醫(yī)學(xué)專題—第十八篇-抗高血壓藥課件

1、第十八章第十八章抗高血壓藥抗高血壓藥第一頁，共五十頁。 一般患者目標(biāo)血壓：一般患者目標(biāo)血壓：140/90mmHg140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）低水平） 糖尿病患者和高?；驑O度危險患者糖尿病患者和高?；驑O度危險患者( (卒中、心肌梗死、腎功卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿能不全蛋白尿) )目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：130/80mmHg130/80mmHg老年人目標(biāo)血壓：老年人目標(biāo)血壓：150/90mmHg150/90mmHg 為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)(chxin)(chxin)明顯心血管損明顯心血管損傷之

2、前就開始降壓治療傷之前就開始降壓治療Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病(o xu y bn)的治療目標(biāo)第二頁，共五十頁。 藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量；藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量； 對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解(lioji)不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等； 不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，不深入

3、了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，而輕易更換病人正在服用的藥物；而輕易更換病人正在服用的藥物； 不結(jié)合病人目前的身體狀況；不結(jié)合病人目前的身體狀況； 不考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力。不考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力。醫(yī)生醫(yī)生(yshng)治療高血壓存在的誤區(qū)治療高血壓存在的誤區(qū)第三頁，共五十頁。 期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常；常； 希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生；物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生； 按照廣告或患友的建議用藥；按照廣告或患友的建議用藥； 沒有沒有(mi yu)癥狀就不

4、服藥，血壓正常就停藥；癥狀就不服藥，血壓正常就停藥； 中藥沒有毒，西藥都有毒；中藥沒有毒，西藥都有毒； 藥物要經(jīng)常更換，否則就無效了；藥物要經(jīng)常更換，否則就無效了； 去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情；去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情； 早上的藥要吃過早飯才能服。早上的藥要吃過早飯才能服。高血壓患者高血壓患者(hunzh)存在的誤區(qū)存在的誤區(qū)第四頁，共五十頁。降壓應(yīng)降壓應(yīng)“適可而止適可而止”；切記切記(qij)“欲速則不達(dá)欲速則不達(dá)”； 血壓降低閾值應(yīng)以個體化治療為原則，依據(jù)血壓降低閾值應(yīng)以個體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險水平而定，以患者可耐受，總體心血管危險水平而定，以患者可耐受，不出

5、現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。降壓的底線。高血壓治療高血壓治療(zhlio)技巧技巧第五頁，共五十頁。非藥物治療非藥物治療(生活方式生活方式(fngsh)干預(yù)干預(yù))措施及效果措施及效果內(nèi)容內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)手段措施手段措施收縮壓下降范圍收縮壓下降范圍減 少 鈉減 少 鈉鹽攝入鹽攝入每人每日食每人每日食鹽量逐步降鹽量逐步降至至建議在烹調(diào)時盡可能用量具建議在烹調(diào)時盡可能用量具（如（如鹽勺鹽勺）稱量加用的食鹽稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg2-8mmHg規(guī) 律 運(yùn)規(guī) 律 運(yùn)動動強(qiáng)度：中等強(qiáng)度：中

6、等量 ； 每 周量 ； 每 周3 35 5次；每次；每次持續(xù)次持續(xù)3030分分鐘左右。鐘左右。運(yùn)動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活運(yùn)動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動的應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率脈率公式。公式。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。4-9mmHg4-9mmHg合 理 膳合 理 膳食食營養(yǎng)均衡；營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人0

7、.50.5兩兩/ /日。日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應(yīng)超過其它動物性食品也不應(yīng)超過1-21-2兩兩/ /日日多吃蔬菜、每日多吃蔬菜、每日400400，水果。，水果。每人每周可吃蛋類每人每周可吃蛋類5 5。8-14 mmHg8-14 mmHg第六頁，共五十頁。非藥物治療非藥物治療(生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)(gny)措施及效果措施及效果內(nèi)容內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)手段措施手段措施收縮壓下降范圍收縮壓下降范圍控 制控 制體重體重BMIBMI（kg/m2kg/m2）24; 24; 腰圍：男腰圍：男性性90cm90cm；女性；女性85cm85cm減少總的食物攝入量減少總的

8、食物攝入量。增加足夠的活動增加足夠的活動。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物?？紤]輔助用減肥藥物。5-20 mmHg/5-20 mmHg/減重減重戒煙戒煙徹底戒煙；徹底戒煙；避免被動吸。避免被動吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。公共場所禁煙；避免被動吸煙。-限 制限 制飲酒飲酒每天白酒每天白酒11兩、兩、葡萄酒葡萄酒2

9、2兩、兩、啤酒啤酒55兩兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。助藥物。2-4 mmHg2-4 mmHg第七頁，共五十頁。藥物治療應(yīng)合理藥物治療應(yīng)合理(hl)(hl)應(yīng)用，原則上應(yīng)該應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平降致病人耐受的最大水平, ,一般至少一般至少140/90mmhg140/90mmhg。藥物藥物(yow)治療治療第八頁，共五十頁?？垢哐獕核幬镏委熆垢哐獕核幬镏委?zhlio)(zhlio)

10、新觀念新觀念1.安全有效地降低血壓安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙有利于改善代謝障礙3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于適用于配合配合(pih)(pih)全身其它疾病的治療全身其它疾病的治療, ,減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng) 第九頁，共五十頁。神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)(shnjng)系統(tǒng)系統(tǒng)中樞中樞神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)末梢遞末梢遞質(zhì)釋放質(zhì)釋放突觸后突觸后膜受體膜受體血管平滑肌血管平滑肌體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)：腎素：腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球腎臟鄰球

11、腎素腎素 轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶 小動脈收縮小動脈收縮 旁旁器器 血管緊血管緊 血管緊血管緊 血管緊血管緊 張素原張素原 張素張素 張素張素 醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留可樂定可樂定 -甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛爾普萘洛爾 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉貝洛爾拉貝洛爾肼屈嗪肼屈嗪硝普鈉硝普鈉硝苯地平硝苯地平米諾地爾米諾地爾 -R-R阻斷藥阻斷藥ACEI (卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿藥利尿藥(噻嗪類噻嗪類)第十頁，共五十頁。降降低低外外周周阻阻力力抑制交感活性抑制交感活性抑制抑制RASRAS擴(kuò)血管擴(kuò)血管1)1)ACEI 卡托普利等卡托普利等2)AT

12、2)AT1 1阻斷藥阻斷藥氯沙坦、纈沙坦等氯沙坦、纈沙坦等1)1)直接舒張血管藥直接舒張血管藥硝普鈉等硝普鈉等2)2)鈣通道阻斷藥鈣通道阻斷藥硝苯地平等硝苯地平等3)3)鉀通道開放藥鉀通道開放藥米諾地爾等米諾地爾等抑制心臟射血抑制心臟射血(循環(huán)血量循環(huán)血量利尿藥利尿藥第十一頁，共五十頁。 第一節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類 （一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）（二）（二）交感神經(jīng)抑制交感神經(jīng)抑制(yzh)藥藥1. 1.中樞性抗高血壓藥：可樂定中樞性抗高血壓藥：可樂定，莫索尼定莫索尼定2. 2. 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等。神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等。3. 3

13、.抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥：胍乙啶，利血平胍乙啶，利血平4. 4.腎上腺素受體阻斷藥：腎上腺素受體阻斷藥： （1 1） 受體阻斷藥：受體阻斷藥：普萘洛爾，美托洛爾。普萘洛爾，美托洛爾。 （2 2） 1 1受體阻斷藥：受體阻斷藥：哌唑嗪等。哌唑嗪等。 （3 3） 和和 受體阻斷藥：受體阻斷藥：卡維地洛，拉貝洛爾?？ňS地洛，拉貝洛爾。第十二頁，共五十頁。（三）（三）腎素腎素-血管緊張血管緊張(jnzhng)素系統(tǒng)抑制藥素系統(tǒng)抑制藥(RAS抑制藥抑制藥) 1，ACEI：卡托普利、貝那普利：卡托普利、貝那普利 2，AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦（四）

14、鈣拮抗藥（四）鈣拮抗藥 ：硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平（ 五）五）擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普：肼屈嗪、硝普第十三頁，共五十頁。（六）新型（六）新型(xnxng)抗高血壓藥抗高血壓藥 鉀通道開放藥：鉀通道開放藥：米諾地爾米諾地爾 前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧沙克太寧(ti nn)腎素抑制藥：雷米克林腎素抑制藥：雷米克林5-HT受體阻斷藥：受體阻斷藥：酮色林酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦波生坦第十四頁，共五十頁。第十五頁，共五十頁。 利尿劑利尿劑 此類藥物在臨床的應(yīng)用已有此類藥物在臨床的應(yīng)用已有2020多年了，多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)

15、揮降壓作用，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝起糖、血脂、尿酸等代謝(dixi)(dixi)上的疾病，故臨上的疾病，故臨床推薦劑量床推薦劑量12.512.525mg/d25mg/d。 近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且僅為硝苯地平的千分之二，因

16、其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。 一、利尿劑一、利尿劑第十六頁，共五十頁。常用常用(chn yn)(chn yn)利尿劑利尿劑 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量常用劑量（mgmg）用法用法 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 6.25 25mg qd 吲噠帕胺吲噠帕胺 螺螺 內(nèi)內(nèi) 酯酯呋噻米呋噻米托拉噻米托拉噻米 鈉催離鈉催離/ /壽比山壽比山安體舒通安體舒通速尿速尿特蘇尼特蘇尼 1.25 2.5mg qd 20mg qd20mg po qd20mg iv qd-bid 第十七頁，共五十頁。 利尿藥治療開始時限

17、制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用, 否則即使合用其他降壓藥物, 血壓也不容易(rngy)下降滿意。 目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量, 多和其他降壓藥物合用。第十八頁，共五十頁。 一、利尿劑一、利尿劑降降壓機(jī)理壓機(jī)理：（1 1）早期：早期：排鈉利尿，使血容量減少排鈉利尿，使血容量減少, , 而降低血壓。而降低血壓。（2 2）后期：）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉- -鈣交換減鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：少，胞內(nèi)缺鈣： 血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張, ,血管擴(kuò)張。血管擴(kuò)張。 降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)(wzh)(wzh)的敏感性。的

18、敏感性。 誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PGPG等）等）氫氯噻嗪氫氯噻嗪第十九頁，共五十頁。氫氯噻嗪氫氯噻嗪臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 噻嗪類是中效能利尿劑，噻嗪類是中效能利尿劑，基礎(chǔ)降壓藥基礎(chǔ)降壓藥單獨使用治療輕度高血壓。單獨使用治療輕度高血壓。中、重度高血壓：合用其他降壓藥中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)療效，減增強(qiáng)療效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。少其它降壓藥引起的水鈉儲留。老年單純收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的者老年單純收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的者不良反應(yīng)不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加增加

19、(zngji)血尿酸及血漿腎素活性（注意補(bǔ)鉀）血尿酸及血漿腎素活性（注意補(bǔ)鉀）禁忌癥禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于：高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290 mol/L第二十頁，共五十頁。呋噻米呋噻米速尿速尿- -高效能利尿劑高效能利尿劑v 與噻嗪類利尿劑相比： 相對利尿量較多（ 8：3 ） 相對失鈉量較少（140：150） 相對失鉀量較少（ 10：25 ）v 半衰期1.5小時，作用持續(xù)時間4-6小時v 急性肺水腫的初始(ch sh)治療藥物，5-15min起效v 易引起嚴(yán)重電解質(zhì)代謝紊亂，僅用于高血壓危象的治療。第二十一頁，共五十頁。吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 inda

20、pamideindapamide1 1、特點、特點(tdin)(tdin)2 2、降壓、降壓(jin y)(jin y)可能可能機(jī)制機(jī)制v調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，鈣內(nèi)流，減輕左心室肥厚減輕左心室肥厚v刺激刺激(cj)(cj)前列腺素前列腺素PGEPGE2 2和前列腺素和前列腺素PGIPGI2 2的合成的合成v減低減低血管對兒茶酚胺的敏感性血管對兒茶酚胺的敏感性v降壓時對血容量、心率及心律影響小或無降壓時對血容量、心率及心律影響小或無v長期應(yīng)用很少影響腎小球濾過率或腎血流量，長期應(yīng)用很少影響腎小球濾過率或腎血流量，對腎對腎功能具有保護(hù)作用功能具有保護(hù)作用v對對糖、脂肪代謝

21、無不良影響，無尿酸糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸v降壓降壓溫和溫和，作用時間較，作用時間較長長，療效確切（，療效確切（2.5mg/次次/day）v引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量v利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng)利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng)v逆轉(zhuǎn)心室肥厚逆轉(zhuǎn)心室肥厚第二十二頁，共五十頁。 二、二、 受體受體阻滯劑阻滯劑作用機(jī)制作用機(jī)制n 抑制竇房結(jié)和房室結(jié)抑制竇房結(jié)和房室結(jié) 受體，減慢心率受體，減慢心率n 抑制心肌抑制心肌 受體，減弱心肌收縮力受體，減弱心肌收縮力n 抑制交感神經(jīng)節(jié)前抑制交感神經(jīng)節(jié)前 受體，減少去甲腎上腺素的受體，減少去甲腎上腺素的釋放釋

22、放n 阻斷腎小球旁細(xì)胞上的阻斷腎小球旁細(xì)胞上的 受體，抑制腎素分泌，受體，抑制腎素分泌，抑制抑制RASRAS系統(tǒng)對血壓的影響系統(tǒng)對血壓的影響n 中樞中樞(zhngsh)(zhngsh)降壓作用降壓作用 -減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓第二十三頁，共五十頁。 受體受體阻滯劑阻滯劑8適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，對適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，對心排出量高及腎素活性偏心排出量高及腎素活性偏高高的患者療效好。高血壓合并心絞痛、偏頭痛、焦慮癥及的患者療效好。高血壓合并心絞痛、偏頭痛、焦慮癥及心律失?；颊哌m用。心律失?；颊哌m用。- -普萘洛爾普萘洛爾8禁忌癥：禁忌癥：用藥前

23、心率低于用藥前心率低于5555次次/ /分、分、IIII度或度或IIII度以上房室傳導(dǎo)阻滯；度以上房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑；受體阻滯劑；心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)的血脂紊亂患者慎用。的血脂紊亂患者慎用。 心血管病最適應(yīng)心血管病最適應(yīng)(shyng)，五心一高要記，五心一高要記清清門脈高壓上消血，嗜鉻瘤與甲亢癥門脈高壓上消血，嗜鉻瘤與甲亢癥第二十四頁，共五十頁。 受體受體阻滯劑阻滯劑副作用副作用：8 消化道癥狀消化道癥狀8 心臟抑制心臟抑制8 誘發(fā)或加重支氣管哮喘誘發(fā)或加重支氣管哮喘(xi

24、ochun)(xiochun)8 外周血管收縮和痙攣外周血管收縮和痙攣8 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象第二十五頁，共五十頁。 常用藥物常用藥物(yow)(yow)有：普奈洛爾（心得安）、有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛?？ňS地洛。倍他樂克倍他樂克betaloc betaloc （美托洛爾（美托洛爾metoprolol)metoprolol)阿斯利康阿斯利康康康忻忻Concor Concor （比索（比索(b su)(b su)洛爾洛爾BisoprololBisop

25、rolol）德國默德國默克克 選擇性選擇性 1 1- -受體阻斷劑受體阻斷劑 第二十六頁，共五十頁。普萘洛爾普萘洛爾主要用于輕中度高血壓。主要用于輕中度高血壓。對心排出量高及腎素活性偏高的患者對心排出量高及腎素活性偏高的患者(hunzh)效好效好對高血壓合并心絞、心律失常者效尤對高血壓合并心絞、心律失常者效尤美托洛爾、阿替洛爾美托洛爾、阿替洛爾無內(nèi)在擬交感活性無內(nèi)在擬交感活性對伴有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者對伴有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者(hunzh)安全安全拉貝洛爾拉貝洛爾中重度高血壓及高血壓急癥中重度高血壓及高血壓急癥(jzhng)老年高血壓老年高血壓高血壓危象高血壓危象第二十七頁，共五十頁。三、

26、鈣通道阻滯劑三、鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度(nngd)下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。第二十八頁，共五十頁。鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑v 代表性的藥物(yow)分3大類：v 1、苯烷基胺類:維拉帕米維拉帕米 v 2、苯噻氮卓類:地爾硫卓地爾硫卓 v 3、二氫吡啶類: “地平”類第二十九頁，共五十頁。絡(luò)活喜絡(luò)活喜 Norvasc（氨氯地平（氨氯地平Amlodipine) )5 5mg* *7/7/盒盒 輝瑞制藥輝瑞制藥拜新同拜新同 Adalat（硝苯地平控釋片）（硝苯地平控釋片）3030mg* *7/7/盒盒 拜耳拜耳代表代表(dibio)藥物：

27、藥物：鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑施慧達(dá)施慧達(dá)（苯磺酸左旋（苯磺酸左旋(zu xun)(zu xun)氨氯地平氨氯地平) )2.52.5mg* *14/14/盒盒 吉林天風(fēng)吉林天風(fēng)蘭迪蘭迪（苯磺酸氨氯地平（苯磺酸氨氯地平) )5 5mg* *14/14/盒盒 揚(yáng)子江揚(yáng)子江常用二氫吡啶類鈣拮抗劑常用二氫吡啶類鈣拮抗劑第三十頁，共五十頁。常用常用(chn yn)二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑硝苯地平硝苯地平*降壓時會降壓時會(shhu)反射性加快心率，增高血漿腎素活性反射性加快心率，增高血漿腎素活性合用合用受受體阻斷藥體阻斷藥*用于輕中度高血壓用于輕中度高血壓*與利尿藥、與利尿藥、受體阻斷藥、受

28、體阻斷藥、ACEI合用效果好合用效果好氨氯地平氨氯地平*治療高血壓和心絞痛治療高血壓和心絞痛尼群地平尼群地平*適于各型高血壓適于各型高血壓*對缺血性心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用對缺血性心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用第三十一頁，共五十頁。鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑-適應(yīng)適應(yīng)(shyng)證證降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降收縮壓下降(xijing)較明顯較明顯。 幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。 無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病外周血

29、管疾病第三十二頁，共五十頁。鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑-副作用副作用增加增加(zngji)(zngji)心率，面部潮紅心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌CaCa+轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫脛前或踝部水腫皮疹，牙齦腫脹皮疹，牙齦腫脹第三十三頁，共五十頁。四、血管緊張四、血管緊張(jnzhng)素轉(zhuǎn)換酶抑制素轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑n 作用作用(

30、zuyng)機(jī)制機(jī)制n ACEI主要的藥理作用是抑制主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血活性，減少血管緊張素管緊張素的生成，減少緩激肽的水解，使血管的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。舒張、血容量減少血壓下降。n “普利普利”類類第三十四頁，共五十頁。ACEI作用(zuyng)示意圖第三十五頁，共五十頁。常用常用(chn yn)ACEI 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名 常用劑量（常用劑量（mgmg）, ,用法用法 卡托普利卡托普利 開博通開博通12.550 q12h, q8h 依那普利依那普利 依蘇依蘇 5 10 q12h 西拉普利西拉普利 一平蘇一平蘇 2.5

31、5 qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新 5 10 qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 諾諾 10 20 qd 培哚普利培哚普利 賴諾普利賴諾普利 雅施達(dá)雅施達(dá) 捷賜瑞捷賜瑞 48 qd 10 qd第三十六頁，共五十頁。 ACE-I 適應(yīng)適應(yīng)(shyng)證證u 各型高血壓：單用治療輕中度及腎性高血壓，各型高血壓：單用治療輕中度及腎性高血壓，與與受體阻斷藥、利尿劑合用治療中重度高血受體阻斷藥、利尿劑合用治療中重度高血壓。高血壓合并壓。高血壓合并(hbng)糖尿病、胰島素抵抗、左糖尿病、胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心?；颊呤曳屎?、心衰、急性心?；颊遳 充血性心衰充血性心衰第三十七頁，共五十頁。 A

32、CE-I 禁忌癥禁忌癥u妊娠高血壓u重度血容量減少u重度主動脈或二尖瓣狹窄u限制性心包炎u(yù)腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管(xugun)病變或孤立腎伴腎動脈狹窄u腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐增加超過50%或高于265umol/L第三十八頁，共五十頁。 ACE-I 副作用副作用u干咳： 緩激肽聚集而作用(zuyng)于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。u血管神經(jīng)性水腫： 常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時內(nèi)，故認(rèn)為與緩激肽聚集有關(guān)。u首劑低血壓：u腎功能損害：擴(kuò)張出球小動脈作用較強(qiáng)，使得腎小球濾過率減低。腎小球濾過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對于CKD患者，破壞了代償機(jī)制）u高血鉀癥：

33、 抑制醛固酮釋放所致u其他：味覺障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少 第三十九頁，共五十頁。五、血管五、血管(xugun)(xugun)緊張素緊張素IIII受體阻斷受體阻斷劑劑n 最新一類的降壓藥物最新一類的降壓藥物n 阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，改善心功能阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，改善心功能n 增加腎血容量，具有腎保護(hù)作用增加腎血容量，具有腎保護(hù)作用n 適應(yīng)證和禁忌癥同適應(yīng)證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用類藥物。特別適用(shyng)于糖尿病患者、腎損害患者于糖尿病患者、腎損害患者n 干咳副作用干咳副作用發(fā)生率低，適用于對發(fā)生率低，適用于對ACEIACEI不能耐受的不能耐受的患者患者第四十頁，共五十頁。常用常用

34、(chn yn)(chn yn)ARBARB 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量（常用劑量（mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亞科素亞 50100 qd 纈纈 沙沙 坦坦 代代 文文 80160 qd 厄貝厄貝沙坦沙坦 安博維安博維 150-300 qd第四十一頁，共五十頁。 第三節(jié)第三節(jié) 其他其他(qt)抗高血壓藥抗高血壓藥一、中樞性降壓藥一、中樞性降壓藥可樂定可樂定*適用于伴有潰瘍病的高血壓適用于伴有潰瘍病的高血壓*與利尿劑合用治療與利尿劑合用治療(zhlio)重度高血壓重度高血壓*阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮者的脫癮療法阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮者的脫癮療法甲基多巴甲基多巴*伴有腎功

35、能不全的重度高血壓伴有腎功能不全的重度高血壓第四十二頁，共五十頁。二、血管二、血管(xugun)擴(kuò)張藥擴(kuò)張藥1、血管平滑肌松弛藥、血管平滑肌松弛藥 硝普鈉硝普鈉v遇光易破壞，遇光易破壞，ivgtt時應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用時應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用v高血壓危象首選高血壓危象首選(shu xun)v難治性充血性心衰難治性充血性心衰v外科手術(shù)的控制性降壓外科手術(shù)的控制性降壓v偶見硫氰化物蓄積中毒致甲減，用硫代硫酸鈉防治偶見硫氰化物蓄積中毒致甲減，用硫代硫酸鈉防治2 2、鉀通道開放藥、鉀通道開放藥吡那地爾吡那地爾第四十三頁，共五十頁。三三-受體阻滯劑受體阻滯劑1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉受體阻滯

36、劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉(wl)地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。有立位低血壓地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。有立位低血壓（首劑反應(yīng)）。（首劑反應(yīng)）。哌唑嗪哌唑嗪*適用于輕中度特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大適用于輕中度特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大*充血性心衰充血性心衰首劑反應(yīng)首劑反應(yīng)減減0.5mg，于睡前服用，于睡前服用四、四、NE神經(jīng)末梢阻滯藥神經(jīng)末梢阻滯藥利血平利血平&胍乙啶胍乙啶第四十四頁，共五十頁。降壓藥物降壓藥物(yow)治療原則治療原則8 藥物治療與非藥物治療相結(jié)合藥物治療與非藥物治療相結(jié)合8根據(jù)病情輕重及合并癥選用藥物根據(jù)病情輕重及合并癥選用藥物8 保護(hù)靶器官保護(hù)靶器官8藥物和劑量個體化藥物和劑量個體化8長期長期(chngq)(chngq)用藥、平穩(wěn)降壓