多發(fā)傷急救與流程

1、多發(fā)傷急救與流程定義：多發(fā)傷是指由定義：多發(fā)傷是指由一種一種致傷因素所造成的人體致傷因素所造成的人體同同時或相繼時或相繼有有兩個或兩個以上兩個或兩個以上的解剖部位或臟器受到的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。原因原因易混淆的概念多處傷：多處傷：同一部位或同一臟器的多處同一部位或同一臟器的多處損傷，例如小腸損傷，例如小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。者不需處理，重者可致死。復(fù)合傷：復(fù)合傷：兩種以上致傷因素兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷

2、合并輻射、燒傷，造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。聯(lián)合傷：指聯(lián)合傷：指同一致傷因素同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。臨床特點 （一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 1、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；2、 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；3、 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷； 4、 腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血、休克以及空腔臟器穿破引

3、起腹膜炎；5、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。 （二）休克發(fā)生率高（二）休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。休克同時存在。 （三）感染發(fā)生率高（三）感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性

4、菌傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。及厭氧菌。（四）嚴(yán)重低氧血癥（四）嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)9090，尤其是，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaOPaO2 2可降至可降至303040mmHg40mmHg。（五）易發(fā)生（五）易發(fā)生MODSMODS，死亡率高，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越

5、多，死亡率越高。膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。（六）容易延誤診斷（六）容易延誤診斷 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限需?？浦鈧凡幻?，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限需?？茣\等，容易延誤診斷。會診等，容易延誤診斷。院前評分院前評分1.1.創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（ trauma index, TI trauma index, TI ）2.2.創(chuàng)傷記分（創(chuàng)傷記分（trauma score, TStra

6、uma score, TS）3.3.院前指數(shù)（院前指數(shù)（pre-hospital index, PHIpre-hospital index, PHI）4.4.CRAMSCRAMS評分評分院內(nèi)評分院內(nèi)評分5.5.損傷嚴(yán)重度評分（損傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score Injury Severity Score ISSISS) )ICUICU評分評分6.6.急性生理學(xué)及既往健康評分（急性生理學(xué)及既往健康評分（APACHE APACHE ） 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分 CRAMSCRAMS參數(shù)參數(shù) 級別級別 分值分值C.C.循環(huán)循環(huán) 毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓100m

7、mHg 100mmHg 2 2 毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓85-100mmHg 185-100mmHg 1 毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓85mmHg 085mmHg 0R.R.呼吸呼吸 正常正常 2 2 異常（異常（3535次分）次分） 1 1 無無 0 0A.A.胸腹部胸腹部 腹或胸?zé)o壓痛腹或胸?zé)o壓痛 2 2 腹或胸有壓痛腹或胸有壓痛 1 1 腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷 0 0M.M.運動運動 正?；蚍拿钫；蚍拿?2 2 僅對疼痛有反應(yīng)僅對疼痛有反應(yīng) 1 1 無反應(yīng)無反應(yīng) 0 0S.S.語言語言 正常自

8、動講話正常自動講話 2 2 胡言亂語或不恰當(dāng)語言胡言亂語或不恰當(dāng)語言 1 1 無或不可理解無或不可理解 0 0（一）迅速判斷有無威脅生命的征象（一）迅速判斷有無威脅生命的征象 窒息窒息 出血出血 休克休克 意識狀態(tài)意識狀態(tài)護(hù)理評估（二）全身傷情評估（二）全身傷情評估 早期檢查：早期檢查： 牢記牢記 “CRASH PLANCRASH PLAN”C=cardiacC=cardiac（心臟）（心臟）R=respiratoryR=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomenA=abdomen（腹部）（腹部）S=spinalS=spinal（脊髓、脊柱）（脊髓、脊柱）H=headH=head

9、（頭顱）（頭顱）P=pelvisP=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbL=limb（四肢）（四肢）A=arteriesA=arteries（動脈）（動脈）N=nervesN=nerves（神經(jīng)）（神經(jīng)）護(hù)理評估（二）全身傷情評估（二）全身傷情評估1 1、病史采集、病史采集 2 2、體格檢查：一般情況、體格檢查：一般情況 、頭部、眼睛、頭部、眼睛、口腔、頸部、胸部、腹部、泌尿系統(tǒng)、口腔、頸部、胸部、腹部、泌尿系統(tǒng)、脊柱、四肢等脊柱、四肢等3 3、輔助檢查、輔助檢查 護(hù)理評估（三）主要器官系統(tǒng)損傷的診斷（三）主要器官系統(tǒng)損傷的診斷（四）多發(fā)傷的再評估（四）多發(fā)傷的再評估1.1.深部隱藏?fù)p傷初

10、查時體征不明顯深部隱藏?fù)p傷初查時體征不明顯2.2.繼發(fā)性損傷的發(fā)生繼發(fā)性損傷的發(fā)生3.3.應(yīng)激反應(yīng)的動態(tài)表現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的動態(tài)表現(xiàn)4.4.對治療的反應(yīng)對治療的反應(yīng)護(hù)理評估救治原則三大死亡高峰：三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一之內(nèi)，這一時間稱為搶救的時間稱為搶救的“黃金時間黃金時間”。如。如迅速及時，搶救迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部措施得當(dāng)，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。這類病人是亡。這類病人是搶救的主要對象搶救的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)分出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要為腦、腦干、要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主

11、動創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。往往來不及搶救。 出現(xiàn)在傷后數(shù)出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重亡原因為嚴(yán)重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123 搶救程序搶救程序VIPCOVIPCO V V（ventilationventilation）保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管

12、切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。切開。 I I（infusioninfusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在血量一般在1000-2000ml1000-2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。要性僅次于糾正缺氧。 救治原則 P P（pulsationpulsation）心功能監(jiān)測心功能監(jiān)測 伴有

13、胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。出血可是明顯的或隱蔽的。 控制

14、明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。隱蔽性出血的診斷較難。簡易有效的方法是做胸腔、簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或腹腔穿刺或B B型超聲波檢查。型超聲波檢查。 O (operationO (operation）手術(shù)手術(shù)致 命 三 聯(lián) 征 嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征” 若不能及時發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡背 景嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷活動性活動性大出血大出血組組損傷損傷大量輸液大量輸液血液

15、稀釋血液稀釋凝血障礙凝血障礙酸中毒酸中毒低體溫低體溫致死三聯(lián)征致死三聯(lián)征 是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation, DCR）損傷控制性復(fù)蘇具體措施 控制和減少出血是關(guān)鍵控制和減少出血是關(guān)鍵 輸注液體或血液制品輸注液體或血液制品加溫加溫注意體溫監(jiān)測損傷控制性復(fù)蘇具體措施 宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理鹽水，防止避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒高氯性酸中毒選擇液體復(fù)蘇

16、損傷控制性復(fù)蘇具體措施 碳酸氫鈉可以降低碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮 處理酸中毒 輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負(fù)荷，增加呼吸負(fù)荷損傷控制性復(fù)蘇具體措施 是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注保證終末器官灌注 早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090 mmHg 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)

17、避免控制性復(fù)蘇復(fù)蘇允許性低血壓復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇具體措施 早期積極補充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物早期積極補充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物 新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1:11:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到到1:1時時有利于提高患者生存率有利于提高患者生存率 血漿纖維蛋白原水平降低到血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療白原進(jìn)行治療補充凝血因子損 傷 控 制 外 科 行復(fù)蘇搶救及簡化手術(shù)，快速控制出血、控制污染，手術(shù)時間控制在30一90 min 為患者手術(shù)后入ICU行糾正酸中毒、凝血障礙、復(fù)溫等治療 擇期行確定性手術(shù)治療急救護(hù)理要點 對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭分對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到搶救爭分奪秒、準(zhǔn)確判斷傷情及恰當(dāng)