醫(yī)院檢驗科基本制度

1、醫(yī)院檢驗科基本制度一、檢驗科工作制度（1）實行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)德教育、堅持以患者為中心，提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)行檢驗理論與方法學(xué)研究，不斷開展新的檢驗項目，積極開展檢驗教學(xué)，不斷提高全員素質(zhì)。密切與臨床科室聯(lián)系，參與臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)與科研工作。（2）實驗室內(nèi)應(yīng)保持整潔、安靜。工作前、后要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。（3）檢驗單由具有處方權(quán)的醫(yī)師（士）逐項填寫，字跡要清楚，臨床診斷（印象）和檢驗?zāi)康膽?yīng)明確，急診檢驗應(yīng)在檢驗單上注明“急”字樣，全名簽字。要向患者或家屬詳細(xì)交待標(biāo)本采集和送檢等注意事項。對不符合檢驗要求的標(biāo)本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。普通檢驗：一

2、般于當(dāng)天下午下班前發(fā)出報告。急診檢驗：根據(jù)時限規(guī)定即使發(fā)出報告。（4）檢驗人員應(yīng)具備相應(yīng)職資后方能簽發(fā)報告。對未能獨(dú)立工作的初級檢驗人員和進(jìn)修實習(xí)人員所寫的報告，應(yīng)由帶教老師審核簽發(fā)，院外的標(biāo)本應(yīng)由科主任或科主任指定人簽發(fā)報告。（5）各檢驗項目應(yīng)遵照臨床檢驗操作規(guī)程，優(yōu)選檢驗方法，制訂標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。定期對各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度、精密度進(jìn)行校正，定期修訂操作規(guī)程，以推進(jìn)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。（6）加強(qiáng)質(zhì)量管理，全面做好質(zhì)量保證工作，并制訂質(zhì)量工作手冊。健全室內(nèi)質(zhì)量控制積極參加室間質(zhì)量評價。（7）健全各項制度，做好各項工作記錄，填寫完整、準(zhǔn)確、妥善保管，歸檔保存至少3

3、年。二、檢驗科工作人員守則（1）救死扶傷，實行人道主義。以患者為中心，對患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心、細(xì)致、周到、認(rèn)真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，盡力縮短患者等候報告的時間。（2）遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。注意維護(hù)知識產(chǎn)權(quán)，未經(jīng)上級同意，不向外泄露本單位保密范圍內(nèi)的技術(shù)與資料。（3）嚴(yán)謹(jǐn)求實，一絲不茍。實驗室工作中嚴(yán)禁弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果；嚴(yán)禁發(fā)假報告（將陰性結(jié)果報為陽性，將陽性結(jié)果報為陰性，或為做實驗虛報結(jié)果）。（4）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和實驗室各項制度，認(rèn)真執(zhí)行實驗室內(nèi)質(zhì)量控制措施，對可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)核查，并與臨床聯(lián)系，不隱瞞工作中的問題和差錯，以便及時補(bǔ)救。（5）嚴(yán)守工作紀(jì)律，

4、不遲到早退，不擅離工作崗位，上班時間不扎堆聊天，不干私活。（6）努力學(xué)習(xí)，不斷掌握新理論、新技術(shù)，并主動與臨床聯(lián)系，介紹和開展新項目。（7）注意實驗室安全，有危險的操作應(yīng)建立預(yù)案。嚴(yán)防失火、中毒、爆炸等各種意外的發(fā)生，并提出發(fā)生時的應(yīng)急措施。易燃、易爆、劇毒藥品應(yīng)專人保管，收、發(fā)均嚴(yán)格登記。工作中嚴(yán)防交叉感染，注意對患者和自身的防護(hù)。（8）工作時衣帽整潔，舉止端莊，言行文明。（9）尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，共同提高。工作中主動為同事提供方便，把困難留給自己，不推諉責(zé)任。三、檢驗科值班制度（1）檢驗科根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)在非辦公時間和節(jié)假日安排人員值班。（2）值班人員必須堅守崗位、履行職責(zé)。如需短

5、暫離開，應(yīng)在值班門上有明顯標(biāo)志的去向牌。（3）值班人員負(fù)責(zé)檢查各種儀器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如有異常應(yīng)立即處理；如處理困難，應(yīng)向有關(guān)部門報告。（4）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交班者應(yīng)給下一班做好必需的準(zhǔn)備工作，如有尚待處理的工作，要向接班人員交待清楚。做好值班記錄。（5）值班人員遇到疑難問題不能解決時，應(yīng)逐級上報以取得指導(dǎo)和支持，不得回避和推諉。（6）值班人員對門、窗、水、電、氣等的安全負(fù)有責(zé)任。四、查對制度（1）接收檢驗單時，要查對填寫是否規(guī)范，查臨床診斷，檢驗標(biāo)本和檢驗?zāi)康牡奶顚懯欠袂宄?，查交費(fèi)手續(xù)。（2）采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗?zāi)康?。?）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別和標(biāo)本的

6、數(shù)量與質(zhì)量。（4）檢驗時查對檢驗標(biāo)本、檢驗項目、試劑和應(yīng)插入的質(zhì)控物。（5）檢驗后查對檢驗項目和檢驗結(jié)果是否一致，對不合理的異常結(jié)果要查找原因。必要時，與臨床聯(lián)系和研討，不能簡單報告。（6）報告時查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果等是否有遺漏。五、檢驗科晨會及交接班制度（1）科室實行晨會制度，及時傳達(dá)醫(yī)院和科室的重要通知和其他事宜。（2）除門診留守人員、采血室人員及不在崗人員外，其余人員必須參加。特殊情況需要取消時，可是將提前通知。（3）夜班交班內(nèi)容主要包括：急危重患者主要檢驗指標(biāo)儀器運(yùn)行情況，夜班特殊情況及處理過程等。（4）在無特殊情況下，夜班人員及時完成標(biāo)本檢測和結(jié)果報告，檢查剩余實試劑用量及清潔臺

7、面和工作環(huán)境。（5）交班人員做好準(zhǔn)備和解釋性說明，面面交接和簽字后方可離崗。（6）接班人員應(yīng)提前15分鐘到崗，并進(jìn)行崗位交接和書面簽字記錄。（7）接班人員負(fù)責(zé)承接前班移交項目并為后班做好各項準(zhǔn)備工作。（8）正常交接班的主要內(nèi)容和項目：儀器定標(biāo)和運(yùn)行狀況，室內(nèi)質(zhì)控情況，急診標(biāo)本檢測情況，剩余標(biāo)本量，剩余試量，檢驗結(jié)果回報情況，欠費(fèi)追繳情況，不合格標(biāo)本回退情況，急危重患者主要檢驗指標(biāo)，夜間特殊情況及處理過程等等。（9）交接班簽字后，如發(fā)生重大問題，將依據(jù)文字記錄進(jìn)行處理。（10）交班人員與接班人員無交接時，應(yīng)告知負(fù)責(zé)人但不得擅自離崗。（11）無故不按時接班者，科室將嚴(yán)肅處理并提交醫(yī)院另行處理和安排

8、。六、檢驗科差錯事故登記報告制度1.全體檢驗人員要以對病人高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止差錯事故的發(fā)生。各實驗室要建立差錯事故登記報告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時登記報告，并加強(qiáng)教育，及時處理和整改。2.由于責(zé)任性不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引發(fā)檢驗錯誤，對病人未造成嚴(yán)重后果的，稱為差錯。差錯按程度不同，分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。（1）一般差錯： 違反操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時破損，或工作中不慎打破，損壞標(biāo)本，影響檢驗者。 漏做、錯做一般標(biāo)本的檢驗?zāi)康模庡e試管號碼，標(biāo)錯標(biāo)本聯(lián)號、采錯病人標(biāo)本，寫錯檢驗結(jié)果并已發(fā)出報告者。 計算錯誤，寫錯報告難以挽回者。 使用未

9、經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。 其他不屬于嚴(yán)重差錯和事故的差錯者。（2）嚴(yán)重差錯： 因責(zé)任性不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗者。 重要標(biāo)本漏查或做錯項目，且標(biāo)本已處理，需再次采取標(biāo)本檢驗者。 血型定錯或交叉配血錯誤，已發(fā)出報告，或發(fā)錯血而未造成病人嚴(yán)重后果者。3.無論發(fā)生一般差錯、嚴(yán)重差錯或檢驗事故均應(yīng)由實驗室及時登記，查明情況，保留標(biāo)本，主動向科主任報告，不得隱瞞。要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。4.要經(jīng)常進(jìn)行安全醫(yī)療教育，避免差錯事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故的更應(yīng)及時報告

10、并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。七、檢驗科差錯事故處理制度（1）建立差錯事故和投訴登記制度，對發(fā)生的差錯事故和投訴應(yīng)定期討論，重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改和防范措施，給予當(dāng)事人批評教育及必要的處理，在可能和必要時給投訴人以答復(fù)。（2）發(fā)生差錯或事故后，應(yīng)保留殘存的標(biāo)本和試劑，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。根據(jù)情況報告有關(guān)上級領(lǐng)導(dǎo)。八、安全管理制度（1）檢驗科要根據(jù)具體條件和需要擬定安全技術(shù)規(guī)范，切實遵守，并定期檢查落實情況。工作人員要熟悉電路總開關(guān)，滅火水龍頭、滅火器的存放位置及使用方法。（2）菌種、毒種、劇毒試劑及貴重儀器物品應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查。（3）

11、對工作中可能發(fā)生的意外事故，如觸電、失火、玻璃割傷、針頭刺傷、燒傷、不慎中毒、傳染性標(biāo)本的沾染等，實驗室應(yīng)有應(yīng)急處理的方法，有關(guān)人員均應(yīng)熟悉。（4）使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆藥品時，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、火災(zāi)和爆炸。（5）注意門、窗安全，防盜防竊。九、檢驗科儀器管理制度（1）檢驗儀器應(yīng)由專人管理，每臺儀器必須有操作規(guī)程；儀器與儀器資料不能分離，應(yīng)妥為保存，以便查詢。（2）工作人員必須具有高度的責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確的進(jìn)行操作。自動分析儀器運(yùn)行參數(shù)的設(shè)置應(yīng)規(guī)定權(quán)限，不得隨意或私自更改。（3）每天檢測前應(yīng)檢查

12、儀器是否完好，功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)及時報告設(shè)備科檢修，不能擅自拆開、修理。使用后必須檢查儀器并恢復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺。寫好使用、維護(hù)、修理記錄。（4）按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長儀器的使用壽命。（5）進(jìn)修、實習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得私自操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督、避免意外情況發(fā)生。（6）做好儀器的安全之清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人，外來參觀人員須經(jīng)科主任同意后才可接待。（7）帶有微機(jī)配置的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)王作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。（8）科主任要經(jīng)常了解之檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。十、檢

13、驗科試劑管理制度（1）各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要根據(jù)實際需要，以保證檢驗質(zhì)量和節(jié)約開支為原則，有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及有關(guān)部門審批。（2）確定專人負(fù)責(zé)管理試劑，協(xié)助科主任做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補(bǔ)購。（3）試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)，有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時要有驗收者簽名。發(fā)票須經(jīng)主任簽名后方可報銷。（4）各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作、謹(jǐn)防變質(zhì)、過期和浪費(fèi)。如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理，要做好記錄

14、。（5）所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管；需要冷凍、.冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離電源、火源，強(qiáng)堿、強(qiáng)酸試劑要單獨(dú)妥善保存。（6）自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配制量及配制人。十一、檢驗科教育培訓(xùn)制度（1）全科人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)政治時事、業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷提高思想政策水平和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（2）參加培訓(xùn)應(yīng)以結(jié)合專業(yè)、在職學(xué)習(xí)和自學(xué)為主。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流。（3）根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流會。必要時，選派專業(yè)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)。

15、外派人員回科后有責(zé)任向全科人員傳達(dá)、交流學(xué)術(shù)情況。（4）對進(jìn)修、實習(xí)生要有進(jìn)修、實習(xí)計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。進(jìn)修實習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（5）科主任應(yīng)每年制訂教學(xué)培訓(xùn)計劃，定期檢查，考核、總結(jié)，促進(jìn)計劃落實。十二、檢驗科信息反饋制度（1）反饋信息包括以下幾個方面： 臨床科室反饋的信息，如要求、意見、協(xié)商情況等。 患者及家屬的反饋信息，如要求、意見、建議、抱怨、投訴等。 本科室人員的建議、報告、要求、意見等。 向臨床科室發(fā)布的檢驗業(yè)務(wù)信息。 與臨床科室的各種溝通。（2）檢驗科要定期向臨床各科室發(fā)布檢驗信息反饋單，

16、同時要求備有反饋登記本。（3）科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項審閱，登記處理。對重要問題的處理，要及時與臨床科室聯(lián)系、商議。（4）耐心聽取患者的意見，并做好患者意見的登記、處理。（5）全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認(rèn)真改進(jìn)。（6）對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢查要求，應(yīng)結(jié)合實際盡力配合。（7）建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。十三.檢驗報告單發(fā)放制度檢驗完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢驗結(jié)果與病人姓名是否一致，審核無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。（1）報告單書寫應(yīng)字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得

17、涂改，簽名要能辨認(rèn)。（2）進(jìn)修、實習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得代替代教老師簽發(fā)報告單。（3）各工作室的報告單每日應(yīng)由組長（組長不在時應(yīng)指定他人代替）進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)立即復(fù)查，不得草率發(fā)出。（4）審核過的報告單，應(yīng)由專人放入消毒柜，每日下午進(jìn)行集中處理后負(fù)責(zé)送往個臨床科室。（5）科主任應(yīng)定期（每周12次）抽查檢驗報告單，進(jìn)行評價，對不合格報告單在科室內(nèi)通報。十四、檢驗科急診檢驗制度（1）急診檢驗處于醫(yī)療的第一線，是搶救急、危、重患者的重要環(huán)節(jié)。必須強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，及時準(zhǔn)確發(fā)出報告。（2）全科人員要十分重視急診檢驗，經(jīng)常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認(rèn)真做好急診檢驗。（3）各科臨

18、床醫(yī)師根據(jù)病情實際需要填寫急診檢驗單，標(biāo)明“急"字樣；注明標(biāo)本采集時間，工作人員接到急診檢驗標(biāo)本后要先檢查標(biāo)本是否符合要求，然后立即進(jìn)行檢驗，對于特別情況，如大出血患者的標(biāo)本等要優(yōu)先從快檢查。（4）檢驗人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗，準(zhǔn)確、及時地報告檢驗結(jié)果。（5）急診檢驗完成后要及時發(fā)出報告或電話通知主管醫(yī)師，報告單上要填寫收到標(biāo)本和發(fā)出報告時間。急診檢驗結(jié)果要做好登記，也要注明報告發(fā)出時間和接受報告者，以備查詢。（6）認(rèn)真做好急診檢驗登記、查對工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗工作，提高急診檢驗質(zhì)且量。（7）急診檢驗應(yīng)24小時運(yùn)行，檢驗人員必須堅守崗位，如因

19、工作需要短暫離開崗位時，應(yīng)有明顯標(biāo)記指明去處。交班時要填好交班記錄，對儀器運(yùn)行情況和工作情況作好交待。十五、24小時急診檢驗項目及報告時限規(guī)定：（1）急診檢驗指臨床醫(yī)師在搶救重危病人時需要的檢驗項目。（2）急診檢驗項目包括：腎功能，電解質(zhì)，血糖，心肌酶譜，血尿淀粉酶血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，凝血四項，血小板計數(shù)，瘧原蟲。（3）搶救特殊病人所需檢驗項目，不受上述規(guī)定限制。（4）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血小板計數(shù)，必須在半小時內(nèi)發(fā)出報告，生化檢驗必須在收到標(biāo)本后2小時內(nèi)發(fā)出報告并及時交給臨床。十六、檢驗科質(zhì)量管理制度（1）檢驗科必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，努力學(xué)習(xí)檢驗質(zhì)量管理知識，使之成為每個檢

20、驗人員的自覺行動。參照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理(IS015189)的要求，全面加強(qiáng)檢驗質(zhì)量管理。（2）建立和健全科、室（組）二級檢驗質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)檢驗質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、措施、實施檢查、總結(jié)、效果評價及信息反饋，定期向上級報告。（3）各專業(yè)實驗室要制訂質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄。（4）加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立儀器檔案。定期對分光光度計、分析天平，定量加樣器等進(jìn)行校準(zhǔn)。新引進(jìn)或維修后的儀器校準(zhǔn)合格后，方可用于檢測標(biāo)本。（5）及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（6）建立崗位責(zé)

21、任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生，認(rèn)真執(zhí)行各項操作規(guī)程，保證檢驗工作質(zhì)量。（7）積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)控水平。（8）制訂檢驗技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。十七、檢驗科質(zhì)控管理會議制度（1）質(zhì)控管理會議由組長主持，一般一月一次。（2）參加人員為科室質(zhì)控小組成員，各室質(zhì)控員也可根據(jù)工作需要，由主持人確定其他人員參與會議。（3）總結(jié)上月室內(nèi)質(zhì)控工作，安排部署下月室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評工作。（4）落實室內(nèi)質(zhì)控管理工作，分析室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的失控原因，確定整改措施。（5）應(yīng)參加人員不得無故缺席。十八、檢驗科質(zhì)量控制管理制度（1）檢驗科設(shè)立質(zhì)控小組，由科主

22、任任組長，各專業(yè)主管為質(zhì)控組成員，負(fù)責(zé)檢驗科各專業(yè)檢驗質(zhì)量監(jiān)督、評價、開展質(zhì)控活動。（2）開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評活動。質(zhì)評成績合格。（3）每天的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)作為原始記錄，各專業(yè)按不同要求用圖、表格或文字形式表示。（4）每月、每季度對質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)分析，出現(xiàn)失控，及時分析、糾正，不斷提高檢驗質(zhì)量。（5）對各專業(yè)質(zhì)控資料應(yīng)建檔，存入科室管理。（6）各專業(yè)主管或業(yè)務(wù)骨干在上年末提出下一年質(zhì)控計劃。十九、檢驗標(biāo)本管理制度（1）全科人員要十分重視檢驗標(biāo)本，正確采集、運(yùn)送、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。（2）檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗項目的

23、要求，包括容器、采集時問、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。（3）接收標(biāo)本嚴(yán)格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗?zāi)康牡鹊膶徍耍蜆?biāo)本必須與檢驗項目相符。不符合要求的應(yīng)退回重送，在核對檢驗標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確、完整、規(guī)范，如有不符合要求的，應(yīng)予退回，糾正以后，再予接收。（4）向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。（5）急診檢驗標(biāo)本要及時采集、核對、檢驗、報告。（6）檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時間，以備查對。二十、檢驗科消毒隔離管理制度（1）衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做

24、到一人一針一管，防止交叉感染。（2）對被污染的器皿和有可疑病原微生物污染的處理標(biāo)本應(yīng)煮沸消毒，必要時焚燒處理。一次性用具按有關(guān)規(guī)定處理。（3）菌種、毒種專人保管，有詳細(xì)記錄。（4）生化，臨檢，免疫室每日空氣消毒一次(1h)，并做好記錄。（5）清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)應(yīng)分別進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒處理。若清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，按污染區(qū)處理。污染區(qū)每天開始工作前及結(jié)束工作后將桌子、地面用含有效氯250mg/L的含氯消毒劑擦洗干凈，有污染物時用含有效氯10002000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，再拖擦。（6）污染的吸管、試離心管、玻片、平皿等，應(yīng)立即浸泡入含有效氯1000 mg/L的含氯消毒劑

25、浸泡4小時，再清洗干凈、烘干。（7）下班前認(rèn)真洗手（肥皂流水洗手1min2min），必要時用含有效氯250mg/L的含氯消毒劑浸泡3分鐘。二十一、衛(wèi)生制度（1）全科整潔衛(wèi)生工作實行分室包干，責(zé)任到室、到人。（2）每天打掃、托擦地面、地板，擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。（3）禁止在實驗室吸煙、進(jìn)食，不亂丟紙屑等。（4）注意個人衛(wèi)生。（5）科內(nèi)衛(wèi)生情況由專人監(jiān)督，科主任定期檢查。二十二、預(yù)防院內(nèi)感染制度（1）工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，帶口罩、手套。（2）使用合格的一次性檢驗用品，用后進(jìn)行無害化處理。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采

26、血必須一人一針一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對病人操作前洗手或手消毒。（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。（5）各種器具應(yīng)及時消毒、清潔，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法處置。（6）報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。（7）檢驗人員操作結(jié)束后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染。在對特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并將污染情況向上級

27、報告。二十三、檢驗科消毒及污物處理制度為了更好地保護(hù)患者的權(quán)益，防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，杜絕廢物流向社會，廢水污染下水道，特制訂制度如下：（1）人員消毒：檢驗科工作人員采血時，衣帽整齊，帶口罩、手套。采血時必須實行一人、一針、一管、一帶。在工作期間需要飲水、上衛(wèi)生間或做其他事情以及下班時，必須嚴(yán)格洗手消毒，當(dāng)工作人員表面皮膚或衣物上粘有標(biāo)本及污物時，必須嚴(yán)格消毒洗滌。（2）器械消毒：檢驗操作過程中的所有器械必須嚴(yán)格按照消毒規(guī)程進(jìn)行分類消毒，保證實驗時無交叉污染，以免影響檢驗結(jié)果并防止檢驗工作人員之間的交叉感染。（3）廢物、廢水處理：檢驗科的所有廢物必須按醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管

28、理辦法等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并有專人進(jìn)行詳細(xì)的登記。檢驗科使用后廢液必須先消毒，然后倒入下水道，以免病菌通過污水傳染，給社會造成危害。二十四、檢驗科工作人員個人防護(hù)措施（1）堅持洗手制度：可以防止病人將疾病傳播給醫(yī)護(hù)人員、病人、職工或公眾，為了保護(hù)病人、保護(hù)自己，必須認(rèn)真堅持洗手制度，即使操作時戴著手套，脫去手套后也應(yīng)及時洗手。（2）戴手套：在大多數(shù)情況下，手皮膚表面上的暫住菌可通過洗手而去除，是預(yù)防經(jīng)手感染的一個有效方法。在接觸分泌物、滲出物、血液及體液等感染物質(zhì)時必須戴手套。（3）口罩、護(hù)目鏡及面罩的應(yīng)用：病人排出的（通過噴嚏、咳嗽）或由于醫(yī)護(hù)人員活動產(chǎn)生的空氣微粒物質(zhì)均可攜帶病原體。為了避

29、免吸入這些微粒物質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員可戴口罩或面罩及護(hù)目鏡保護(hù)眼及呼吸系統(tǒng)。此外，戴口罩及護(hù)目鏡也可減少病人的體液、血液等傳染性物質(zhì)濺到醫(yī)護(hù)人員眼睛、口腔及鼻腔粘膜。醫(yī)護(hù)人員每次連續(xù)佩戴口罩不得超過4h，如口罩打濕立即更換。（4）穿隔離衣：并不是護(hù)理所有的病人都要穿隔離衣，在衣服有可能被傳染性的分泌物、滲出物污染時使用隔離衣，但進(jìn)入隔離室的所有人員必須穿隔離衣。一般情況用洗凈的隔離衣即可，隔離衣樣式同于手術(shù)衣。不可用前面對襟的工作衣代替。隔離衣脫掉時應(yīng)將污染面向里，然后放在衣袋內(nèi)，做上隔離標(biāo)記，運(yùn)送洗衣房消毒、清潔處理。穿脫隔離衣要求操作正確，衣服的前身、背后腰下和袖中部均屬污染區(qū)，在一般情況下，穿脫

30、隔離衣的正確步驟是：穿戴清潔隔離衣的一般步驟：洗手穿戴隔離衣并系好頸后帶子及腰帶戴口罩戴手套。脫掉污染隔離衣的一般步驟：解開腰帶脫手套洗手脫口罩解開頸后帶子，并將污染面向里脫下，放人污衣袋內(nèi)洗手。二十五、標(biāo)本收集運(yùn)送時的防護(hù)措施病人的檢驗標(biāo)本應(yīng)放在有蓋的盒子內(nèi)，必須防止漏出。送檢過程中應(yīng)多加小心，如盒外被污染或疑有污染，必須做盒外消毒或外面再用一袋套好。攜帶標(biāo)本時必須采取預(yù)防措施，防止人體接觸標(biāo)本。當(dāng)發(fā)現(xiàn)含有傳染物質(zhì)包裹有破損或滲漏時，可按下列方法處理：（1）將手插入清潔塑料袋制成臨時連指防護(hù)手套。（2）戴著塑料手套撿起包裹放入另一個大小合適的塑料袋中。（3）同時將臨時塑料手套一起扔入上述袋中

31、。（4）密封此袋置于安全地方并上鎖。（5）如包裹有濺灑或滲漏，應(yīng)消毒污染區(qū)。（6）徹底洗手。（7）通知醫(yī)院控感部門。二十六、工作人員標(biāo)本采集時的防護(hù)措施在采集標(biāo)本時，如果病人被懷疑患有傳染病或住在一個很有可能被感染的地區(qū)，應(yīng)該要求他們戴口罩、手套、穿隔離衣，根據(jù)情況可增加更多的防護(hù)（頭罩、護(hù)眼鏡或鞋罩）。應(yīng)同時注意下列預(yù)防措施：（1）采集血清標(biāo)本時，無論何時只要可能，應(yīng)該用真空采血管采血。這種采血管提供密閉滅菌系統(tǒng)，能保護(hù)采血者。在管內(nèi)充滿病人的血后，從套中取出采血管，并小心地退出采血針，將采血管套、采血針全部浸入消毒液中。用一次性注射器時，當(dāng)注射器充滿血液后，要注意避免意外地推壓針管造成空氣

32、中有血滴或氣溶膠，使用完后一定要統(tǒng)一裝人防刺、防水容器內(nèi)回收，并統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理。（2）如果需要從血樣品分離出血清，工作人員在從血塊分離血清時應(yīng)穿防護(hù)衣。如有血液或血清溢出，應(yīng)該立即帛花或棉球沾滿消毒液擦干凈。必須特別注意避免針或電銳器造成自我接種。如果將血標(biāo)本離心，只要有可能亥使用密閉的離心杯，以免產(chǎn)生氣溶膠。否則，標(biāo)本應(yīng)該呈不動。（3）采集痰標(biāo)本時，因病人咳嗽時產(chǎn)生氣溶膠，因此，有可能將病人安置于開闊地方或獨(dú)居在通風(fēng)良好的病房。（4）采集其他類型標(biāo)本時，上述有關(guān)血清和痰標(biāo)本的安全預(yù)防措施。在適合的地方都應(yīng)遵守。在隔離室從病人處采集標(biāo)本時，標(biāo)本在放人容器后應(yīng)密封容器，用2氯溶液消毒容器的外

33、表（或用沾濕消毒液的布擦洗或浸入用盤盛著的消毒液中），然后把容器放入小塑料袋中，立即以2氯溶液消毒袋子表面，然后包裝標(biāo)本以便送檢。二十七、實驗室生物安全防護(hù)措施（1）實驗室生物安全防護(hù)硬件建設(shè)必須符合要求。實驗室的建筑布局必須符合醫(yī)院感染控制和消毒原則；實驗室內(nèi)要有足夠的消毒和滅菌設(shè)施；應(yīng)按照生物安全級別安裝相應(yīng)的設(shè)施和儀器等。（2）制訂嚴(yán)格安全防護(hù)制度和操作規(guī)程，有專人實施。（3）實驗室人員必須在指導(dǎo)和監(jiān)督下，接受技術(shù)培訓(xùn)，并考核合格后方可上崗。（4）應(yīng)對實驗室人員進(jìn)行安全知識培訓(xùn)。實驗室人員必須熟悉實驗室安全知識和預(yù)防感染知識，熟練掌握各種技術(shù)的使用。（5）實驗室應(yīng)進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)測和環(huán)境

34、微生物學(xué)監(jiān)測。進(jìn)行有效的消毒和滅菌。二十八、免疫檢驗室工作制度（1）免疫檢驗室工作人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，熱情接待病人。（2）負(fù)責(zé)全院免疫檢驗工作，按規(guī)定及時發(fā)出報告。（3）嚴(yán)格遵守儀器和實驗技術(shù)操作規(guī)程，做好室內(nèi)質(zhì)控工作，杜絕差錯發(fā)生。所有操作人員必須按照衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程的技術(shù)要求進(jìn)行操作，并對檢測結(jié)果進(jìn)行審核后，方可報告。（4）對檢驗儀器的維護(hù)、保養(yǎng)實行專人負(fù)責(zé)同時做好記錄。（5）完成省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評工作。（6）搞好本室實習(xí)、進(jìn)修人員的帶教工作。二十九、生化檢驗室工作制度（1）生化檢驗室工作人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，熱情接待病人。（2）負(fù)責(zé)全院生化項目檢測及

35、急診檢驗工作，按規(guī)定及時發(fā)出報告。（3）嚴(yán)格遵守儀器和實驗技術(shù)操作規(guī)程，做好室內(nèi)質(zhì)控工作，杜絕差錯發(fā)生。所有操作人員必須按照衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程的技術(shù)要求進(jìn)行操作，并對檢測結(jié)果進(jìn)行審核后，方可報告。（4）對檢驗儀器的維護(hù)、保養(yǎng)實行專人負(fù)責(zé)同時做好記錄。（5）完成省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評工作。（6）搞好本室實習(xí)、進(jìn)修人員的帶教工作。三十、體液檢驗室工作制度（1）體液檢驗室實行24小時值班制，工作人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，熱情接待病人。（2）負(fù)責(zé)全院體液常規(guī)分析及急診檢驗工作，按規(guī)定及時發(fā)出報告。（3）嚴(yán)格遵守儀器和實驗技術(shù)操作規(guī)程，做好室內(nèi)質(zhì)控工作，杜絕差錯發(fā)生。所有操作人員必須按照

36、衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程的技術(shù)要求進(jìn)行操作，并對檢測結(jié)果進(jìn)行審核后，方可報告。（4）對檢驗儀器的維護(hù)、保養(yǎng)實行專人負(fù)責(zé)，同時做好記錄。（5）完成省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評工作。（6）搞好本室實習(xí)、進(jìn)修人員的帶教工作。三十一、血液檢驗室工作制度（1）血液檢驗室實行24小時值班制，工作人員必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，熱情接待病人。（2）負(fù)責(zé)全院血液常規(guī)分析及急診檢驗工作，按規(guī)定及時發(fā)出報告。（3）嚴(yán)格遵守儀器和實驗技術(shù)操作規(guī)程，做好室內(nèi)質(zhì)控工作，杜絕差錯發(fā)生。所有操作人員必須按照衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程的技術(shù)要求進(jìn)行操作，并對檢測結(jié)果進(jìn)行實核后，方可報告。（4）對檢驗儀器的維護(hù)、保養(yǎng)實行專人負(fù)責(zé)，同

37、時做好記錄。（5）完成省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評工作。（6）搞好本室實習(xí)、進(jìn)修人員的帶教工作。三十二、檢驗科主任職責(zé)（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本科的檢驗、教學(xué)、科研和行政管理工作。（2）制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。（3）督促本科人員正確使用與保管毒株、劇毒、易燃、易爆等藥品及器材、審簽藥品器材請領(lǐng)與報銷，經(jīng)常檢查安全措施，嚴(yán)防差錯事故。（4）參加部分檢驗工作，并檢查科內(nèi)人員的檢驗質(zhì)量。（5）負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核以及進(jìn)修實習(xí)人員的培訓(xùn)及教學(xué)。（6）確定本科人員分工、調(diào)班（臨時調(diào)度）、值班和外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、服務(wù)等工作。（7）制訂本科的科研

38、規(guī)劃，組織實施，總結(jié)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新成果，不斷改進(jìn)檢驗技術(shù)，提高技術(shù)水平。（8）督促本科人員做好登記統(tǒng)計工作，負(fù)責(zé)考勤、考核，提出升、調(diào)、獎、懲等意見，做好經(jīng)濟(jì)核算、獎金分配等工作。（9）經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。副主任協(xié)助科主任的工作。三十三、主管檢驗師職責(zé)（1）在科主任和主任檢驗師的領(lǐng)導(dǎo)下或指導(dǎo)下進(jìn)行檢驗工作，擔(dān)任檢驗教學(xué)和科研工作。（2）負(fù)責(zé)檢查檢驗質(zhì)量，解決本專業(yè)疑難問題。（3）指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高檢驗工作。（4）協(xié)助科主任制訂科研規(guī)劃，督促實施學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)檢驗工作。三十四、檢驗師職責(zé)（1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級檢驗師指導(dǎo)下進(jìn)行檢驗工作。（2）指導(dǎo)檢驗士進(jìn)行工作，核定檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)試劑配制，定期檢查校正檢驗試劑和儀器，嚴(yán)防差錯事故。