各科臨床路徑表單-- -全集

1、各科臨床路徑表單急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：712天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 及時處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署各種必要的知情同意書 觀察病情變化，及時與患方溝通 對癥支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)

2、理，臥床休息 低鹽（0.5克/天）飲食 記出入液量臨時醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì) 血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo) 24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 記出入量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo) 可選擇超聲心動圖、24小時動態(tài)血壓、雙腎動靜脈彩超主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第36天住院第712天（出院日）主要診療工作

3、 繼續(xù)對癥支持治療 必要時腎臟穿刺 必要時使用其他藥物等 必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 上級醫(yī)師查房，評估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 記出入液量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診（腎臟專科門診）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：無，有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性菌

4、痢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 菌?。ˋ03、802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 完善入院檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情) 抗菌藥物 保證足夠水分、電解質(zhì)及

5、酸堿平衡 高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使 用解痙藥 中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型：腦水腫使用20甘露醇。及時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫 檢，尿常規(guī) 電解質(zhì)，

6、肝腎功能，心肌酶，血氣分析 心電圖，胸部前后位平片 必要時乙狀結(jié)腸鏡檢查長期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情) 根據(jù)病情調(diào)整抗生素 保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡 對癥：高熱者使剛退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使用解痙藥 中毒型菌?。簲U(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型：腦水腫使用20甘露醇。及時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上皮質(zhì)激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，

7、鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)，糞常規(guī) 病原學(xué)檢夯(必要時) 復(fù)奄電解質(zhì)、心肌酶，肝腎功能，血氣分析 復(fù)查心電圖主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備 實施消化道隔離 正確護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃 觀察患者情況，對癥護(hù)理 給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查 急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo) 觀察患者一般情況及病情變化 注意大便變化 觀察藥物療效及不良反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄 無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評價

8、治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理常規(guī)(根據(jù)病情) 抗菌藥物 保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡 高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使 用解痙藥 中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護(hù)重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。2、腦型：腦水腫使用20甘露醇。及時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質(zhì)激素。防治呼吸衰

9、竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡(luò)酮，必要時行氣管切開及應(yīng)用人口呼吸機(jī)，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學(xué)檢查+藥敏，糞疫 檢，尿常規(guī) 電解質(zhì)，肝腎功能，心肌酶，血氣分析 心電圖，胸部前后位平片 必要時乙狀結(jié)腸鏡檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境，設(shè)施設(shè)備 實施消化道隔離 正確護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃 觀察患者情況，對癥護(hù)理 給予患者指導(dǎo)及飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)正確留取大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查 急性菌痢的自我保健和預(yù)防指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1、2、 無 有，原因

10、：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）行扁桃體切除術(shù)（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天 時間住院第1天住院第12天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書，自費用品協(xié)議書等 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

11、： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/三級護(hù)理 普食 患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式時間住院第23天（手術(shù)日）住院第34天（術(shù)后1-2日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù)

12、術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估 完成出院記錄，出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨防主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀

13、察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時間住院第1日（術(shù)前1天）住院第2日（手術(shù)當(dāng)天）住院第3日（術(shù)后第1天）住院第4日（術(shù)后第2天）主要診療工作 病史采集，體格檢查，完成病歷

14、書寫 相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書 安排次日手術(shù) 安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù) 術(shù)后觀察引流液性狀及記量 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 切口換藥、觀察切口情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑： 備皮（剃頭） 抗菌藥物皮試 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查 頭顱CT掃描 查心電圖、胸部X光片 必要時

15、行MRI檢查長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 手術(shù)當(dāng)天禁食水 術(shù)中用抗菌藥物 補液治療長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 術(shù)后流食 抗菌藥物預(yù)防感染 補液治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查頭顱CT長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)后半流食 繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補液治療主要護(hù)理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病

16、情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第5日（術(shù)后第3天）住院第6日（術(shù)后第4天）住院第78日（術(shù)后第56天）住院第9日（術(shù)后第7天）主要診療工作 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 復(fù)查頭部CT 根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 查看化驗結(jié)果 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 切口換藥，觀察切口情況 完成病程記錄 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線 確定患者能否出院 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

17、 術(shù)后普食 二級護(hù)理 拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑： 術(shù)后普食 二級護(hù)理長期醫(yī)囑： 普食 三級護(hù)理 通知出院主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及切口情況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 患者下床活動 觀察患者一般狀況及切口情況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 患者下床活動 幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10：E11

18、.2- E11.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 血糖監(jiān)測 完善項目檢查 糖尿病健康教育 營養(yǎng)治療和運動治療 藥物治療 上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案 向患者家屬初步交代病情 上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 調(diào)整降糖治療方案 根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 糖尿病飲食 糖尿病健康宣教 毛細(xì)血糖測定

19、×7/天有急性并發(fā)癥者 記24小時出入量 每1-2個小時測血糖 建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時）臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、尿白蛋、白測定 心電圖、胸片、腹部B超 并發(fā)癥相關(guān)檢查 根據(jù)情況進(jìn)行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目 靜脈補液（必要時） 對癥處理 必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級別 糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調(diào)整 降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時

20、向醫(yī)師匯報 危重病人的特殊處理 糖尿病護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名 時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整 完成上級醫(yī)師查房記錄 請相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 二三級護(hù)理 運動及飲食治

21、療 降糖藥物的調(diào)整 其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整 并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 糖尿病護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑 級預(yù)防教育 進(jìn)行胰島素治療者教會患者正確的注射方法 正確的血糖測定方法及記錄方法 告知患者低血糖的可能原因及處理原則 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)：級預(yù)防教育，復(fù)診時間及注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月

22、 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫 評估有無急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常規(guī)檢查 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教 向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書 上級醫(yī)師查房 完成三級查房記錄 行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測及組織活檢 觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等） 予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案） 或行

23、X線鋇餐檢查，并行13C 或14C呼氣試驗評價有無Hp感染重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 軟食 對癥治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 軟食 對癥治療臨時醫(yī)囑： 次晨禁食長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服

24、 其他對癥治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況 上級醫(yī)師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 上級醫(yī)師查房，確定能否出院 通知出院處 通知患者及家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間

25、，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑口服 其他對癥治療臨時醫(yī)囑： 出院帶藥（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽性者抗HpP治療7-14天，胃潰瘍治療68周，十二指腸球潰瘍治療46周） 門診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 出院前指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜 出院指導(dǎo)

26、（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天時間住院第13天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，必要時胸腔穿刺抽液 明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測 根據(jù)病情

27、選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑： X線、胸部B超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等 胸腔穿刺術(shù) 胸液檢查：常規(guī)、生化、ADA、腫瘤標(biāo)志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測、PPD皮試 痰涂片找抗酸桿菌×3 血氣分析 血腫瘤標(biāo)志物主要護(hù)理工作 入院處理與護(hù)理評估 衛(wèi)生健康宣教 評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療 預(yù)約檢查并及時運送病人檢查 住院治療過程及出院計劃解說病情變異

28、記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第57天主要診療工作 歸檔和評估各項檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察PPD皮試結(jié)果 觀察PPD皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）主要護(hù)理工作 住院基礎(chǔ)護(hù)理 患者檢查指導(dǎo) 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 PPD皮試

29、結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項等 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng) 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時改善患者的護(hù)理問題病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第813天 住院第14天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 評估基本生命體征 評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況 出院教育 填寫首頁 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng) 出院后隨診及用藥健康教育重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理 二/三級護(hù)理 普食 抗結(jié)核治療臨時

30、醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時） B超等檢查（復(fù)查）出院醫(yī)囑： 抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診隨診 定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能 必要時門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作 服用抗結(jié)核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護(hù)理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦梗死臨床路徑表單適用對象： ICD-10 住院號： 性別： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年齡： 實際住院天數(shù)： 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往檢查：頭顱CT或核磁 初步診斷，急性腦梗塞，確定治療方案 需

31、要吸氧者吸氧 閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血 追訪檢查結(jié)果 向患者家屬交代病情，簽醫(yī)患溝通并管理血壓 ABCD評價 神經(jīng)功能狀態(tài)評價 完成首次病程及病程記錄 主治醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 評估檢查結(jié)果，分析病因 向患者及家屬交待病情 調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài)防治并發(fā)癥 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 記錄會診意見 向患者及家屬交待病情變化，防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理或二級護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)，生化全項、凝血七項，胸片、心電圖、頸動脈彩超，頭顱CT，心臟彩超 抗凝或

32、溶栓治療 降纖治療 抗血小板治療 降脂治療 辨證施治中藥治療長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理或二級護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 凝血功能 抗凝治療 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常結(jié)果 抗凝治療 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療主要護(hù)理工作 入院宣教及評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 靜脈取血 護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等 掌握患者的心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變

33、異記錄無 有，原因：1無 有，原因：1無 有，原因：1 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間第4-6天第7-10天第11-14天主要診療工作 三級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)如患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行早期康復(fù)、針灸。 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 記錄會診意見。 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 抗凝治療 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療 康復(fù)、針灸治療長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 神經(jīng)

34、內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 抗血小板治療 辨證施治中藥治療 降脂治療 復(fù)查頭顱CT，復(fù)查異常結(jié)果 康復(fù)、針灸治療出院醫(yī)囑： 上級醫(yī)師查房，確定能否出院 通知住院處 通知患者及家屬準(zhǔn)備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間，將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方案 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1無 有，原因：1無

35、 有，原因：1護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附：中醫(yī)診療方案腦梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇澀為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)辨證治療如下：1. 風(fēng)痰入絡(luò)證 治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。 代表方：大秦艽湯加減。2. 風(fēng)陽上擾證 治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。代表方：天麻鉤藤飲加減。3. 陰虛風(fēng)動證 治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

36、日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級醫(yī)師檢診進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 普食陰道沖洗臨時醫(yī)囑:婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規(guī)+血型尿常規(guī) 便常規(guī)凝血功能 生化檢查感染性疾病篩查

37、心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 普食陰道上藥藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮 靜脈取血交叉?zhèn)溲?抗菌藥物皮試生理鹽水10ml，皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏100ml，陰道擦洗用主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥靜脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)

38、備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診療工作完成手術(shù)治療24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項醫(yī)師查房及病程記錄必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù)后護(hù)理級護(hù)理 禁食水臨時醫(yī)囑:留置尿管如留置引流管，

39、接袋計量記錄24小時出入量生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物治療補液止血藥物（必要時）長期醫(yī)囑:級護(hù)理流食留置尿管接無菌引流袋碘伏會陰擦洗抗菌藥物治療補液臨時醫(yī)囑:血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:級護(hù)理半流食會陰擦洗抗菌藥物治療必要時補液臨時醫(yī)囑:拔除尿管（留置48小時者）切口中換藥主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時觀察患者情況術(shù)后6小時翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位

40、并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向

41、患者交代出院注意事項及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:-級護(hù)理普食必要時會陰擦洗必要時抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 通知出院主要護(hù)理工作術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后心理指導(dǎo)給患者講解各項治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名尺橈骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10：S52.401 ）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期：

42、 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 飲食 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析 尺橈骨全長正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往