國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室二級(jí)工作站申報(bào)書(shū)

1、附件編號(hào)： 序號(hào)：國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室二級(jí)工作站 申報(bào)書(shū)二級(jí)工作站名稱(chēng)： 申報(bào)單位名稱(chēng)： 申報(bào)單位類(lèi)別：政府舉辦 非政府舉辦 工作站負(fù)責(zé)人： 單位負(fù)責(zé)人： 工作站通訊地址： 工作站郵政編碼： 電 話(huà)： 工作站傳真 ： 電子郵件： 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承推廣基地二一四年五月制一、 二級(jí)工作站的基本情況（一）二級(jí)工作站基本情況工作站名稱(chēng)工作站基本情況工作站組織架構(gòu)工作站學(xué)術(shù)思想特色技術(shù)簡(jiǎn)介（含現(xiàn)有條件）（2） 工作站診療特色工作站診療類(lèi)別學(xué)說(shuō) 診法 治法 內(nèi) 外 婦 兒針 推 骨傷 皮膚 五官 其它 工作站優(yōu)勢(shì)病種（至少1個(gè)）診療特色（理法方藥、方案、技術(shù)）傳承單位及傳

2、承人優(yōu)勢(shì)病種診療率年診治人次（3） 工作站相關(guān)研究研究項(xiàng)目（名稱(chēng)、起止時(shí)間、立項(xiàng)來(lái)源、承擔(dān)單位、負(fù)責(zé)人）有關(guān)成果獎(jiǎng)勵(lì)（成果名稱(chēng)、時(shí)間、獎(jiǎng)勵(lì)名稱(chēng)、等級(jí)、頒獎(jiǎng)部門(mén)、完成單位、完成人）工作站技術(shù)推廣應(yīng)用情況（名稱(chēng)、起止時(shí)間、效果、單位、負(fù)責(zé)人）工作站特色診療為主體的臨床路徑、診療規(guī)范、診療指南（制訂/頒布時(shí)間、名稱(chēng)、頒布單位、制訂單位）（四）工作站流派傳承人-1 流派傳承人 后備傳承人 姓名性別出生年月健康狀況所在單位民族學(xué)歷/學(xué)位地址現(xiàn)出診單位郵箱手機(jī)從事臨床年限技術(shù)職務(wù)及獲得時(shí)間臨床專(zhuān)業(yè)/專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)病種在學(xué)術(shù)組織或社會(huì)團(tuán)體（曾）主要任職情況學(xué)習(xí)、跟師、工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間、所在單位、指導(dǎo)老師、學(xué)習(xí)

3、/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳承及推廣應(yīng)用情況（包括學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)勢(shì)病種）工作站流派傳承人-2 流派傳承人 后備傳承人 姓名性別出生年月健康狀況所在單位民族學(xué)歷/學(xué)位地址現(xiàn)出診單位郵箱手機(jī)從事臨床年限技術(shù)職務(wù)及獲得時(shí)間臨床專(zhuān)業(yè)/專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)病種在學(xué)術(shù)組織或社會(huì)團(tuán)體（曾）主要任職情況學(xué)習(xí)、跟師、工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間、所在單位、指導(dǎo)老師、學(xué)習(xí)/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳承及推廣應(yīng)用情況（包括學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)勢(shì)病種） 工作站流派傳承人-3 流派傳承人 后備傳承人姓名性別出生年月健康狀況所在單位民族學(xué)歷/學(xué)位地址現(xiàn)出診單位郵箱手機(jī)從事臨床年限技術(shù)職務(wù)及獲得時(shí)間臨床專(zhuān)業(yè)/專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)病種在學(xué)術(shù)組

4、織或社會(huì)團(tuán)體（曾）主要任職情況學(xué)習(xí)、跟師、工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間、所在單位、指導(dǎo)老師、學(xué)習(xí)/跟師/工作內(nèi)容、成效流派傳承及推廣應(yīng)用情況（包括學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)勢(shì)病種）（五）工作站主要成員姓名性別學(xué)歷職稱(chēng)職務(wù)單位部門(mén)項(xiàng)目分工年工作月數(shù)簽名二、申報(bào)單位綜合情況（聯(lián)合申報(bào)單位亦須填報(bào)） 申報(bào)單位 聯(lián)合申報(bào)單位單位名稱(chēng)單位類(lèi)別級(jí)別單位代碼單位法人手機(jī)分管負(fù)責(zé)人主管部門(mén)聯(lián)系人電話(huà)/傳真財(cái)務(wù)部門(mén)聯(lián)系人電話(huà)/傳真診療場(chǎng)所有 無(wú)年門(mén)診量人次年出院人次人次三、建設(shè)內(nèi)容項(xiàng)目概要（包括：背景、目標(biāo)、主要內(nèi)容、預(yù)期成效等，300字左右）具體內(nèi)容（包括：目標(biāo)、實(shí)施方案、內(nèi)容、路線(xiàn)和方法；擬解決的流派發(fā)展關(guān)鍵問(wèn)題；可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及避免、解決風(fēng)險(xiǎn)的措施；預(yù)期成果）四、申報(bào)意見(jiàn)申報(bào)單位意見(jiàn)同意申報(bào) 法定代表人（簽名）： 單位（印章）： 年 月 日聯(lián)合申報(bào)單位意見(jiàn)1. 同意申報(bào) 法定代表人（簽名）： 單位（印章）：年 月 日2. 同意申報(bào)法定代表人（簽名）： 單位（印章）： 年 月 日五、評(píng)審意見(jiàn)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳