醫(yī)學(xué)專題—血液酸堿平衡失常的診治課件

1、酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)失常失常 (Acid-base disturbances)哈醫(yī)大附屬哈醫(yī)大附屬(fsh)二院麻醉教研室二院麻醉教研室第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿平衡(pnghng) (Acid-base balance) 第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸與堿的概念：酸與堿的概念： 酸是指能釋放出酸是指能釋放出H+的物質(zhì)的物質(zhì)(wzh)，如，如H2CO3 HCl、H2SO4等。等。 酸酸(A) 堿堿(B-) + 質(zhì)子質(zhì)子(H+) HCl Cl- + H+ 堿是指能吸收堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO42-等。等。第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)紊

2、亂紊亂(Acid-base disturbance) 酸中毒：酸中毒：凡是由原發(fā)凡是由原發(fā)HCO3-下降下降(xijing)或或PaCO2升高，引起升高，引起H升高的病理生升高的病理生理過(guò)程理過(guò)程堿中毒：凡是由原發(fā)堿中毒：凡是由原發(fā)HCO3-升高或升高或PaCO2下降，引起下降，引起H下降的病理生理過(guò)程下降的病理生理過(guò)程 因酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足或因酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理穩(wěn)定性失衡的病理(bngl)(bngl)過(guò)程。過(guò)程。 第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)(pnghng)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) (Regulation of

3、 acid-base balance) 1.1.體液體液(ty)緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 2.2.肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié) 3.3.腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié) 4.4.組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。體液緩沖體液緩沖(hunchng)(hunchng)系統(tǒng)系統(tǒng)(Buffer systems in body fluid) 弱酸及其共軛堿構(gòu)成的具有弱酸及其共軛堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的緩沖對(duì)。緩沖酸或堿能力的緩沖對(duì)。緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。 (bicarbonate / carbon dioxide buffer system)1. 1. 碳酸氫鹽緩沖碳酸氫鹽緩沖(hunchng)(hunchng

4、)系統(tǒng)系統(tǒng)HCO3-/H2CO3特點(diǎn)特點(diǎn): : HCO3-與與H2CO3的濃度比的濃度比決定決定(judng)(judng)血血pH高低高低 第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。2. 2. 磷酸鹽緩沖磷酸鹽緩沖(hunchng)(hunchng)系統(tǒng)系統(tǒng) (phosphate buffer system) Na2HPO4/NaH2PO4特點(diǎn)特點(diǎn): : 主要主要(zhyo)(zhyo)在腎和細(xì)在腎和細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用胞內(nèi)發(fā)揮作用第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)(tdin): : 主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖 3. 3. 蛋白質(zhì)緩沖蛋白質(zhì)緩沖(hunchng)(hunchng)系統(tǒng)系統(tǒng)

5、 (protein buffer system) Pr/HPr第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。Hb-/HHb、HbO2-/HHbO24. 4. 血紅蛋白血紅蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)緩沖對(duì)緩沖對(duì) (hemoglobin buffer system)特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin): RBC特有特有 緩沖揮發(fā)酸緩沖揮發(fā)酸第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。緩沖緩沖(hunchng)(hunchng)機(jī)制機(jī)制(Mechanism of buffer) HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O接受接受(jishu)H+或釋放或釋放H+ ，減輕減輕p

6、H變動(dòng)的程度。變動(dòng)的程度。第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。 肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié): : 調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)呼吸(hx)運(yùn)動(dòng)的深度和頻率控制運(yùn)動(dòng)的深度和頻率控制H2CO3釋放釋放CO2的排除量的排除量, 使使HCO3-/ H2CO3比值接近正常比值接近正常,以保持以保持pH相相對(duì)恒定。對(duì)恒定。 第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。 腎臟的調(diào)節(jié)：腎臟的調(diào)節(jié)：排酸或保堿維持排酸或保堿維持HCO3-濃度濃度(nngd)，調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)pH相對(duì)恒定相對(duì)恒定NaHCO3的再吸收的再吸收酸化尿液（磷酸鹽酸化）酸化尿液（磷酸鹽酸化）生成和排泌生成和排泌NH4+：NH3+H+Cl+=NH4Cl離子交換和排泌：遠(yuǎn)曲小管同時(shí)排泌離子交換和排泌：遠(yuǎn)曲小管

7、同時(shí)排泌、，是產(chǎn)生低鉀堿中毒，堿中毒低鉀，酸，是產(chǎn)生低鉀堿中毒，堿中毒低鉀，酸中毒高鉀的生理基礎(chǔ)。中毒高鉀的生理基礎(chǔ)。第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡(pnghng)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)3K+2Na+1H+1K+2Na+H+酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒3H+2Na+1+第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)時(shí)機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制時(shí)機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制H+ 負(fù)荷負(fù)荷細(xì)胞細(xì)胞(xbo)外外液液（血液）（血液）緩沖緩沖(hunchng)立刻不持久立刻不持久第一道防線第一道防線呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)數(shù)分鐘數(shù)分鐘CO2腎排腎排H+保留保留HCO3-數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)緩沖緩沖2-4 hK

8、+Na+H+Pr -第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。反映酸堿平衡的主要反映酸堿平衡的主要(zhyo)(zhyo)指標(biāo)指標(biāo) pH體液體液(ty)酸堿度的指標(biāo)酸堿度的指標(biāo)PaCO2.呼吸因素的指標(biāo)呼吸因素的指標(biāo) 實(shí)際實(shí)際HCO3-(acute bicarbonate, AB)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(standard bicarbonate, SB) 緩沖堿緩沖堿(buffer base, BB) 堿剩余堿剩余(base excess, BE) 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap, AG)代謝代謝(dixi)因因素素第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。 酸堿度（酸堿度（pH） 概念：溶液中概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。濃

9、度的負(fù)對(duì)數(shù)。 動(dòng)脈血正常值：動(dòng)脈血正常值：7.35 7.45 意義：意義：7.45 失代償性堿中毒失代償性堿中毒 正常？正常？ 無(wú)酸堿平衡紊亂無(wú)酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存酸堿中毒并存(bn cn)相互抵相互抵消消第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。動(dòng)脈血二氧化碳動(dòng)脈血二氧化碳(r yng hu tn)分壓分壓 (partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)3545 mmHg45 mmHg:16考慮考慮代酸存在代酸存在AG=Na+ - (CI-+HCO3-)陰離子間隙陰離子間隙(jin x)（AG)第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。AG (an

10、ion gap) 血血Na+濃度減去血濃度減去血Cl和和HCO3的的濃度，等于血漿濃度，等于血漿(xujing)(xujing)中未測(cè)定陰離子中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。的差值。第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。Na+第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。AG = UA - UCNa+ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L)正常正常(zhngchng)范圍范圍 1014 mmol/L意義意義: : 反映血漿反映血漿(xujing)(xujing)固定酸含量、固定酸含量、 區(qū)分代酸

11、的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。合型酸堿平衡紊亂。第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。AG異常異常(ychng)(ychng)的原因的原因 代酸代酸 脫水脫水(tu shu)(tu shu) 某些抗生素某些抗生素 堿中毒堿中毒 低鉀血癥低鉀血癥 低鎂血癥低鎂血癥 實(shí)驗(yàn)誤差實(shí)驗(yàn)誤差未測(cè)定未測(cè)定(cdng)(cdng)陰離子濃度降低陰離子濃度降低 細(xì)胞外液稀釋細(xì)胞外液稀釋 低蛋白血癥低蛋白血癥未測(cè)定陽(yáng)離子濃度增加未測(cè)定陽(yáng)離子濃度增加 高鉀、鈣、鎂血癥高鉀、鈣、鎂血癥 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)誤差實(shí)驗(yàn)誤差 低估血鈉低估血鈉 高估血氯高估血氯 第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。(Classificati

12、on of acid-base disturbances) pHv 酸中毒酸中毒v 堿中毒堿中毒酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(wnlun)的分類的分類v 代謝性代謝性v 呼吸呼吸(hx)(hx)性性 原因原因(yunyn)第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。pHacidosisalkalosisrespiretoryHCO3-HCO3-PaCO2PaCO2metabolicmetabolicrespiretory第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。雙重性酸堿失衡雙重性酸堿失衡 呼酸合并呼酸合并(hbng)(hbng)代酸代酸 呼酸合并代堿呼酸合并代堿 呼堿合并代酸呼堿合并代酸 呼堿合并代堿呼堿合并代

13、堿 代酸合并代堿代酸合并代堿三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡 呼酸合并高呼酸合并高AGAG代酸代酸 + + 代堿代堿 呼堿合并高呼堿合并高AGAG代酸代酸 + + 代堿代堿第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。代謝性酸中毒臨床代謝性酸中毒臨床(ln chun)(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn) 代謝性酸中毒可發(fā)生在代謝性酸中毒可發(fā)生在H+產(chǎn)生增多和產(chǎn)生增多和(或或)排出受阻排出受阻(shu z)并積聚時(shí)。前者主要發(fā)生在組織血流減少并積聚時(shí)。前者主要發(fā)生在組織血流減少(如休如休克克)、缺氧以及代謝障礙時(shí)，后者則見(jiàn)于腎功能不全、缺氧以及代謝障礙時(shí)，后者則見(jiàn)于腎功能不全或衰竭。或衰竭。 代謝性酸中毒亦可發(fā)生在代謝性酸中毒亦可

14、發(fā)生在HCO3丟失過(guò)多時(shí)，例如腸丟失過(guò)多時(shí)，例如腸瘺、腸液丟失過(guò)多以及急性腹瀉時(shí)。瘺、腸液丟失過(guò)多以及急性腹瀉時(shí)。 體內(nèi)緩沖堿體內(nèi)緩沖堿(Buf-、HCO-3、BE)減少。減少。作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致PaCO2下下降，從而可減輕降，從而可減輕pH下降的幅度。因此，這種病人的下降的幅度。因此，這種病人的AB、SB均下降，但均下降，但ABSBABSB。 作為代償，當(dāng)作為代償，當(dāng)PaCOPaCO2 2升高時(shí)，通過(guò)腎臟升高時(shí)，通過(guò)腎臟H H+ +被排出，被排出，HCOHCO3 3則被再吸收，因此體內(nèi)則被再吸收，因此體內(nèi)HCOHCO3 3增加，但

15、這一作用增加，但這一作用的完成需要時(shí)間，急性的完成需要時(shí)間，急性PaCOPaCO2 2增加時(shí)增加時(shí)HCOHCO3 3無(wú)顯著改變，無(wú)顯著改變，pHpH常隨著的常隨著的PaCOPaCO2 2增加而相應(yīng)下降。增加而相應(yīng)下降。 當(dāng)慢性當(dāng)慢性PaCOPaCO2 2增加時(shí)，因增加時(shí)，因HCOHCO3 3增加，增加，pHpH的下降幅的下降幅度翻刻減少，此時(shí)度翻刻減少，此時(shí)SBSB升高，升高，BEBE增加，但增加，但ABAB仍大于仍大于SBSB。第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。呼吸性堿中毒臨床呼吸性堿中毒臨床(ln chun)(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn) 呼吸性堿中毒起因于過(guò)度通氣呼吸性堿中毒起因于過(guò)度通氣(tng q

16、)(tng q)，此時(shí)體內(nèi)，此時(shí)體內(nèi)COCO2 2排出增多，排出增多，PaCOPaCO2 2下降。因此體內(nèi)下降。因此體內(nèi)HCOHCO3 3減少減少(AB)(AB)，而，而B(niǎo)ufBuf- -會(huì)則會(huì)增加，因此會(huì)則會(huì)增加，因此ABAB下降，下降，ABSBABSB。 由于臨床上慢性呼堿是很少見(jiàn)的，因此腎的代償作由于臨床上慢性呼堿是很少見(jiàn)的，因此腎的代償作用常不明顯，所以用常不明顯，所以pHpH常隨常隨PaCOPaCO2 2的下降而上升。當(dāng)?shù)南陆刀仙?。?dāng)HCOHCO3 3 無(wú)改變時(shí)，無(wú)改變時(shí)，PaCOPaCO2 2每下降每下降10mmHg10mmHg，pHpH大致升大致升高高0 00808單位。單位。

17、第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。 第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。血?dú)夥治?fnx)結(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿失衡的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 酸血癥 pH7.45 代謝性酸中毒 BE-3mmol/L 或SB3mmol/L或SB27mmol/L 呼吸(hx)性酸中毒 PaCO245mmHg 呼吸性堿中毒 PaCO235mmHg 第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿失衡的判斷酸堿失衡的判斷(pndun)方法方法 判斷血?dú)鈭?bào)告有無(wú)誤差判斷血?dú)鈭?bào)告有無(wú)誤差 判斷急性或慢性改變判斷急性或慢性改變 分清分清(fn qng)原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡分析單純性和混

18、合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。首先核對(duì)首先核對(duì)(h du)實(shí)驗(yàn)有無(wú)誤差實(shí)驗(yàn)有無(wú)誤差 pH、PCO2、HCO3- 符合符合(fh)公式（公式（Henderson)： H+=24PCO2/HCO3-第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。 HCO3-、PCO2任何任何(rnh)變量的原發(fā)變化均可引起變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)原發(fā)HCO3-，必有代償，必有代償PCO2 原發(fā)原發(fā)HCO3-，必有代償，必有代償PCO2反之亦相同反之亦相同分清原發(fā)

19、和繼發(fā)（代償分清原發(fā)和繼發(fā)（代償(di chn)）變化）變化HCO3-和和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。在。HCO3-和和PCO2明顯異常明顯異常(ychng)同時(shí)伴同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。慮有混合性酸堿失衡存在。第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。 7.40 pH 7.40原發(fā)失衡原發(fā)失衡(sh hn)：堿中：堿中毒毒原發(fā)失衡原發(fā)失衡(sh hn)：酸：酸中毒中毒 原發(fā)失衡變化原發(fā)失衡變化(binhu)必大于代償變化必大于代償變化(binhu)原發(fā)失衡決定了原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿。值是偏酸抑或偏堿。第四十三頁(yè)，共六十

20、七頁(yè)。例：例：pH 7.32、HCO3- 15mmol/L、PaCO2 30mmHg分析：分析：PaCO2 30mmHg40mmHg.可能可能(knng)呼堿呼堿 HCO3- 1524mmol/L.可能代酸可能代酸 Ph 7.32 40mmHg可能呼酸可能呼酸 HCO3- 32 24mmol/L.可能代堿可能代堿 Ph 7.45 7.40.偏堿偏堿 結(jié)論：結(jié)論： 代堿代堿第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。分清分清(fn qng)單純性和混合性酸堿失衡單純性和混合性酸堿失衡 PaCO2 同時(shí)伴有同時(shí)伴有HCO3- ，必定為呼酸并代酸。必定為呼酸并代酸。 PaCO2 同時(shí)伴有同時(shí)伴有HCO3- ，必定為呼堿

21、并代堿。必定為呼堿并代堿。 單純性酸堿失衡應(yīng)該是單純性酸堿失衡應(yīng)該是PaCO2 和和HCO3-同時(shí)同時(shí)或或并并 pH值偏酸或偏堿。值偏酸或偏堿。 PaCO2 和和HCO3-同時(shí)同時(shí)或或并并pH值正常，應(yīng)考慮值正常，應(yīng)考慮(kol)混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定可用單純性混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。 PaCO2 同時(shí)同時(shí)(tngsh)伴有伴有HCO3- 必定為呼酸并代酸必定為呼酸并代酸例：例：pH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L分析分析(fnx)：PaCO2 50mmHg 40m

22、mHg.呼酸呼酸 HCO3- 20 24 mmol/L.代酸代酸 pH 7.22 7.40.偏酸偏酸 結(jié)論：呼酸并代酸結(jié)論：呼酸并代酸第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。 PaCO2 同時(shí)同時(shí)(tngsh)伴有伴有HCO3- 必定為呼堿并代堿必定為呼堿并代堿例：例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L分析分析(fnx)：PaCO2 32 24 mmol/L代堿代堿 pH 7.57 7.40堿中毒堿中毒結(jié)論：呼堿并代堿結(jié)論：呼堿并代堿第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。PaCO2 和和 HCO3-同時(shí)增高或降低并同時(shí)增高或降低并pH值正值正 常應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能常應(yīng)考慮混合性酸

23、堿失衡的可能(knng)進(jìn)一步確定可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式進(jìn)一步確定可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。呼吸與腎代償?shù)姆群粑c腎代償?shù)姆?fd)和限度和限度 代酸時(shí)：代酸時(shí)：HCOHCO3 3 每減少每減少1mmol/L1mmol/L時(shí)，時(shí)，PaCOPaCO2 2可降低可降低1.2mmHg.1.2mmHg. 代堿時(shí)：代堿時(shí)：HCOHCO3 3 每升高每升高1mmol/L1mmol/L時(shí)，時(shí)，PaCOPaCO2 2約升高約升高1.2mmHg.1.2mmHg. 呼酸時(shí)：呼酸時(shí)：PaCOPaCO2 2每急性增加每急性增加10mmHg10mmHg，HCOHCO3 3 增加增

24、加1mmol/L. PaCO1mmol/L. PaCO2 2每慢性增加每慢性增加10mmHg10mmHg，HCOHCO3 3 增加增加3.5mmol/L.3.5mmol/L. 呼堿時(shí)：呼堿時(shí)： PaCOPaCO2 2每急性減少每急性減少10mmHg10mmHg，HCOHCO3 3 減少減少2mmol/L. PaCO2mmol/L. PaCO2 2每慢性減少每慢性減少10mmHg10mmHg，HCOHCO3 3 減少減少5.6mmol/L.5.6mmol/L. 代償一般代償一般(ybn)(ybn)以以PaCOPaCO2 215-20mmHg15-20mmHg或或60mmHg60mmHg和和BEB

25、E+ +15mmol/L15mmol/L作為極限值。作為極限值。第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。 常用酸堿失衡常用酸堿失衡(sh hn)(sh hn)預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)變化原發(fā)變化 代償反應(yīng)代償反應(yīng)(fnyng) 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 代償極限代償極限 代代 酸酸 HCO3- PaCO2 PaCO2 = 1.5HCO3- + 82 10mmHg 代代 堿堿 HCO3- PaCO2 PaC02=40+0.9(HC03-24)5 55mmHg 呼呼 酸酸 PCO2 HCO3- 急性急性 HCO3- = (PaCO2-40)0.07+241.5 30mmol/L 慢性慢性 HC

26、O3- = (PaCO2-40) 0.35+245.58 42-45mmol/L 呼呼 堿堿 PCO2 HCO3- 急性急性 HCO3- = 24 (40- PaCO2)0.22.5 18mmol/L 慢性慢性 HCO3- = 24 (40- PaCO2)0.52.5 12-15mmol/L第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。例例1：pH 7.37 PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L分析：分析：PaCO2 75mmHg明顯明顯 40mmHg HCO3- 42mmol/L明顯明顯 24mmol/L pH 在正常在正常(zhngchng)范圍范圍混合混合(hnh)酸堿失酸堿失衡衡 用單純性

27、酸堿失衡用單純性酸堿失衡(sh hn)公式判斷公式判斷PaCO2 75mmHg 40mmHg呼酸呼酸HCO3-=0.35* PaCO25.58=0.35*(75-40) 5.58 =36.25 5.58=41.83-30.67實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 42 41.83mmol/L.提示代堿存在提示代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿結(jié)論：呼酸并代堿第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。例例2：pH 7.39 PaCO2 24mmHg HCO3- 14mmol/L分析分析(fnx)：HCO3- 14 24mmol/L PaCO2 24 40mmHg pH 7.39 7.40代酸代酸 代酸的預(yù)計(jì)代償代酸的預(yù)計(jì)代償(di chn)

28、公式公式 PaCO2= 1.5*HCO3- +8 2 = 1.5*14+82=292=2731 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PaCO2 24 mmHg 27mmHg呼堿存在呼堿存在 雖然雖然pH 7.39正常正常(zhngchng)范圍范圍,.呼堿并代酸呼堿并代酸第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。結(jié)合臨床結(jié)合臨床(ln chun)綜合判斷綜合判斷 血?dú)夥治鰡窝獨(dú)夥治鰡?臨床實(shí)際情況：病史臨床實(shí)際情況：病史(bn sh)、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查、治療情況及多次血?dú)夥治龅幕?yàn)檢查、治療情況及多次血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。動(dòng)態(tài)觀察。第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。意義：意義：1.可確定可確定(qudng)和區(qū)分代酸及其類型和區(qū)分代酸及其

29、類型(如高如高AG型代酸和型代酸和AG正常型代酸正常型代酸) 2.有助于診斷混合型酸堿紊亂和三有助于診斷混合型酸堿紊亂和三重酸堿失衡重酸堿失衡 3.可提供診斷某些疾病的重要線索可提供診斷某些疾病的重要線索.第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。三重三重(sn zhn)酸堿失衡酸堿失衡 （triad acid-base disarrange, TABD) 概念概念(ginin)：指呼吸性酸堿失衡：指呼吸性酸堿失衡+代堿代堿+高高陰離陰離 子間隙（子間隙（AG）代酸。）代酸。 呼酸型呼酸型TABD 呼酸呼酸+代堿代堿+代酸代酸 呼堿型呼堿型TABD 呼堿呼堿+代堿代堿+代酸代酸第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。總結(jié)總結(jié)(

30、zngji):分析血?dú)獠襟E分析血?dú)獠襟E 一一.看看pH定原發(fā)變化定原發(fā)變化(binhu)是酸還是堿是酸還是堿 二二.看繼發(fā)變化定單純性還是混合性看繼發(fā)變化定單純性還是混合性 PaCO2、HCO3-方向相反肯定是混合性方向相反肯定是混合性酸堿紊亂酸堿紊亂,方向相同可能是單純性酸堿紊方向相同可能是單純性酸堿紊亂亂,也有可能是混合性酸堿紊亂。用代償也有可能是混合性酸堿紊亂。用代償公式看是否在代償范圍內(nèi)定混合。公式看是否在代償范圍內(nèi)定混合。 三三.看看AG定代酸定代酸第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。酸堿平衡失常(shchng)的治療治療原則 病因治療占首要地位； 發(fā)生危及生命的酸堿失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)(jsh)調(diào)節(jié)

31、至安全的范圍； 對(duì)于慢性酸堿失常，應(yīng)逐步將其調(diào)節(jié)至適合生存的水平； 同時(shí)注意水、電解質(zhì)的平衡。 第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。代謝性酸中毒的治療代謝性酸中毒的治療(zhlio)(zhlio) AG增高型增高型強(qiáng)調(diào)病因治療強(qiáng)調(diào)病因治療(zhlio)； AG正常型正常型病因治療病因治療+HCO3的補(bǔ)充和的補(bǔ)充和H+的排出的排出 輕度酸中毒輕度酸中毒 適當(dāng)補(bǔ)充體液，如適量的平適當(dāng)補(bǔ)充體液，如適量的平衡液。衡液。第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 指指pHa7.20，SBE-6mmol/L，HCO3-8mmol/L，則，則需用堿性藥物治療。堿性藥物需用堿性藥物治療。堿性藥物mmol=BE0.25

32、kg(體重體重)=（目標(biāo)（目標(biāo)HCO3- 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-)0.4體重。體重。 糾正缺水、防治電解質(zhì)紊亂糾正缺水、防治電解質(zhì)紊亂 特殊的代酸的治療特殊的代酸的治療 如酮癥和乳酸如酮癥和乳酸(r sun)酸酸中毒，主要取決于原發(fā)病的治療。中毒，主要取決于原發(fā)病的治療。第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。代謝性堿中毒的治療代謝性堿中毒的治療(zhlio)(zhlio) 治療原則：病因治療；糾正電解質(zhì)紊亂治療原則：病因治療；糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯）；嚴(yán)重（低鉀、低氯）；嚴(yán)重(ynzhng)堿中毒可直堿中毒可直接補(bǔ)酸。接補(bǔ)酸。 輕、中度者輕、中度者 主要是治療原發(fā)病。主要是治療原發(fā)病。 嚴(yán)重者嚴(yán)重者 A首選生理鹽水首選生理鹽水(pH7.0)，以，以補(bǔ)足為原則補(bǔ)足為原則B氯化