠紙固定于前額正中，監(jiān)測同部位皮膚溫度，血流儀探頭插入固定器內(nèi)，時間常數(shù)0.2秒，增益10/12 KH2，血流儀輸出信號用多導(dǎo)磁帶記錄儀記錄。放血前后測皮膚血流量、微循環(huán)自律運動及自律運動頻率振幅，每次測定1分鐘。全組放血9060ml,平均每例放血604±183ml。紫紺病人放血前血紅蛋白17.723.1g%。全組放血前平均血紅蛋白16.

47、8±4.3g%，放血后13.4±3.2g%。微循環(huán)結(jié)果見表1213、                   表1213、                   放血前后皮膚微循環(huán)變化時間 皮膚血流量（） 

48、皮膚微循環(huán)自律運動頻率（次/分 ） 放血前 101.2±27.3 8.0±2.5 放血后 103.7±27.1 8.5±2.4 P值                     >0.05>0.05  放血后皮膚血流量及微循環(huán)自律運動頻率無變化，微循環(huán)自律運動頻

49、率振幅較放血前有下降但與麻醉前無區(qū)別，可見放血不但對大循環(huán)無影響，皮膚微循環(huán)功能也能維持完好。5放血前后血液流變學(xué)觀察    換瓣及先心病手術(shù)26例，麻醉后放血，放血量1213ml/kg。放血前后抽血查全血表觀粘度，血漿粘度，紅細胞比積等。用NXE-1型椎板式粘度計，在25恒溫條件下分別測定剪切率為5.75，11.5，23，46，115，230  S-1的全血粘度，血漿粘度及血球比積，結(jié)果：放血后血球比積從42.0%44.4%降至33.6%40.1%，血漿粘度男性病人明顯下降，全血表觀粘度，全組病人均明顯下降，男性病人在低切變率及高切變率條件下尤為明顯，

50、女性病人在高切變率時尤為明顯。E.Ernst報導(dǎo)血液粘度和血球比積男性高于女性，血液粘度與年齡明顯相關(guān)，紅細胞聚集與年齡呈正相關(guān)。通過血液稀釋粘度下降，有利于改善腦、心及組織灌注。6放血前后腦血氧飽和度觀察    換瓣手術(shù)12例，心功能級，麻醉方法及放血方法同上。除常規(guī)監(jiān)測生理指標外，用美國產(chǎn)INVOS-3100腦血氧飽和度儀監(jiān)測腦氧飽和度（rSO2）以及脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉后自頸內(nèi)靜脈放血1015ml/kg，同步以22.5倍晶體及膠體補充血容量。結(jié)果見表1214。動脈壓、心率、中心靜脈壓等血流動力學(xué)指標放血前后無變化，脈搏氧飽和度亦無變化，腦氧飽和度放

51、血中及放血后均高于放血前，至少說明放血未帶來腦氧飽和度的不利影響。                   表1214                      放血前后變化  放血前 

52、;放血中 放血后 P MAP（kPa） 9.15±1.00 9.02±0.74 8.34±0.46 >0.05 CVP（kPa） 0.65±0.19 0.70±0.20 0.71±0.19 >0.05 HR（次/分） 69±10 67±8 69±9 >0.05 SPO2（%） 99.33±1

53、.23 99.41±1.08 99.67±0.78 >0.05 rSO2（%） 60.75±4.41 62.58±4.83* 63.33±5.16* <0.05  7放血前后腦電圖及頸動脈血流觀察    換瓣手術(shù)10例，分對照組及放血組各5例，兩組麻醉及體外循環(huán)方法均相同。放血組放血量400950ml。腦電圖采用針式電極，按國際標準10/20安裝法，記錄額部、枕部腦電變化，結(jié)果放血后無論額部或枕部腦電波頻

54、率及波幅均無改變。頸動脈血流用多普勒血流測定儀觀測，放血后頸動脈平均血流量，流速較放血前明顯加快，頸動脈血管直徑無變化。（五）效果阜外心血管病醫(yī)院自1989年以來在2339例手術(shù)病人共放出自體血1416,120ml，經(jīng)過均十分平穩(wěn)順利，無一例因放血發(fā)生意外或需藥物治療者。我們曾與未用 自體血病例進行對比，可明顯減少手術(shù)中庫血的用量，見表1215。                   表1215、  

55、;                 手術(shù)中用庫血量比較手術(shù)種類 未用自體血組庫血用量（ml） 用自體血組庫血用量（ml） 房間隔缺損修補術(shù) 600 280 法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù) 435 220 二尖瓣替換術(shù) 860 355 雙瓣替換術(shù) 1260 405  2,339例手術(shù)中法樂氏四

56、聯(lián)癥根治術(shù)、單瓣及雙瓣置換術(shù)共1,526例，此三種手術(shù)共節(jié)約庫血886,660ml，節(jié)約血費664,995元。如將手術(shù)中出血及體外循環(huán)結(jié)束時機器余血收集洗滌后回輸，則可進一步減少庫血用量。我們在57例心臟直視手術(shù)（冠心病搭橋，大血管病，瓣膜置換）中，首先麻醉后放出適量自體血，平均每例放血495±351ml，又將手術(shù)中出血及體外循環(huán)機內(nèi)余血經(jīng)CELL SAVER洗出血細胞回輸給病人，平均每例洗滌出血細胞836±360ml，與未用此技術(shù)相比，手術(shù)中減少庫血用量55。五、手術(shù)后血紅蛋白濃度及輸血指征血紅蛋白濃度在心血管手術(shù)中根據(jù)不同體溫可不同，手術(shù)后根據(jù)不同病情而各異。我們自己的

57、經(jīng)驗及多數(shù)學(xué)者意見，體外循環(huán)中3037，血球比積維持25%30；2330，血球比積可達2025；1522，血球比積可低達15%20是安全的，我們曾有個別病例，深低溫15，血紅蛋白濃度1.5g%未發(fā)生缺氧性損傷。手術(shù)后血紅蛋白濃度主要根據(jù)患者狀態(tài)、病情、手術(shù)而異，對病情輕至中等，手術(shù) 順利的多數(shù)心外科患者，術(shù)后血紅蛋白8g%（Hct24%），完全能順利恢復(fù)，血紅蛋白78g%，氧攝取率、混合靜脈血氧張力、冠狀竇氧張力保持正常。但在以下情況應(yīng)維持10g%（Hct30%）或更高的血紅蛋白水平。1心功能不全，無力用增加心排血量或局部血流來代償血液稀釋的影響 。2術(shù)后有并發(fā)癥，機體耗氧量增加。3年齡大于6

58、5歲者。4需持續(xù)機械通氣者。對手術(shù)后血紅蛋白濃度水平，應(yīng)當更新觀念，一味追求輸入庫血是錯誤的，首先應(yīng)根據(jù)機體需要，能少輸或不輸為上策，在滿足機體供氧條件下血容量可用液體代替。六、成份輸血丟失血液必需輸入全血是對輸血的傳統(tǒng)觀念，但人們逐漸認識到輸血搶救主要目的是糾正血液運氧能力的缺乏和血容量的不足，以保持血液循環(huán)和機體供氧，這只需要補充紅細胞和擴容就能達到，輸入全血并無必要。在第二次世界大戰(zhàn)期間，因全血難于保存并急需大量血漿，由美國華裔科學(xué)家Tui建立單采血漿技術(shù)將全血分離為血漿與紅細胞兩部分。Cohn創(chuàng)建了從血漿分離血漿蛋白系統(tǒng)。國外自七十年代開展成份輸血，美國在七十年代成份輸血只占輸血量的5

59、0，1979年占70，1988年占90100；法國占92.9%，日本1985年占89.7%，韓國1988年占48.3%，中國一些大城市只占19.1%，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院1991年占80。成份輸血是合理科學(xué)利用血液資源，使它發(fā)揮最大效果，而且可減少輸血反應(yīng)。血液內(nèi)組成成份十分復(fù)雜，已發(fā)現(xiàn)紅細胞血型有26個，有400多種抗原，1954年Dausset發(fā)現(xiàn)白細胞抗原已檢出400多個，粒細胞、血小板都有各自的特異抗原，除血液中有形成份外，血漿蛋白也有特異抗原，因此輸血反應(yīng)難于避免，成份輸血根據(jù)需要只輸入需要的部分，減少不必要成份，也減少不良反應(yīng)。在必要輸入庫血時，應(yīng)根據(jù)需要進行成份輸血，這是今后

60、的方向。 第二節(jié)      輸液 心血管手術(shù)中輸液十分重要，手術(shù)中出血如少于血容量的10，則不必輸庫血，合理輸液可維持良好循環(huán)功能。心血管病人對過量及快速輸液耐力較差，但如輸液過少又可因血容量不足影響心率及血壓。臨床常用液體pH值均較低，見表1216。在小兒輸液時需考慮血液酸堿平衡的調(diào)整。                  表1216、  

61、;                 液體pH值 種類 測得pH值 藥典規(guī)定pH值 5葡萄糖 4.35.5 3.25.5 5葡萄糖生理鹽水 5.15.8 4.06.0 生理鹽水 6.26.7 4.57.0  為合理輸液，我們對體外循環(huán)手術(shù)中輸入不同液體對病人血糖影響進行觀察。50例擇期 換瓣手術(shù)病人，年齡196

62、0歲，心功能級，術(shù)前血糖、尿糖檢查無異常。麻醉誘導(dǎo)用安定0.2mg/kg,  芬太尼20g/kg，潘可羅林0.1mg/kg，麻醉維持用芬太尼20g/kg/h，潘可羅林75g/kg/h微量泵輸注輔以安氟醚吸入。分組，每組10例，均以10ml/kg/h輸入液體，見表1217、                   表1217、     各組病人血糖濃度變化（X±SE）（mg/dl）組別        輸液前  輸畢10分 CPB25分 CPB結(jié)束 手術(shù)結(jié)束  73.80±2.73 79.00±3.72 85.30